賀 強(qiáng)，夏曉丹

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南衡陽421002）

游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損的療效分析*

賀 強(qiáng)，夏曉丹

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南衡陽421002）

目的探討游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損的手術(shù)方法及臨床療效。方法選擇2015年8月至2016年4月該科伴有深部組織外露的手指指腹皮膚軟組織缺損患者10例，應(yīng)用游離橈動脈掌淺支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣取自手腕部掌側(cè)，切取面積為2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm觀察治療效果。結(jié)果10例皮瓣術(shù)后全部存活，供區(qū)傷口均Ⅰ期愈合；術(shù)后存活皮瓣質(zhì)地柔軟，不臃腫且外觀滿意，無明顯色素沉著，與患指色澤相近；腕部供區(qū)無瘢痕痙攣，呈遺留線型疤痕，且腕關(guān)節(jié)活動度無明顯受限。結(jié)論應(yīng)用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，手術(shù)及麻醉操作相對簡便，供區(qū)損害小，皮瓣外觀及感覺均恢復(fù)良好，是修復(fù)伴有深部組織外露的指腹皮膚軟組織缺損較為理想的方法。

軟組織損傷/外科學(xué)； 外科皮瓣； 橈動脈； 指損傷/外科學(xué)

手是造物主賜予人類特有的生產(chǎn)工具，人類社會的每次進(jìn)步，都通過手的勞作來實現(xiàn)的，手部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)且復(fù)雜，手的握持抓捏功能最終都是通過手指來體現(xiàn)，隨著社會及科技的高速發(fā)展，人類對手功能的要求顯得尤為重要。手指指腹缺損是手外傷中常見的一種損傷類型，且大部分患者伴有肌腱及骨外露，手指指腹缺損修復(fù)手術(shù)的方法很多，應(yīng)用皮瓣修復(fù)軟組織缺損是比較常見的方法，如指動脈背側(cè)支皮瓣、鄰指皮瓣、推進(jìn)皮瓣等，皮瓣供區(qū)一般取自患肢的手指各處，影響手指功能及外觀。而游離皮瓣對軟組織缺損修復(fù)具有供區(qū)損傷破壞小，術(shù)后各項臨床指標(biāo)恢復(fù)均較好等優(yōu)勢，故在臨床上很多醫(yī)生認(rèn)為手指軟組織修復(fù)采用游離皮瓣是最佳選擇[1]。但采用前臂主要動脈穿支游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，有皮瓣質(zhì)地較差、臃腫等不足之處。運(yùn)用橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損可很好地修復(fù)損傷部位，并且提高皮瓣的成功率，解決了皮瓣臃腫及創(chuàng)面顯露等缺點(diǎn)[2]。本科2015年8月至2016年4月采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損患者10例，患者的手腹外觀及功能均良好，臨床效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者中女2例，男8例；年齡24～50歲，平均34.5歲。受傷原因：電擊燒傷2例，擠壓傷2例，切割傷6例。傷后到入院時間1～8 h，平均3h。受傷指別：食指4例，拇指3例，環(huán)指2例，中指1例。手指損傷部位均為末節(jié)指腹。入院時情況：創(chuàng)面均有肌腱、骨外露，且伴不同程度污染。缺損面積在2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5cm。其中末節(jié)指骨干骨折4例，指間關(guān)節(jié)骨折2例，伴甲床部分損傷5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入院后4例行急診清創(chuàng)，I期游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損，另外6例患指創(chuàng)面污染較重或皮膚壞死界限不清者，在局部麻醉下行清創(chuàng)，伴有骨折的用克氏針軸向貫穿內(nèi)固定骨折指骨，用無損傷線將損傷的甲床組織予以修復(fù)，濕性油紗布保護(hù)創(chuàng)面，予以預(yù)防感染治療3～5 d后，創(chuàng)面再次行清創(chuàng)手術(shù)后皮瓣修復(fù)。該術(shù)式在患肢臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位姿勢，患肢外展，在其根部采用氣壓止血帶止血，用過氧化氫、氯己定、生理鹽水反復(fù)清洗患肢，常規(guī)消毒鋪單，徹底清除失活、壞死、不健康組織。再次清洗創(chuàng)面后在顯微鏡下暴露指神經(jīng)及優(yōu)勢指動脈，確保供血動脈健康，保持搏動及通血良好。根據(jù)清創(chuàng)后患指指腹軟組織缺損的大小及形狀在腕掌部設(shè)計皮瓣（圖1）。在手舟骨結(jié)節(jié)分支處橈動脈掌淺支進(jìn)入皮瓣，在腕橫紋與手舟骨結(jié)節(jié)之間劃一平行線，切開皮瓣縱軸線周圍皮膚軟組織，檢查皮膚松緊是否適宜，確保切取皮瓣后供區(qū)能直接縫合，皮瓣血管蒂部投影線設(shè)計是舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣與橈骨莖突近端約2 cm處橈動脈搏動點(diǎn)的連線，將其在舟骨結(jié)節(jié)近端1 cm處作為皮瓣穿皮點(diǎn)，皮瓣圍繞穿皮點(diǎn)設(shè)計，根據(jù)患指指腹缺損面積及形狀放大10%行皮瓣設(shè)計；先在近端橈側(cè)切開皮瓣，逐層剝離皮下組織，雙極止血，充分暴露橈動脈，在橈動脈尺側(cè)找出并顯露其掌淺支，緊貼掌長肌腱淺層，由近向遠(yuǎn)分離皮瓣，并將正中神經(jīng)掌淺支帶入皮瓣，保留軟組織內(nèi)淺層的皮下靜脈，分離皮瓣，徹底止血腕部供區(qū)，盡量屈曲腕關(guān)節(jié)，4-0無損傷縫線縫合，將切取的皮瓣與指腹缺損部位無張力縫合。在顯微鏡下將橈動脈掌淺支與優(yōu)勢指動脈端吻合，將患指指背靜脈或掌背靜脈與皮瓣內(nèi)的淺表靜脈吻合，將皮瓣內(nèi)攜帶的正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)作吻合（圖2）。

