盧 韋，宋云強(qiáng)，陶 柳，孫洪玉，溫小英（貴州航天醫(yī)院：.婦科；.麻醉科，貴州遵義563003）

不同麻醉方式及鎮(zhèn)痛方法在陰式全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

盧 韋1，宋云強(qiáng)2，陶 柳1，孫洪玉1，溫小英1
（貴州航天醫(yī)院：1.婦科；2.麻醉科，貴州遵義563003）

目的對(duì)比分析不同麻醉方式和鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于陰式全子宮切除術(shù)患者的臨床效果。方法選取該院2014年2月至2015年9月收治的需行陰式全子宮切除術(shù)患者96例，并將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組予以腰-硬聯(lián)合麻醉及布托啡諾聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛，對(duì)照組予以硬膜外麻醉及曲馬多鎮(zhèn)痛，比較兩組治療后麻醉情況和視覺模擬評(píng)分（VAS）。結(jié)果觀察組患者達(dá)T6阻滯時(shí)間、硬膜外局麻藥用量、感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間和痛覺恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3、6、12、24、48 h VAS平均得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉及布托啡諾聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛臨床效果較好，適合臨床推廣應(yīng)用。

麻醉/方法； 麻醉，硬膜外； 腰骶部； 酰胺類； 曲馬朵； 子宮切除術(shù)

臨床子宮切除術(shù)有很多種形式，其中陰式全子宮切除術(shù)優(yōu)勢(shì)相對(duì)較多，包括手術(shù)時(shí)間較短、無瘢痕、恢復(fù)較快等。臨床麻醉方法大多選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，而諸多研究顯示，硬膜外麻醉存在阻滯不完善、會(huì)陰部肌肉松弛效果不好等嚴(yán)重問題，且全身麻醉費(fèi)用相對(duì)較高，很多患者家庭難以承受[1-2]。子宮切除術(shù)對(duì)麻醉要求較高，骸部阻滯是麻醉成功的重要環(huán)節(jié)，骸部阻滯成功后，能夠保持盆腔肌肉松弛狀態(tài)及與子宮相關(guān)聯(lián)韌帶完好，便于手術(shù)的治療。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)兼?zhèn)溲楹陀材ね饴樽淼碾p重優(yōu)點(diǎn)，能夠快速且深入地進(jìn)行骸部阻滯，已被婦產(chǎn)科手術(shù)所認(rèn)可[3-4]。另外，布托啡諾聯(lián)合曲馬多進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛是本院經(jīng)長(zhǎng)期研究總結(jié)而確定其具有較好的效果。本文就不同麻醉方式及鎮(zhèn)痛方法在陰式全子宮切除中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比研究，以期為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年2月至2015年9月收治的96例需行陰式全子宮切除術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組予以腰-硬聯(lián)合麻醉及布托啡諾聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛，對(duì)照組予以硬膜外麻醉及曲馬多鎮(zhèn)痛。觀察組患者年齡49～67歲，平均（58.0±9.0）歲；身高151～168 cm，平均（160.0±8.0）cm；體質(zhì)量42～59 kg，平均（51.0±8.0）kg。對(duì)照組患者年齡50～70歲，平均（60.0± 10.0）歲；身高154～167cm，平均（161.0±6.0）cm；體質(zhì)量43～63 kg，平均（53.0±10.0）kg。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者本人及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）觀察組：予以腰-硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)前1 h予以地西泮10 mg口服，進(jìn)入手術(shù)室后首先建立靜脈通道，患者取右側(cè)臥位，于L2～3行硬膜外穿刺，取腰穿針插入，待流出腦脊液后予以2 mL 0.75%丁哌卡因和1 mL 10%葡萄糖溶液行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，再向頭側(cè)置入3 cm硬膜外導(dǎo)管。然后患者取平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面

