賀 強，夏曉丹

（南華大學附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南衡陽421002）

游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損的療效分析*

賀 強，夏曉丹

（南華大學附屬南華醫(yī)院手足外科，湖南衡陽421002）

目的探討游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損的手術方法及臨床療效。方法選擇2015年8月至2016年4月該科伴有深部組織外露的手指指腹皮膚軟組織缺損患者10例，應用游離橈動脈掌淺支皮瓣進行修復，皮瓣取自手腕部掌側，切取面積為2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm觀察治療效果。結果10例皮瓣術后全部存活，供區(qū)傷口均Ⅰ期愈合；術后存活皮瓣質地柔軟，不臃腫且外觀滿意，無明顯色素沉著，與患指色澤相近；腕部供區(qū)無瘢痕痙攣，呈遺留線型疤痕，且腕關節(jié)活動度無明顯受限。結論應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，手術及麻醉操作相對簡便，供區(qū)損害小，皮瓣外觀及感覺均恢復良好，是修復伴有深部組織外露的指腹皮膚軟組織缺損較為理想的方法。

軟組織損傷/外科學； 外科皮瓣； 橈動脈； 指損傷/外科學

手是造物主賜予人類特有的生產工具，人類社會的每次進步，都通過手的勞作來實現(xiàn)的，手部解剖結構精細且復雜，手的握持抓捏功能最終都是通過手指來體現(xiàn)，隨著社會及科技的高速發(fā)展，人類對手功能的要求顯得尤為重要。手指指腹缺損是手外傷中常見的一種損傷類型，且大部分患者伴有肌腱及骨外露，手指指腹缺損修復手術的方法很多，應用皮瓣修復軟組織缺損是比較常見的方法，如指動脈背側支皮瓣、鄰指皮瓣、推進皮瓣等，皮瓣供區(qū)一般取自患肢的手指各處，影響手指功能及外觀。而游離皮瓣對軟組織缺損修復具有供區(qū)損傷破壞小，術后各項臨床指標恢復均較好等優(yōu)勢，故在臨床上很多醫(yī)生認為手指軟組織修復采用游離皮瓣是最佳選擇[1]。但采用前臂主要動脈穿支游離皮瓣進行修復，有皮瓣質地較差、臃腫等不足之處。運用橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復指腹軟組織缺損可很好地修復損傷部位，并且提高皮瓣的成功率，解決了皮瓣臃腫及創(chuàng)面顯露等缺點[2]。本科2015年8月至2016年4月采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損患者10例，患者的手腹外觀及功能均良好，臨床效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者中女2例，男8例；年齡24～50歲，平均34.5歲。受傷原因：電擊燒傷2例，擠壓傷2例，切割傷6例。傷后到入院時間1～8 h，平均3h。受傷指別：食指4例，拇指3例，環(huán)指2例，中指1例。手指損傷部位均為末節(jié)指腹。入院時情況：創(chuàng)面均有肌腱、骨外露，且伴不同程度污染。缺損面積在2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5cm。其中末節(jié)指骨干骨折4例，指間關節(jié)骨折2例，伴甲床部分損傷5例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 入院后4例行急診清創(chuàng)，I期游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損，另外6例患指創(chuàng)面污染較重或皮膚壞死界限不清者，在局部麻醉下行清創(chuàng)，伴有骨折的用克氏針軸向貫穿內固定骨折指骨，用無損傷線將損傷的甲床組織予以修復，濕性油紗布保護創(chuàng)面，予以預防感染治療3～5 d后，創(chuàng)面再次行清創(chuàng)手術后皮瓣修復。該術式在患肢臂叢阻滯麻醉下進行，患者取仰臥位姿勢，患肢外展，在其根部采用氣壓止血帶止血，用過氧化氫、氯己定、生理鹽水反復清洗患肢，常規(guī)消毒鋪單，徹底清除失活、壞死、不健康組織。再次清洗創(chuàng)面后在顯微鏡下暴露指神經及優(yōu)勢指動脈，確保供血動脈健康，保持搏動及通血良好。根據(jù)清創(chuàng)后患指指腹軟組織缺損的大小及形狀在腕掌部設計皮瓣（圖1）。在手舟骨結節(jié)分支處橈動脈掌淺支進入皮瓣，在腕橫紋與手舟骨結節(jié)之間劃一平行線，切開皮瓣縱軸線周圍皮膚軟組織，檢查皮膚松緊是否適宜，確保切取皮瓣后供區(qū)能直接縫合，皮瓣血管蒂部投影線設計是舟骨結節(jié)尺側緣與橈骨莖突近端約2 cm處橈動脈搏動點的連線，將其在舟骨結節(jié)近端1 cm處作為皮瓣穿皮點，皮瓣圍繞穿皮點設計，根據(jù)患指指腹缺損面積及形狀放大10%行皮瓣設計；先在近端橈側切開皮瓣，逐層剝離皮下組織，雙極止血，充分暴露橈動脈，在橈動脈尺側找出并顯露其掌淺支，緊貼掌長肌腱淺層，由近向遠分離皮瓣，并將正中神經掌淺支帶入皮瓣，保留軟組織內淺層的皮下靜脈，分離皮瓣，徹底止血腕部供區(qū)，盡量屈曲腕關節(jié)，4-0無損傷縫線縫合，將切取的皮瓣與指腹缺損部位無張力縫合。在顯微鏡下將橈動脈掌淺支與優(yōu)勢指動脈端吻合，將患指指背靜脈或掌背靜脈與皮瓣內的淺表靜脈吻合，將皮瓣內攜帶的正中神經掌皮支與指固有神經作吻合（圖2）。