圖1 術(shù)前指腹缺損及皮瓣設(shè)計

圖2 術(shù)中皮瓣情況

1.2.2 術(shù)后處理 患者絕對臥床，抬高患肢，烤燈照射，觀察皮瓣血運(yùn)，行抗感染、解痙、活血等對癥支持治療，罌粟堿肌內(nèi)注射3～5 d，靜脈泵24 h維持滴入低分子肝素3～5 d，1周后拆除石膏，2周后拆線并開始康復(fù)鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后10例皮瓣全部存活，供區(qū)傷口均I期愈合。10例都獲得隨訪，隨訪時間為2～8個月，平均5個月。術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟，不臃腫且外觀滿意，未見明顯色素沉著（圖3），兩點(diǎn)辨別覺為3.5～6 mm，平均4.5 mm。腕部供區(qū)無瘢痕攣縮，僅遺留線型瘢痕，腕關(guān)節(jié)活動度無明顯受限，主動背伸范圍0°～70°，主動掌屈范圍0～85°（圖4），與對側(cè)比較無顯著差異。術(shù)后3個月，2例患者出現(xiàn)較輕的腕管綜合征，腕掌部皮膚觸痛明顯，偶有疼痛麻木，關(guān)節(jié)屈伸活動及功能鍛煉腕均無受限。給予口服非甾體類消炎止痛藥物及甲鈷胺膠囊，并將腕關(guān)節(jié)行伸直位支具固定，1個月后麻木癥狀均明顯緩解。