至T8，若麻醉效果不滿意，再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局部麻醉藥；術(shù)后予以布托啡諾聯(lián)合曲馬多進(jìn)行鎮(zhèn)痛，安置一次性鎮(zhèn)痛泵，4 mg布托啡諾聯(lián)合500 mg曲馬多稀釋于0.9%氯化鈉溶液中至100 mL，泵速2 mL/h，觀察病情并記錄。（2）對(duì)照組：予以硬膜外麻醉，手術(shù)前1 h予以地西泮10 mg口服，進(jìn)入手術(shù)室后首先建立靜脈通道，患者取右側(cè)臥位，于L2～3行硬膜外穿刺，檢查是否誤入蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)順利后，向頭側(cè)置入3 cm硬膜外導(dǎo)管，予以4 mL 1.72%碳酸利多卡因試驗(yàn)，5 min后未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征，按需要追加10 mL 3%氯普魯卡因，5 min后予以針刺法測(cè)定阻滯范圍，于術(shù)后予以曲馬多1 000 mg稀釋于0.9%氯化鈉溶液中至100 mL，泵速2 mL/h，觀察病情并記錄[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后麻醉情況和疼痛評(píng)分，其中疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]，無疼痛感為0分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分，強(qiáng)烈10分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者達(dá)T6阻滯時(shí)間、硬膜外局部麻醉藥用量、感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間和痛覺恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別n T6阻滯時(shí)間（min）硬膜外局部麻醉藥用量（mL）感覺阻滯起效時(shí)間（s）阻滯完善時(shí)間（min）痛覺恢復(fù)時(shí)間（min）觀察組對(duì)照組48 48 t P --4.8±0.7 15.2±1.9 35.585＜0.05 4.3±0.4 21.1±3.3 35.015＜0.05 39.3±11.8 275.0±62.3 25.754＜0.05 10.5±3.9 24.5±7.0 72.105＜0.05 125.5±27.8 167.4±32.6 6.776＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后VAS比較 觀察組患者術(shù)后3、6、12、24、48 h的VAS平均分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組n 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 48 48 t P --0.42±0.13 0.86±0.42 6.934＜0.05 0.32±0.11 0.99±0.23 18.207＜0.05 0.48±0.20 1.49±0.70 9.612＜0.05 0.30±0.10 1.50±0.65 12.642＜0.05 0.23±0.09 0.68±0.21 13.646＜0.05

3 討 論

子宮全切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)。對(duì)于全子宮切除的患者，提高治療效果，減少并發(fā)癥，不影響盆底功能，是患者最希望看到的結(jié)果[7-8]。尤其是保持盆底功能最為重要，女性盆底主要有尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸等，由盆底韌帶，肌肉，筋膜等相互協(xié)調(diào)，共同維持盆底功能，如果造成盆底損傷會(huì)出現(xiàn)大小便失禁，陰道脫垂并且影響性生活[9-10]。傳統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)陰道切除為非脫垂子宮的經(jīng)產(chǎn)婦，子宮大小是經(jīng)陰道切除的絕對(duì)限制因素[11]。改良陰式子宮全切除術(shù)對(duì)于子宮大小沒有要求，可以聯(lián)合子宮切碎等方法，減小子宮體積后經(jīng)陰道切除[12]。改良術(shù)式直接切斷子宮韌帶，傳統(tǒng)術(shù)式為夾斷后結(jié)扎，改良后有效縮短手術(shù)時(shí)間和手術(shù)操作過程，擴(kuò)大手術(shù)視野，能夠有效地暴露子宮周圍血管，減少術(shù)中出血和提高手術(shù)安全性[13-14]。改良術(shù)式縫合陰道黏膜時(shí)，采用半荷包縫合法，縮短陰道黏膜面積，避免陰道縮短或脫出產(chǎn)生息肉，保持盆腔底硬度和堅(jiān)韌性能[15]。

子宮切除術(shù)以盆腔深部和陰道操作為特點(diǎn)，需要肌肉松弛度和術(shù)后鎮(zhèn)痛雙重完善，麻醉平面需達(dá)到T6-S4，要求麻醉過程中阻滯超過15對(duì)脊神經(jīng)[16]，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行和預(yù)后。據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于硬膜外麻醉需要阻滯脊神經(jīng)根而達(dá)到麻醉效果，其失敗率高達(dá)10%[17-18]。近年來，腰-硬麻醉技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其應(yīng)用于下腹部手術(shù)具有作用快、操作兼?zhèn)洹⑸窠?jīng)阻滯完善、肌肉松弛效果好、鎮(zhèn)痛效果好、局部麻醉藥用量少等優(yōu)勢(shì)。布托啡諾屬于人工合成阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，注射后3～5 min起效，術(shù)后應(yīng)用能夠顯著降低患者血清中的5-羥色胺、P物質(zhì)和腎上腺素水平[19]。布托啡諾和曲馬多單獨(dú)使用均存在一定不良反應(yīng)，選擇2種藥物聯(lián)合使用能夠減少藥物和劑量相關(guān)的不良反應(yīng)[20]。從上述結(jié)果可以看出，觀察組達(dá)T6阻滯時(shí)間、硬膜外局麻藥用量、感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間和痛覺恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，且術(shù)后3、6、12、24、48 h VAS平均分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組在各方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉及布托啡諾聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛臨床效果較好，適合臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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