陳光海，李 洋

（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

納米碳在直腸癌規(guī)范化治療中的應(yīng)用價(jià)值

陳光海，李 洋△

（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

目的探討納米碳混懸注射液在直腸癌外科規(guī)范化診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年3月至2016年4月在重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者88例作為研究對(duì)象，將其分為觀察組（38例）和對(duì)照組（50例）。觀察組使用納米碳混懸注射液注射在腫瘤周圍腸管的漿膜下層，對(duì)照組使用生理鹽水注射在腫瘤周圍腸管的漿膜下層。觀察兩組患者淋巴檢出數(shù)目與12枚與以上淋巴檢出率（有效率）。結(jié)果觀察組患者的淋巴檢出數(shù)目[（11.92±5.25）個(gè)]多于對(duì)照組[（7.42±3.47）個(gè)]，且淋巴結(jié)檢出率[52.6%（20/38）]高于對(duì)照組[8.0%（4/50）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論正確使用納米碳注射液能夠提高術(shù)中檢出淋巴數(shù)量及淋巴檢出率，為更準(zhǔn)確地分期提供臨床依據(jù)。

直腸腫瘤； 淋巴； 炭，同位素標(biāo)記

結(jié)直腸惡性腫瘤是人類高發(fā)的疾病，是惡性腫瘤致死的常見病因，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。雖然很多患者采用了標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治術(shù)，但術(shù)后的高復(fù)發(fā)率仍然令醫(yī)生及患者頭痛不已。直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)大多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)[2]，也有少部分患者在術(shù)后5年以后才復(fù)發(fā)[3-4]?；颊叩牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況是TNM分期的重要依據(jù)，也是選擇給單個(gè)患者指定治療計(jì)劃的前提，更是判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后的砝碼[5]。如何顯示腫瘤周圍的淋巴回流規(guī)律、提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)量、減少術(shù)中淋巴殘留成了外科手術(shù)中的一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)。為了了解淋巴回流，近年來納米炭作示蹤劑廣泛在手術(shù)中使用，淋巴示蹤劑在胃惡性腫瘤的使用日漸成熟[6]，但直腸癌的研究及報(bào)道目前尚少，本文對(duì)納米碳作為淋巴示蹤劑在直腸癌淋巴示蹤中的意義進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年4月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的直腸癌患者88例作為研究對(duì)象，其中男61例，女27例；年齡32～84歲；術(shù)前均無重要器官功能損害及麻醉禁忌證，所有患者均術(shù)前在腸鏡下直視腫瘤并由病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，均在術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括（肝、肺、骨、腹膜等）；Dixon術(shù)57例，Mils術(shù)30例，Hartamnn術(shù)1例。隨機(jī)將其分為觀察組（38例）和對(duì)照組（50例）。觀察組中男 30例，女8例；年齡 32～82歲，平均（59.02± 10.53）歲。對(duì)照組中男31例，女19例；年齡44～84歲，平均（60.06±8.91）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均取得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 使用納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：Z140307），術(shù)前在直腸鏡直視下將規(guī)格為1 mL∶50 mg的納米炭混懸注射液用皮試針在腫瘤周緣分4～6點(diǎn)漿膜下注射。然后開始手術(shù)，在腹腔鏡下完成手術(shù)，使用直腸癌根治術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈并做淋巴結(jié)清掃；術(shù)后觀察切除標(biāo)本并配合病理科醫(yī)生檢出淋巴結(jié)，沿黑染淋巴結(jié)帶在肉眼觀察結(jié)合觸摸檢出淋巴結(jié)。

1.2.2 對(duì)照組 使用生理鹽水，其余步驟同觀察組。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)每例患者的淋巴檢出數(shù)目及每組淋巴檢出在12粒及以上的患者數(shù)。淋巴檢出數(shù)大于或等于12為有效[7]，否則為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者有效率比較 觀察組患者有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.38，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者淋巴檢出數(shù)目比較 觀察組患者的平均淋巴檢出數(shù)為（11.92±5.25）個(gè)，對(duì)照組為（7.42±3.47）個(gè)，兩組淋巴檢出數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.85，P＜0.05）。