圖1 術前指腹缺損及皮瓣設計

圖2 術中皮瓣情況

1.2.2 術后處理 患者絕對臥床，抬高患肢，烤燈照射，觀察皮瓣血運，行抗感染、解痙、活血等對癥支持治療，罌粟堿肌內注射3～5 d，靜脈泵24 h維持滴入低分子肝素3～5 d，1周后拆除石膏，2周后拆線并開始康復鍛煉。

2 結 果

術后10例皮瓣全部存活，供區(qū)傷口均I期愈合。10例都獲得隨訪，隨訪時間為2～8個月，平均5個月。術后皮瓣質地柔軟，不臃腫且外觀滿意，未見明顯色素沉著（圖3），兩點辨別覺為3.5～6 mm，平均4.5 mm。腕部供區(qū)無瘢痕攣縮，僅遺留線型瘢痕，腕關節(jié)活動度無明顯受限，主動背伸范圍0°～70°，主動掌屈范圍0～85°（圖4），與對側比較無顯著差異。術后3個月，2例患者出現(xiàn)較輕的腕管綜合征，腕掌部皮膚觸痛明顯，偶有疼痛麻木，關節(jié)屈伸活動及功能鍛煉腕均無受限。給予口服非甾體類消炎止痛藥物及甲鈷胺膠囊，并將腕關節(jié)行伸直位支具固定，1個月后麻木癥狀均明顯緩解。

圖3 術后3個月皮瓣外形

圖4 術后3個月供區(qū)情況

3 討 論

3.1 解剖學基礎 有研究發(fā)現(xiàn)，腕部橈動脈掌淺支是腕部掌側主要營養(yǎng)動脈，其由橈動脈發(fā)出，在距離橈骨莖突近側1～3 cm處以較大銳角形成分支，最終于舟骨結節(jié)尺側緣匯入手掌，其中間斜行于舟骨結節(jié)尺側及深筋膜深層，再斜跨橈側腕屈肌[2-4]。掌淺支在橈動脈發(fā)出分支處直徑為1.0～1.5 mm，而在舟骨結節(jié)處為1.2 mm左右，這與指固有動脈直徑非常相似，遠近兩端均可與指固有動脈進行吻合。掌淺支起始位置距其最近分支處約1.00cm，可滿足游離皮瓣血管吻合的解剖要求，但解剖中發(fā)現(xiàn)存在血管蒂過短，這樣手術中可以將其遠端吻合[3-4]。掌淺支有2條伴行靜脈相隨，但因其血管腔小、壁薄、蒂短，不符合皮瓣血管吻合要求[5]。腕部有著豐富的淺表靜脈，直徑約1.2 mm，可根據(jù)術中所需長度切取，可將其與指背靜脈、甚至手背靜脈吻合，能滿足游離皮瓣的靜脈回流要求。正中神經在距離腕橫紋5～10 cm發(fā)出掌皮支，并逐漸走形于筋膜組織內，與指固有神經有非常相近的直徑，符合與指固有神經吻合的解剖要求。皮瓣切取后在顯微鏡下將皮瓣內供血動脈與患指優(yōu)勢動脈吻合，將皮瓣內神經與患指指固有神經吻合[6]。這就為游離橈動脈掌淺支皮瓣設計及運用提供解剖學基礎。

