王 超，經(jīng)雨晴，林新麗，陳 樹，左婷婷，邰怡悅

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2.徐州醫(yī)科大學藥學院，江蘇徐州221004）

靜脈用藥調(diào)配中心各工作環(huán)節(jié)差錯分析及防范措施*

王 超1，經(jīng)雨晴2，林新麗2，陳 樹1，左婷婷1，邰怡悅1

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2.徐州醫(yī)科大學藥學院，江蘇徐州221004）

目的分析南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）工作中產(chǎn)生差錯的原因，減少靜脈藥物調(diào)配的錯誤，提高藥師隊伍的自身素質(zhì)，保證靜脈滴注安全。方法收集南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院PIVAS 2013年8～12月記錄的各類差錯并進行分析；自2013年12月至2014年5月制訂并實施防范措施后，再收集2014年5～9月的各類差錯，對比防范措施實施前后各環(huán)節(jié)的差錯率，總結經(jīng)驗，不斷提高和改善工作質(zhì)量，實現(xiàn)用藥的安全性。結果方法措施實施后，各差錯發(fā)生頻率均較改進前有不同程度的下降，尤其是配置差錯和復核差錯，差錯下降率分別高達85.71%和83.33%，且大大降低了內(nèi)差，基本排除了外差。結論PIVAS對于差錯發(fā)生后的分析以及對于相同或類似差錯的進一步防范，顯得尤為重要，需要常抓不懈，持續(xù)改進工作中的不足。

醫(yī)院管理； 藥用制劑； 注射，靜脈內(nèi)； 質(zhì)量控制

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）屬于藥學部門，該部門職責為藥師對用藥醫(yī)囑進行適宜性審核，再由藥學人員在潔凈環(huán)境下對藥物進行調(diào)配，使其成為可供臨床直接使用的成品靜脈滴注。靜脈藥物在PIVAS進行集中調(diào)配有利于藥物使用全程的質(zhì)量控制，減少靜脈滴注被微生物污染，減少輸液反應，提高靜脈滴注成品質(zhì)量。《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定（2011）》再次明確規(guī)定強制“腸外營養(yǎng)液”、“危害藥品”進行集中調(diào)配與供應。腸外營養(yǎng)液由于靜脈滴注量大，一袋內(nèi)藥品品種多，藥液相溶復雜，調(diào)配操作難度大，用藥者多為危重患者，容易發(fā)生感染。而危害藥品由于毒性大、不良反應嚴重，患者用藥量根據(jù)其體表面積計算多為非整支，故調(diào)配時更需準確掌握用量。PIVAS工作將“安全”放在首要位置，雖然PIVAS有嚴格的管理制度、完整的標準操作規(guī)程及多個環(huán)節(jié)的核對，但由于工作流程中的一些漏洞、軟件的不完善及個別工作人員的疏忽，差錯不可避免。因此，PIVAS對于差錯發(fā)生后的分析及對于相同或類似差錯的進一步防范，顯得尤為重要，需要常抓不懈，持續(xù)改進工作中的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PIVAS于2012年8月正式運行，位于南院住院大樓一樓西側，面積約為193 m2，現(xiàn)有生物安全柜2臺，水平層流臺2臺，為南院35個病區(qū)、北院消化內(nèi)鏡的腸外和細胞毒類化療藥醫(yī)囑（長期及臨時）配置任務。回顧性分析南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院PIVAS 2013年8～12月與2014年5～9月記錄的各種差錯，這些差錯均是由特定人員負責記錄的。

1.2 方法 首先對2013年8～12月出現(xiàn)的差錯數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計算出各類差錯的構成比，以圖表的形式直觀表現(xiàn)，分析各差錯出現(xiàn)的頻率和原因，針對其提出改善的方法；自2013年12月至2014年5月制訂并實施防范措施后，再對2014年5～9月出現(xiàn)的差錯率進行統(tǒng)計分析，對比改進前后差錯率，討論改進措施的可適用性和對差錯的糾正是否有積極作用。

2 結 果

2.1 2013年8～12月防范措施實施前出現(xiàn)差錯情況本院PIVAS 2013年8～12月總共發(fā)生差錯數(shù)為145件，各類差錯中，排藥差錯所占比例最大，為35.17%，其他差錯分別為醫(yī)囑不合理、停醫(yī)囑退藥差錯、成品審核及發(fā)放差錯、復核差錯、配置差錯及電腦系統(tǒng)不完善，分別占24.14%、14.48%、11.03%、8.28%、4.83%、2.07%，見表1。145件差錯中內(nèi)差133件，占91.72%；外差12件，占8.28%。