圖3 術(shù)后3個月皮瓣外形

圖4 術(shù)后3個月供區(qū)情況

3 討 論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 有研究發(fā)現(xiàn)，腕部橈動脈掌淺支是腕部掌側(cè)主要營養(yǎng)動脈，其由橈動脈發(fā)出，在距離橈骨莖突近側(cè)1～3 cm處以較大銳角形成分支，最終于舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣匯入手掌，其中間斜行于舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)及深筋膜深層，再斜跨橈側(cè)腕屈肌[2-4]。掌淺支在橈動脈發(fā)出分支處直徑為1.0～1.5 mm，而在舟骨結(jié)節(jié)處為1.2 mm左右，這與指固有動脈直徑非常相似，遠(yuǎn)近兩端均可與指固有動脈進(jìn)行吻合。掌淺支起始位置距其最近分支處約1.00cm，可滿足游離皮瓣血管吻合的解剖要求，但解剖中發(fā)現(xiàn)存在血管蒂過短，這樣手術(shù)中可以將其遠(yuǎn)端吻合[3-4]。掌淺支有2條伴行靜脈相隨，但因其血管腔小、壁薄、蒂短，不符合皮瓣血管吻合要求[5]。腕部有著豐富的淺表靜脈，直徑約1.2 mm，可根據(jù)術(shù)中所需長度切取，可將其與指背靜脈、甚至手背靜脈吻合，能滿足游離皮瓣的靜脈回流要求。正中神經(jīng)在距離腕橫紋5～10 cm發(fā)出掌皮支，并逐漸走形于筋膜組織內(nèi)，與指固有神經(jīng)有非常相近的直徑，符合與指固有神經(jīng)吻合的解剖要求。皮瓣切取后在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)供血動脈與患指優(yōu)勢動脈吻合，將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與患指指固有神經(jīng)吻合[6]。這就為游離橈動脈掌淺支皮瓣設(shè)計及運(yùn)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 指腹軟組織損傷的修復(fù)方法 指腹損傷后的治療需達(dá)到讓損傷手指獲得良好的外形及感覺功能，同時修復(fù)患指的有效長度。目前臨床上指腹皮膚軟組織缺損修復(fù)方法很多，且運(yùn)用很廣泛，一般缺損面積小于1.0 cm× 1.0 cm，行局部V-Y皮瓣修復(fù)；缺損面積大于1.0 cm× 1.0 cm，推進(jìn)皮瓣修復(fù)是較理想的選擇[7]；缺損面積大于2.0 cm×2.0 cm，臨床上可行單純植皮手術(shù)，但植皮后軟組織較薄且易形成瘢痕增生，不耐磨，實用性較差，這就導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)的活動受到一定限制。由于手指軟組織較薄，指骨位置比較表淺，尤其是指腹損傷后，指骨末端暴露很常見，不能簡單行植皮手術(shù)修復(fù)損傷創(chuàng)面，而傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣，這些皮瓣均要求患者體位固定，且周期較長，皮瓣較為臃腫，斷蒂后容易出現(xiàn)局部壞死，皮瓣受區(qū)基本無感覺。而局部轉(zhuǎn)移皮瓣目前在臨床上較常見，如指動脈島狀皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣，術(shù)后極易出現(xiàn)靜脈血管回流障礙，出現(xiàn)靜脈血管危象，最終導(dǎo)致皮瓣部分缺血壞死，且受到此類皮瓣蒂部長度的限制，供區(qū)一般位于患指近節(jié)的一側(cè)，犧牲一側(cè)指動脈，供區(qū)需植皮覆蓋，對患指關(guān)節(jié)功能影響較大。臨床常用的游離皮瓣供區(qū)很多，如尺動脈腕上支游離皮瓣、趾腹側(cè)方皮瓣、前臂骨間背側(cè)皮瓣，這些皮瓣均存在供區(qū)瘢痕明顯、損較傷大、易出現(xiàn)血管危象等缺點(diǎn)[8-9]。游離橈動脈掌淺支皮瓣不損傷供區(qū)主干血管，穿支直徑與受區(qū)血管直徑相似，直接與指動脈吻合。就近取材，麻醉操作簡單，創(chuàng)面表淺，符合穿支皮瓣遵循的供區(qū)損傷破壞小、受區(qū)重建修復(fù)好的原則，具有很好的臨床應(yīng)用價值[10]。皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相近，厚薄適中，術(shù)后指腹飽滿，皮膚感覺恢復(fù)良好，修復(fù)后的指腹的形態(tài)和功能均較理想。