3.2 指腹軟組織損傷的修復方法 指腹損傷后的治療需達到讓損傷手指獲得良好的外形及感覺功能，同時修復患指的有效長度。目前臨床上指腹皮膚軟組織缺損修復方法很多，且運用很廣泛，一般缺損面積小于1.0 cm× 1.0 cm，行局部V-Y皮瓣修復；缺損面積大于1.0 cm× 1.0 cm，推進皮瓣修復是較理想的選擇[7]；缺損面積大于2.0 cm×2.0 cm，臨床上可行單純植皮手術，但植皮后軟組織較薄且易形成瘢痕增生，不耐磨，實用性較差，這就導致指間關節(jié)的活動受到一定限制。由于手指軟組織較薄，指骨位置比較表淺，尤其是指腹損傷后，指骨末端暴露很常見，不能簡單行植皮手術修復損傷創(chuàng)面，而傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、交臂皮瓣，這些皮瓣均要求患者體位固定，且周期較長，皮瓣較為臃腫，斷蒂后容易出現(xiàn)局部壞死，皮瓣受區(qū)基本無感覺。而局部轉移皮瓣目前在臨床上較常見，如指動脈島狀皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣，術后極易出現(xiàn)靜脈血管回流障礙，出現(xiàn)靜脈血管危象，最終導致皮瓣部分缺血壞死，且受到此類皮瓣蒂部長度的限制，供區(qū)一般位于患指近節(jié)的一側，犧牲一側指動脈，供區(qū)需植皮覆蓋，對患指關節(jié)功能影響較大。臨床常用的游離皮瓣供區(qū)很多，如尺動脈腕上支游離皮瓣、趾腹側方皮瓣、前臂骨間背側皮瓣，這些皮瓣均存在供區(qū)瘢痕明顯、損較傷大、易出現(xiàn)血管危象等缺點[8-9]。游離橈動脈掌淺支皮瓣不損傷供區(qū)主干血管，穿支直徑與受區(qū)血管直徑相似，直接與指動脈吻合。就近取材，麻醉操作簡單，創(chuàng)面表淺，符合穿支皮瓣遵循的供區(qū)損傷破壞小、受區(qū)重建修復好的原則，具有很好的臨床應用價值[10]。皮瓣質地、顏色與受區(qū)相近，厚薄適中，術后指腹飽滿，皮膚感覺恢復良好，修復后的指腹的形態(tài)和功能均較理想。

3.3 游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損的優(yōu)缺點與注意事項

3.3.1 皮瓣修復的優(yōu)點 （1）該皮瓣可以靈活設計，根據(jù)指腹皮膚軟組織缺損情況設計皮瓣的形狀及大小，且穿支解剖走形相對恒定，其口徑和受區(qū)指動脈非常相近，位置相對淺表，有豐富的回流淺靜脈，術中如發(fā)現(xiàn)皮瓣切取不成功，可改為游離靜脈皮瓣修復指腹缺損。（2）該手術供區(qū)一般取同側患肢腕掌部皮膚軟組織，可在單次臂叢阻滯麻醉下完成，麻醉操作相對簡單，麻醉風險小，手術能在同一術野下完成，便于操作。（3）腕掌部供區(qū)切口直接縫合，避免取皮植皮，減少手術操作，皮瓣內正中神經掌皮支與指固有神經吻合，術后可恢復患指指腹觸覺功能。（4）腕掌部供區(qū)僅遺留線性瘢痕，術后腕關節(jié)的屈伸活動基本無影響。（5）該皮瓣修復指腹軟組織缺損可以達到良好外觀及感覺功能恢復，這些優(yōu)點與傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣相比較，時間明顯縮短，創(chuàng)傷減小，顯著縮短了患者康復時間與住院周期，從而減輕了患者的痛苦與經濟負擔。

3.3.2 皮瓣修復的缺點 游離皮瓣移植要求手術者具有較高的顯微外科血管吻合技術，難度相對較大；皮瓣攜帶正中神經掌皮支移植，可能導致手腕處出現(xiàn)輕度腕管綜合征，伴有面積大小約1 cm×2 cm的局部疼痛麻木及感覺障礙[5]，另外該皮瓣的極限切取面積受到一定的限制，不能用于修復大面積指腹軟組織缺損。

3.3.3 皮瓣修復的注意事項 （1）對于患有動脈硬化、高血壓等基礎血管疾病的老年患者，因皮瓣穿支及指固有動脈直徑較細短，皮瓣移植后較易出現(xiàn)血管危象，應盡量規(guī)避該手術方式。（2）可用彩色多普勒血流探測儀行術前常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)患側橈動脈掌淺支缺失，應取健側腕掌部游離橈動脈掌淺支皮瓣，或直接放棄該手術方式。（3）術中對供區(qū)在縫合之前，應徹底止血，待皮瓣穩(wěn)定后應早期拆除石膏，加強腕關節(jié)功能鍛煉，防止腕管綜合征的出現(xiàn)。（4）對于瘢痕體質女性患者需慎重，術后瘢痕增生很可能被誤以為自殺割腕。

綜上所述，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損具有較滿意的臨床效果，麻醉操作簡單方便，術后具有良好的指腹外觀，能有效地恢復手指感覺及功能，極大減少了二次手術可能，雖然術后可能出現(xiàn)腕管綜合征，但早期拆除石膏，加強腕部功能鍛煉能有效預防其發(fā)生。所以游離橈動脈掌淺支皮瓣修復指腹軟組織缺損值得在臨床上進一步推廣及使用。

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2016-10-28）

衡陽市科技應用基礎項目（2014KJ56）。