表1 2013年8～12月防范措施實施前出現(xiàn)差錯情況

2.2 防范措施實施前后差錯發(fā)生情況 2014年5～9月防范措施實施后，共發(fā)生差錯81項，并且各項差錯情況發(fā)生率均較實施前大幅度減小，見表2。其中，配置差錯下降率最高，為85.71%，其次為復核差錯（83.33%）、電腦系統(tǒng)不完善（66.67%），見表3。發(fā)生的81項差錯中內(nèi)差80件，占98.77%；外差1件，占1.23%。

表2 2014年5～9月防范措施實施后出現(xiàn)差錯情況

表3 防范措施實施前后差錯類型發(fā)生情況

3 討 論

3.1 差錯分析 PIVAS工作流程多，各環(huán)節(jié)都均有出現(xiàn)差錯的風險[1]。根據(jù)本院2013年8～12月的差錯數(shù)據(jù)統(tǒng)計，出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)大致分為醫(yī)囑不合理、排藥差錯、復核差錯、配置錯誤、成品審核差錯、護士差錯、電腦系統(tǒng)不完善這幾個方面。總的來說，出現(xiàn)的差錯可以分為外差和內(nèi)差2種。內(nèi)差為在靜脈用藥集中調(diào)配工作過程中及時核對、發(fā)現(xiàn)、糾正并未產(chǎn)生后果或造成浪費的差錯。外差為差錯發(fā)生后，PIVAS未及時發(fā)現(xiàn)，送至病房后由病區(qū)護士核對后發(fā)現(xiàn)的差錯[2]。本研究結果顯示，防范措施實施前后，內(nèi)差發(fā)生率均高于外差。

3.2 差錯原因分析

3.2.1 排藥差錯 由于藥師每天排藥的份數(shù)較多，工作量較大，容易引起視覺疲勞，且本院PIVAS無論是腸外營養(yǎng)液還是化療藥物，都有外形（如脂溶性維生素知維保和12種復合維生素）或藥品名稱相似的藥物（如伊立替康有艾力、億邁林、開普拓，吉西他濱有鍵擇、擇菲，又分大小規(guī)格），容易發(fā)生數(shù)量上排藥差錯[3]，如多排漏排，或標簽的貼錯，抑或是劑型的錯誤等，因此藥師排藥差錯也是PIVAS中最常見的差錯。

3.2.2 醫(yī)囑不合理 現(xiàn)在藥物品種比較多，新藥品種也越來越多，PIVAS藥物也在不斷地更替。有的臨床醫(yī)生藥理知識相對欠缺，使醫(yī)囑存在溶劑選擇錯誤（如力樸素只能用5%的葡萄糖溶液溶解，醫(yī)囑卻用了其他濃度的葡萄糖溶液），藥物配伍不合理，還存在給藥劑量過大或過小的錯誤，給藥劑量過大可能會導致藥品不良反應增多，過小則可能臨床療效不明顯[4]。

3.2.3 停醫(yī)囑退藥差錯 由于一些醫(yī)囑的用藥頻次不同于常規(guī)用法使護士漏提交醫(yī)囑退藥信息，并且護士和藥師涉及醫(yī)院工作的不同領域，病區(qū)護士每天的工作量也比較大，因此存在臨時醫(yī)囑提交晚，使PIVAS未及時配置，導致給藥時間遲；漏提交新的醫(yī)囑信息，退掉的處方未及時向PIVAS反映，或出現(xiàn)漏退或多退的情況；病區(qū)護士與PIVAS溝通少，未能及時交流送藥的情況等。

3.2.4 成品審核及發(fā)放差錯 藥師在審核成品時由于疏忽未發(fā)現(xiàn)成品靜脈滴注泄露問題，對微粒、變色、溶媒量不足等異常情況未及時檢出[5]；裝入時未細心核對，導致成品數(shù)量與電腦上系統(tǒng)的數(shù)量不符；本院PIVAS負責北院和南院2個病區(qū)的靜脈藥物給藥調(diào)配，病區(qū)多，工作量大，事務繁忙，存在輸液袋送錯病區(qū)的差錯，如將D8的輸液錯誤送至X8。

