岳治琴，劉曉瑩

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心400036）

超聲診斷脈絡(luò)膜結(jié)核瘤1例

岳治琴，劉曉瑩

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心400036）

超聲檢查，多普勒，彩色； 結(jié)核，眼； 脈絡(luò)膜疾病

脈絡(luò)膜結(jié)核瘤常發(fā)生在成年人，多伴有肺結(jié)核等其他部位的結(jié)核。一般為單側(cè)，多發(fā)生在眼后極部。超聲表現(xiàn)為病灶多位于視神經(jīng)軸處，呈橢圓形，內(nèi)部回聲多呈實性稍強回聲。當(dāng)有急性出血時，病灶表面及局部可呈低回聲，隨著時間的推移，出血處也可呈強回聲。因脈絡(luò)膜血供豐富，脈絡(luò)膜結(jié)核瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為血供呈較豐富型。數(shù)月后，結(jié)核瘤病灶處結(jié)締組織包裹形成黃白色瘢痕，可有鈣化，表面平滑，周圍有少量色素沉著，偶有向眼外穿破者。該病不易取組織活檢，眼外病灶的存在有助于診斷。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤最終能否治愈，需要長期隨訪及手術(shù)治療。該病例無需病理診斷，但臨床表現(xiàn)為雙肺粟粒性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎支持該病診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，46歲，2016年6月5日因喘累、咳嗽10余天，自覺左眼視物不清，雙下肢凹陷性水腫2 d，由家屬送至本院住院。一般查體提示，患者胸廓對稱，語顫左側(cè)減弱，無胸膜摩擦音，皮下捻發(fā)感；左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音低，余呼吸音粗。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下指凹性水腫。

1.2 眼球壁的超聲解剖及超聲檢查法

1.2.1 眼球壁超聲解剖 眼球壁由3層構(gòu)成，由外向內(nèi)包括纖維膜（角膜、鞏膜）、葡萄膜（虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜）、視網(wǎng)膜。角膜位于眼球壁外層的前部，鞏膜位于眼球外壁后部的5/6處，超聲很難顯示。虹膜位于眼球前部，脈絡(luò)膜在眼球后部，厚0.1～0.25 mm。由大小不等的血管和血色素細胞構(gòu)成，是眼內(nèi)病的好發(fā)部位。眼球的最內(nèi)層為視網(wǎng)膜[1]。

1.2.2 超聲檢查法 行超聲檢查時，探頭頻率為7.5～13 MHz。囑患者輕閉眼瞼，涂抹適量耦合劑，將探頭輕輕地置于眼瞼上，作橫切、縱切、斜切掃查。并囑其轉(zhuǎn)動眼球，全面觀察眼睛。

1.3 相關(guān)影像學(xué)檢查

1.3.1 CT檢查 胸部CT提示，雙肺支氣管血管束增粗，雙肺彌漫性粟粒狀密度增高影，間雜散在少量條索狀斑片影，縱隔內(nèi)可見輕度增大淋巴結(jié)。心包增厚，其內(nèi)可見積液。雙側(cè)胸腔、斜裂積液，雙側(cè)胸膜稍增厚，肝周液性密度影。診斷：雙肺粟粒狀病變，雙肺結(jié)核可能性大。

1.3.2 磁共振成像（MRI）檢查 眼睛MRI檢查提示左側(cè)眼球后極帶狀異常信號，T1高信號，T2低信號，增強后明顯均勻強化；右側(cè)眼睛未見異常信號灶。掃描層面：腦膜、腦實質(zhì)多發(fā)片狀、結(jié)節(jié)狀強化、邊緣強化為主。診斷：左側(cè)眼球后極異常信號，考慮為結(jié)核病變，顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮為顱內(nèi)結(jié)核。

1.3.3 超聲檢查 （1）腹部超聲檢查提示，雙側(cè)胸膜腔有積液，以左側(cè)為多，最大間距約7.5 cm；心包腔及腹腔積液。肝、膽、胰、脾、腎正常。（2）眼睛超聲檢查提示，左眼眼球后壁靠近視神經(jīng)軸處可見4.8 cm×2.7 cm的橢圓形實性稍強回聲包塊，邊界欠清，彩色多普勒血流成像提示：包塊內(nèi)可見較豐血流信號。該包塊周邊可見條帶狀增強回聲與眼球壁分離。診斷考慮：左眼脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。見圖1、2。

