鄧秀東

（大竹縣人民醫(yī)院，四川達州635100）

出血性腦卒中患者行機械通氣并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎臨床分析

鄧秀東

（大竹縣人民醫(yī)院，四川達州635100）

目的探討出血性腦卒中患者氣管切開行機械通氣并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床病原學特點、治療及預防。方法回顧性分析該院重癥監(jiān)護病房2013年6月至2016年5月收治的153例氣管切開行機械通氣患者的臨床資料，并對并發(fā)VAP的相關(guān)因素進行分析。結(jié)果153例氣管切開機械通氣中并發(fā)VAP 72例，其中各類細菌混合感染者9例，占12.5%；單一細菌63例，占87.5%。VAP致病菌以革蘭陰性菌為主，占68.1%；藥敏試驗顯示，32例患者為多重耐藥菌，治愈或好轉(zhuǎn)61例，死亡11例，病死率為15.3%。結(jié)論VAP是由革蘭陰性菌為主的混合細菌感染導致，在采取經(jīng)驗性抗菌治療前，留取呼吸道分泌物標本，盡早明確培養(yǎng)結(jié)果，及時調(diào)整抗感染治療方案，可明顯改善預后。

肺炎，呼吸機相關(guān)性； 重癥監(jiān)護并反； 腦出血； 卒中

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護病房（ICU）常見病及多發(fā)病，是使用呼吸機48 h后發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)感染式的肺炎，VAP是機械通氣過程中常見且嚴重的并發(fā)癥之一[1]，VAP已成為重癥醫(yī)學領(lǐng)域關(guān)注的重點問題之一[2]，有研究顯示，VAP會導致患者呼吸機使用時間延長，住院時間增加，并發(fā)癥增加，住院成本增加，病死率升高[1]。探討出血性腦卒中氣管切開行機械通氣并發(fā)VAP臨床病原學特點，有助于臨床醫(yī)生及時合理使用抗菌藥物，有利于改善患者預后[3]，本研究對醫(yī)院ICU收治的出血性腦卒中氣管切開行機械通氣并發(fā)VAP患者的微生物特點進行回顧性分析，掌握VAP患者感染病原菌的分布及耐藥性，有針對性地預防、診斷，為合理科學地選用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院ICU 2013年6月至2016年5月收治的出血性腦卒中氣管切開行機械通氣患者153例作為研究對象。納入與排除標準：年齡40～75歲中老年人；腦卒中有CT影像學支持，診斷明確；無艾滋病、系統(tǒng)紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾?。粴夤芮虚_行機械通氣時間大于3 d；VAP診斷明確；無腦疝形成；排除死于中樞疾病的病例；排除患者家屬因認為治療價值不大而自動出院者。

1.1.2 VAP的診斷標準 對VAP患者的診斷通常需要對患者病史、臨床體檢、胸部平片等進行全面評估，來確定患者是否有肺實質(zhì)的損傷，以及其他相關(guān)的并發(fā)癥，如胸膜炎、肺空洞等。

1.2 方法 統(tǒng)計出血性腦卒中氣管切開行機械通氣患者VAP的發(fā)生率；革蘭陽性菌、革蘭陽性菌、細菌、混合細菌發(fā)生比例；是否耐藥；并對預防治療措施進行分析。

2 結(jié) 果

153例氣管切開行機械通氣患者中并發(fā)VAP 72例，占47.1%，其中各類細菌（埃希氏菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯氏菌等）混合感染者9例，占12.5%；單一細菌63例，占87.5%。VAP致病菌以革蘭陰性菌為主，占68.1%，依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；藥敏試驗顯示32例患者為多重耐藥菌，占比達到44.4%，治愈或好轉(zhuǎn)61例，死亡11例，病死率為15.3%，死亡者全部為多重耐藥菌，見表1、2。

表2 出血性腦卒并發(fā)VAP患者菌株特點

3 討 論

本研究結(jié)果提示，本院出血性腦卒中氣管切開機械通氣患者發(fā)生VAP的臨床病原學特點是以革蘭陰性菌為主的細菌感染，其中44.4%為多重耐藥菌，革蘭陽性菌大多數(shù)對抗生素較敏感，常見細菌分別為大腸埃希菌，鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌，多重耐藥菌又以大腸埃希菌及曼不動桿菌為主。單一病種下發(fā)生VAP而導致死亡仍高達15.3%（15/72），醫(yī)院內(nèi)感染最主要的仍為鮑曼不動桿菌，是條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在且存活時間較長，由于其對多種藥物存在天然耐藥性，其引起肺部感染日益嚴重，已引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注[4]。因此針對氣管切開行機械通氣患者，要采取呼吸機集束干預策略，盡可能降低VAP的發(fā)生，這些措施包括如床頭抬高、密閉式吸痰、留置胃管、預防胃潰瘍、進食后2 h減壓防止反流誤吸、呼吸機導管污染及時更換、正確的手衛(wèi)生、預防深靜脈血栓、口腔護理等措施預防細菌定植等。而人工氣道的集束化管理是預防VAP的關(guān)鍵[5]，一旦發(fā)生感染，盡早確診VAP，及時治療是關(guān)鍵[6]，需根據(jù)VAP的病原學特點采取經(jīng)驗性抗菌治療，使用抗生素前，留取呼吸道分泌物標本，及早明確培養(yǎng)結(jié)果，及時調(diào)整抗感染治療方案，可明顯改善預后。感染較重，痰液較多，痰栓形成者，盡早使用纖支鏡吸痰，肺泡灌洗治療，必要時可行俯臥位通氣等，另外患者的免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)治療也尤為重要，對預后的影響較大。

耐藥菌的種類繁多且變化多樣，抗菌藥物的濫用造成耐藥菌株不斷增長已成為全球性的醫(yī)療難題[7]?？垢腥局委熓侵委烿AP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，引起VAP的病原菌較多，病原菌的構(gòu)成和耐藥菌的耐藥性不斷變化，可因不同地區(qū)、不同醫(yī)院，抗菌藥物的使用而各異[8]，本研究對本院出血性腦卒中氣管切開行機械通氣合并VAP的治療提供了有力依據(jù)，對于合理用藥，減少耐藥菌及其醫(yī)院感染傳播有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.045

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