3.2.5 復核差錯 PIVAS的工作不容許出現(xiàn)差錯，因此需經(jīng)過各環(huán)節(jié)多次復核才能將差錯降到最小。復核包括排藥區(qū)的復核和配置區(qū)的復核，而工作人員由于對每天重復性的工作產(chǎn)生依賴感，認為上一環(huán)節(jié)人員肯定核對好了，應該不會出錯，導致審核時把關不嚴[6]。并且PIVAS每天的工作量比較大，藥師每天要不斷地復核大量藥品，容易產(chǎn)生視覺疲勞導致未能復核出有差錯的藥品。

3.2.6 配置差錯 腸外營養(yǎng)液由于靜脈滴注量大，一袋內(nèi)藥品品種多，藥液相溶復雜，調(diào)配操作難度大，用藥者多為危重患者，容易發(fā)生感染。而危害藥品由于毒性大、不良反應嚴重，患者用藥量根據(jù)其體表面積計算多為非整支，故調(diào)配時容易出現(xiàn)劑量的錯誤。另外，由于工作人員的疏忽，配置時可能會出現(xiàn)藥品錯加漏加，標簽貼錯，或輸液袋未密封好，導致漏液等問題[7]。調(diào)配時還會出現(xiàn)調(diào)配不同品種的藥物未換注射器等差錯。

3.2.7 電腦系統(tǒng)不完善 本院PIVAS目前使用的是PIVAS MATE軟件，該軟件未能及時升級完善，維護不到位，存在很多不足之處，系統(tǒng)反應比較慢，經(jīng)常不能及時出標簽，并且本院正處于新系統(tǒng)試用時期，在這個系統(tǒng)交接的特殊時期容易出現(xiàn)錯誤。

3.3 制定改進措施并實施

3.3.1 加強藥品管理 （1）儲藥區(qū)的藥品應按PIVAS規(guī)定位置分類存放，管理人員要定期檢查藥品的質(zhì)量、有效期。嚴格按照先進先出，近期先出的原則管理藥品。（2）審方和成品核對人員每天檢查貴重藥品，須賬賬相符、賬物相符率達100.00%，出現(xiàn)誤差應該及時查找原因并解決問題。（3）常溫藥與冷藏藥要區(qū)別開來，分類保存。（4）建立藥品破損登記本，審方人負責每天破損登記，登記時需要注明日期、藥名、數(shù)量、當事人、破損原因等，方便以后的盤點工作。盤點不得出現(xiàn)遺漏和重盤，盤點與實際庫存數(shù)要相符。

3.3.2 完善擺藥貼簽核對工作制度 （1）藥師在擺藥、貼簽、核對時應遵循“四查十對”，逐一核對處方的合理性，如果發(fā)現(xiàn)處方錯誤、配伍禁忌、不合理用藥等差錯應立即與審核藥師聯(lián)系，及時改正準確無誤后方可繼續(xù)擺藥、貼簽、核對。（2）對高危藥品和某些特殊用量的藥品，應將藥品調(diào)配用量計算方法和實際用量以較為醒目的方式注明于標簽。（3）擺藥核對人員應一個病區(qū)一個筐地擺藥，以防擺藥錯誤。（4）不同批次的藥品應嚴格用不同顏色的筐分類放置，以防藥品配置時間錯誤。

3.3.3 規(guī)范靜脈用藥調(diào)配工作 （1）調(diào)配人員在進入調(diào)配區(qū)時應嚴格執(zhí)行無菌操作程序和有關規(guī)章制度，進入潔凈調(diào)配區(qū)域要按規(guī)定洗手，穿戴隔離衣帽、口罩[8]。（2）調(diào)配加藥時應注意藥品的理化性狀變化，有出現(xiàn)懸浮顆粒、顏色不符或配伍禁忌等情況時及時向組長報告。（3）嚴格執(zhí)行配制的標準操作規(guī)程，杜絕交叉調(diào)配。（4）建立差錯事故登記制度，發(fā)生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。（6）遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。在操作過程中嚴禁隨意離開，確保調(diào)配質(zhì)量。