3 討 論

淋巴轉(zhuǎn)移在直腸惡性腫瘤中是常見的轉(zhuǎn)移途徑之一，但有部分患者在術(shù)前存在淋巴轉(zhuǎn)移。直腸癌根治手術(shù)是直腸癌獲得長(zhǎng)期緩解的根本方式，特別是對(duì)直腸周圍的各種解剖的深入熟悉，近年來，逐漸開展全直腸系膜切除、側(cè)方淋巴清掃、保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)等極大地改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量。直腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨、腹膜等）和直腸癌局部復(fù)發(fā)仍然是影響患者長(zhǎng)期生存的主要原因。所有在提升腫瘤根治效果的同時(shí)減少術(shù)中不必要的損傷就成為了手術(shù)的要點(diǎn)。如何最大限度地實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治并最低程度地影響患者的生理功能，特別是排尿功能及性功能一直是直腸外科的重要挑戰(zhàn)。有人認(rèn)為可能與術(shù)中的淋巴未被完全清掃有關(guān)；也有人認(rèn)為術(shù)后病理標(biāo)本檢出的淋巴數(shù)目不足12枚的高危因素，造成了實(shí)際臨床分期過低，未及時(shí)行早期化療有關(guān)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)專家推薦至少要檢測(cè)12枚淋巴結(jié)，對(duì)T4損害檢測(cè)出更多淋巴結(jié)更為合理，對(duì)于診斷為N0，但淋巴檢測(cè)數(shù)目少于12枚者認(rèn)為是高危因素[7]。直腸癌指南強(qiáng)調(diào)“至少應(yīng)活檢12枚淋巴結(jié)，才能保證病理檢查結(jié)果可靠”[8-10]。對(duì)患者淋巴情況的全面掌握，是術(shù)后制訂各種治療方案的依據(jù)，也是判斷患者預(yù)后的重要參考。因此，檢出合格的淋巴數(shù)目和減少淋巴在術(shù)中的殘留對(duì)術(shù)后準(zhǔn)確病理分期的作用就不言而喻了。日本學(xué)者研究認(rèn)為，直腸癌側(cè)方轉(zhuǎn)移率在12%～20%之間，主張行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，認(rèn)為能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[10-11]。也有學(xué)者認(rèn)為是否行側(cè)方淋巴清掃在5年生存率、年無瘤存活率、局部復(fù)發(fā)率上無明顯差異[12]。然而有證據(jù)表明，術(shù)后復(fù)發(fā)灶主要來自吻合口和直腸周圍殘存的脂肪組織，而側(cè)方的盆腔淋巴結(jié)并非復(fù)發(fā)的主要來源[10]。作者考慮到側(cè)方淋巴清掃術(shù)后患者的排尿功能和性功能的受到嚴(yán)重?fù)p害，極大地降低了患者生存質(zhì)量，而在療效上尚無確切數(shù)據(jù)支持，故本次入組手術(shù)選擇行直腸癌根治術(shù)，均采用高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈并做淋巴結(jié)清掃，而未行側(cè)方淋巴清掃。手術(shù)是現(xiàn)階段有可能根治直腸癌的唯一方法[13]。降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和盡量避免腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腫瘤外科手術(shù)永恒的話題，對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生存率有重要作用。通過納米碳淋巴示蹤劑在本實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用，提高手術(shù)中檢出淋巴數(shù)量，提高術(shù)后檢出淋巴數(shù)目超過12粒的病例數(shù)，有助于術(shù)后全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。手術(shù)中取出足夠數(shù)量的淋巴結(jié)對(duì)指導(dǎo)患者術(shù)后臨床分期及評(píng)估創(chuàng)面殘留淋巴有重大意義。準(zhǔn)確的臨床病例分期對(duì)指導(dǎo)手術(shù)、評(píng)估手術(shù)效果、指導(dǎo)后續(xù)輔助治療有重要意義[14]。術(shù)中提高淋巴清掃的程度及術(shù)后提高淋巴的檢出數(shù)量成了腫瘤根治術(shù)遠(yuǎn)期療效的保障。手術(shù)后的病理分期為后續(xù)的針對(duì)性治療提供了依據(jù)。納米碳為上述要求提供了可能性，手術(shù)中將納米碳注射液注射在腫瘤周圍腸管的漿膜下，其對(duì)淋巴系統(tǒng)有高度的趨向性、特異度并隨淋巴液一起回流染黑淋巴組織，對(duì)手術(shù)中尋找、辨認(rèn)淋巴結(jié)有指示作用，在術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)使淋巴組織更易與周圍組織區(qū)分開來，既可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激，又能夠在指示下仔細(xì)完全清掃淋巴組織。正確地使用納米碳注射液能夠提高手術(shù)中檢出淋巴數(shù)量，提高檢出淋巴數(shù)目超過12枚的病例數(shù)，為更準(zhǔn)確地分期提供臨床依據(jù)，減少了因?yàn)闄z出淋巴數(shù)量不足引起的不必要化療，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源，適合在臨床手術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.046

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