圖1 該例患者的二維超聲表現(xiàn)

圖2 該例患者的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

1.4 臨床診斷及治療 臨床診斷：考慮粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。患者住院期間數(shù)次抽取胸腔積液送病理檢查，可見中量淋巴細胞、少量中性粒細胞為主的炎癥細胞。

經(jīng)臨床多次會診及討論，考慮該患者為全身多處結(jié)核，遂加用結(jié)核藥治療。方案為：異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、左氧氟沙星、雙環(huán)醇聯(lián)合治療[2]。經(jīng)過1個月的治療后，患者咳嗽、喘累，左側(cè)胸痛及雙下肢指凹性水腫明顯減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查超聲提示，左側(cè)胸腔積液明顯減少，由7.5 cm減少至1.0 cm。說明患者用結(jié)核藥治療是有效的，也間接說明患者為全身多發(fā)的結(jié)核。但眼睛視物無明顯好轉(zhuǎn)，依然視物不清，還有待進一步觀察及隨訪，以確定是否手術(shù)。因該例患者有乙型肝炎病史，在抗結(jié)核的過程中，尤其注意結(jié)核藥的肝功能損害。定期復(fù)查肝功能。

2 討 論

2.1 脈絡(luò)膜結(jié)核瘤 眼部結(jié)核多發(fā)生在有活動性結(jié)核的中青年人群，本例患者為中年人。眼部組織除晶狀體以外，均可被結(jié)核分枝桿菌感染[3]。由全身或局部病灶的內(nèi)源性播散引起，結(jié)核分枝桿菌可通過眼部臨近器官或血行播散到眼眶。脈絡(luò)膜血管豐富，血流緩慢，結(jié)核分枝桿菌易滯留在此而發(fā)生感染[4]。本例患者有全身多處結(jié)核，考慮其余部位的分枝桿菌通過血流到達眼部引起了感染。

脈絡(luò)膜結(jié)核瘤有不同的名稱，如脈絡(luò)膜結(jié)核肉芽腫、脈絡(luò)膜孤立結(jié)核、脈絡(luò)膜團球狀結(jié)核[5]。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤并不多見，一旦與眼內(nèi)腫瘤混淆，眼球有被摘除的危險，不容忽視。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤始于脈絡(luò)膜，可以孤立存在，也可由一個大結(jié)節(jié)和數(shù)個小結(jié)節(jié)集合而成；大小不等，伴有干酪樣壞死，一般2～7 mm，形如蘑菇或半球狀；無包膜，灰黃色，質(zhì)軟，常伴出血。顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，典型的病理改變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)，亦稱結(jié)核肉芽腫，其構(gòu)成是中央為干酪樣壞死，周邊為內(nèi)上皮細胞為主要成分構(gòu)成的細胞團。其中可見較大的多核巨細胞、淋巴細胞等炎癥細胞。外繞淋巴細胞及纖維細胞。附近鞏膜多有肥厚、水腫和炎癥細胞浸潤。在脫離的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜之間有時可以見到條索狀粘連。

2.2 脈絡(luò)膜其他主要病變的鑒別 脈絡(luò)膜黑色素瘤是成年人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，居眼內(nèi)惡性腫瘤第2位。超聲檢查顯示，半圓性或蘑菇形實性腫物，突入玻璃體腔，前半部光點密集明亮，向后減弱，呈挖空現(xiàn)象。脈絡(luò)膜血管瘤：呈扁平狀隆起，回聲光點多而明亮。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌：實性寬基底，表面可呈弧形及波浪狀，內(nèi)部回聲強弱不等。脈絡(luò)膜骨瘤：低隆起，帶狀、棒狀強回聲，后伴聲影。

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1989：300-301.

[2]馬可，唐健，黃永志，等.雙眼脈絡(luò)膜結(jié)核瘤一例[J].中華眼底病雜志，2011，27（3）：291-292.

[3]王靜波，張橋，趙娜，等.脈絡(luò)膜結(jié)核瘤1例[J].臨床眼科雜志，2012，20（4）：377-378.

[4]伍敬庭，張青.眼結(jié)核一例[J].中國防癆雜志，2015，37（4）：415-416.

[5]徐錦瑩，吳靜.脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷與鑒別診斷[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（2）：69-71.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.073

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2016-11-17）