3.3 游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損的優(yōu)缺點(diǎn)與注意事項

3.3.1 皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn) （1）該皮瓣可以靈活設(shè)計，根據(jù)指腹皮膚軟組織缺損情況設(shè)計皮瓣的形狀及大小，且穿支解剖走形相對恒定，其口徑和受區(qū)指動脈非常相近，位置相對淺表，有豐富的回流淺靜脈，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)皮瓣切取不成功，可改為游離靜脈皮瓣修復(fù)指腹缺損。（2）該手術(shù)供區(qū)一般取同側(cè)患肢腕掌部皮膚軟組織，可在單次臂叢阻滯麻醉下完成，麻醉操作相對簡單，麻醉風(fēng)險小，手術(shù)能在同一術(shù)野下完成，便于操作。（3）腕掌部供區(qū)切口直接縫合，避免取皮植皮，減少手術(shù)操作，皮瓣內(nèi)正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)吻合，術(shù)后可恢復(fù)患指指腹觸覺功能。（4）腕掌部供區(qū)僅遺留線性瘢痕，術(shù)后腕關(guān)節(jié)的屈伸活動基本無影響。（5）該皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損可以達(dá)到良好外觀及感覺功能恢復(fù)，這些優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣相比較，時間明顯縮短，創(chuàng)傷減小，顯著縮短了患者康復(fù)時間與住院周期，從而減輕了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.2 皮瓣修復(fù)的缺點(diǎn) 游離皮瓣移植要求手術(shù)者具有較高的顯微外科血管吻合技術(shù)，難度相對較大；皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮支移植，可能導(dǎo)致手腕處出現(xiàn)輕度腕管綜合征，伴有面積大小約1 cm×2 cm的局部疼痛麻木及感覺障礙[5]，另外該皮瓣的極限切取面積受到一定的限制，不能用于修復(fù)大面積指腹軟組織缺損。

3.3.3 皮瓣修復(fù)的注意事項 （1）對于患有動脈硬化、高血壓等基礎(chǔ)血管疾病的老年患者，因皮瓣穿支及指固有動脈直徑較細(xì)短，皮瓣移植后較易出現(xiàn)血管危象，應(yīng)盡量規(guī)避該手術(shù)方式。（2）可用彩色多普勒血流探測儀行術(shù)前常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)患側(cè)橈動脈掌淺支缺失，應(yīng)取健側(cè)腕掌部游離橈動脈掌淺支皮瓣，或直接放棄該手術(shù)方式。（3）術(shù)中對供區(qū)在縫合之前，應(yīng)徹底止血，待皮瓣穩(wěn)定后應(yīng)早期拆除石膏，加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止腕管綜合征的出現(xiàn)。（4）對于瘢痕體質(zhì)女性患者需慎重，術(shù)后瘢痕增生很可能被誤以為自殺割腕。

綜上所述，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損具有較滿意的臨床效果，麻醉操作簡單方便，術(shù)后具有良好的指腹外觀，能有效地恢復(fù)手指感覺及功能，極大減少了二次手術(shù)可能，雖然術(shù)后可能出現(xiàn)腕管綜合征，但早期拆除石膏，加強(qiáng)腕部功能鍛煉能有效預(yù)防其發(fā)生。所以游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)指腹軟組織缺損值得在臨床上進(jìn)一步推廣及使用。

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2016-10-28）

衡陽市科技應(yīng)用基礎(chǔ)項目（2014KJ56）。