3.3.4 完善成品靜脈滴注審核發(fā)放制度 （1）成品靜脈滴注核對人員應認真核對靜脈滴注標簽的正確性，仔細檢查標簽的每項內(nèi)容，包括病區(qū)、用藥時間、藥物名稱、規(guī)格、劑量、溶媒種類、體積，如發(fā)現(xiàn)標簽有錯誤應立即向調(diào)配人員和藥師溝通，糾正并確認無誤后方可包裝、發(fā)送。（2）核對時要特別注意檢查成品靜脈滴注有無理化性狀變化，輸液袋有無破損滲漏，有無不溶顆粒等現(xiàn)象。（3）核對成品靜脈滴注數(shù)量時，先數(shù)好每個病區(qū)的成品靜脈滴注數(shù)量并在記錄本上分病區(qū)記錄好，再將其與PIVAS MATE上的計數(shù)核對，核對無誤后再按要求填寫到成品靜脈滴注交接登記冊上，交由藥師審核數(shù)量無誤方可裝車、發(fā)送。（4）送藥到病區(qū)時，要仔細與病區(qū)護士交接登記冊，核對成品靜脈滴注及不需要調(diào)配的靜脈滴注數(shù)目及合計數(shù)目。病區(qū)護士審核后，應在交接登記表上簽名。

3.3.5 加強硬件和軟件的更新、維護工作 （1）監(jiān)督PIVAS凈化系統(tǒng)運行情況，定期修理和清潔。（2）定期檢查潔凈區(qū)設備工作狀態(tài)，每天檢查潔凈區(qū)溫度、濕度是否達標，每月定期檢測潔凈區(qū)空氣菌落數(shù)。（3）加強與本院信息科的溝通交流，定期聯(lián)系軟件公司的工程師對PIVAS軟件系統(tǒng)定時維護升級，不斷完善軟件的功能，增加需要的系統(tǒng)支持功能，排除故障，以逐步完善系統(tǒng)[9]。

3.3.6 完善人員培訓和考核管理制度 （1）新成員在上崗前要根據(jù)技術職務和工作崗位進行專業(yè)技術、崗位操作、衛(wèi)生知識的學習、培訓和考核，經(jīng)過培訓并通過考核合格后，方可上崗。（2）PIVAS要經(jīng)常組織會議，提高職業(yè)素質(zhì)，溝通工作情況，不斷改善工作中的不足。（3）醫(yī)院多組織專題學術會，增加工作人員的學習機會，不斷提高工作人員的業(yè)務水平。（4）藥師應加強業(yè)務學習，豐富自身專業(yè)知識，多查閱臨床資料，翻閱藥品說明書，熟悉掌握藥品的適應證、用法用量、溶劑選擇、配伍禁忌等信息，有利于更好地完成工作。

3.3.7 強化醫(yī)師、藥師和護士三者之間的協(xié)調(diào)關系（1）不斷分析總結工作中的問題并針對不同的方面不同對象將之解決，制定嚴格的配置規(guī)范等防范措施，減少差錯的發(fā)生。（2）加強與醫(yī)師和護士的溝通，藥品的更替，記賬數(shù)量與實際數(shù)量的偏差要及時向醫(yī)師反應，醫(yī)囑存在配伍禁忌也要第一時間向醫(yī)師說明情況及時地更改醫(yī)囑。（3）與護士協(xié)商好提交醫(yī)囑的時間，避免出現(xiàn)處方提交晚導致藥物不能及時送至病區(qū)的情況，退藥要與病區(qū)護士溝通好，防止發(fā)生多退漏退。（4）配送藥物到病區(qū)時要與病區(qū)護士相互配合，核對好藥品的數(shù)量與品種，確認時要仔細核對并簽收，以免發(fā)生送錯病區(qū)的情況。

本院通過對各工作環(huán)節(jié)差錯的統(tǒng)計，不斷完善了PIVAS的工作制度，使各出錯環(huán)節(jié)改進后的差錯數(shù)較改進前的差錯數(shù)都在不同程度上有所下降，尤其是配置差錯和復核差錯，差錯下降率分別高達85.71%和83.33%。同時大大降低了內(nèi)差，基本排除了外差。這說明為了提高成品靜脈滴注的配置質(zhì)量，保證臨床用藥的安全性，本院PIVAS不斷完善工作制度，提高醫(yī)護人員的素質(zhì)是非常有必要的。因此了解本院PIVAS有哪些環(huán)節(jié)會存在差錯，分析差錯出現(xiàn)的原因，據(jù)此擬定更加完善的防范措施以減少工作中的差錯，一方面保證PIVAS的工作安全進行，并為臨床提供安全的靜脈滴注，另一方面也能夠提高藥師隊伍的自身素質(zhì)，使其規(guī)范操作，發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，將差錯率降低至極限，提高工作人員處理突發(fā)情況的應變能力，使PIVAS的健康可持續(xù)發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.060

：C

：1009-5519（2016）24-3886-03

2016-09-08）

江蘇省藥學會-百特生物藥學基金科研項目（201544）。