彭 偉，湯青蘭，李天珍

（深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院婦產科，廣東518114）

妊娠期糖尿病患者終止妊娠時機與新生兒結局的關系

彭 偉，湯青蘭，李天珍

（深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院婦產科，廣東518114）

目的探討妊娠期糖尿?。℅DM）患者終止妊娠時機與新生兒結局的關系。方法回顧性分析該院2014年7月至2016年7月收治的120例GDM患者的臨床資料，總結不同孕期終止妊娠對新生兒結局產生的影響。結果120例GDM患者中，合并妊娠期高血壓26例（21.67%）、HELLP綜合征17例（14.17%），發(fā)生胎膜早破18例（15.00%）、羊水過多11例（9.17%）、早產43例（35.83%）；GDM孕婦在妊娠37～＜40周時終止妊娠，圍生兒死亡及新生兒患病顯著低于妊娠28～＜37周組和大于或等于40周組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；妊娠37～＜40周組巨大兒發(fā)生率顯著高于28～＜37周及大于或等于40周，而大于或等于40周終止妊娠的新生兒發(fā)病率顯著高于妊娠37～＜40周組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血糖控制滿意組圍生兒死亡、巨大兒發(fā)生率及新生兒患病率顯著低于血糖控制不滿意組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論GDM終止妊娠的最佳時機為妊娠37～＜40周，將血糖水平控制在正常范圍是治療GDM的關鍵，也是減少母體并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒患病率及死亡率的主要因素。

糖尿病，妊娠； 血糖； 分娩； 嬰兒，新生

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指孕婦在妊娠期間首次發(fā)生不同程度的糖代謝異常，在分娩后血糖恢復正常的臨床常見妊娠期并發(fā)癥，該病對母嬰造成巨大的危害，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。作者對本院收治的120例GDM患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討不同終止妊娠時機對新生兒結局所產生的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年7月至2016年7月收治的120例GDM患者作為研究對象，年齡22～37歲，平均（28.28±4.05）歲；孕次1～4次，平均（1.84±0.79）次；初產婦63例，經產婦57例。所有患者均在本院確診并住院進行分娩，患者和家屬知情并簽署知情同意書，獲得完整的臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 納入和排除標準 （1）納入標準：所有患者在妊娠24～28周進行50 g葡萄糖篩查，如果篩查結果大于或等于7.8 mmol/L可進行75 g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），50 g葡萄糖篩查結果正常但是存在高危因素的孕婦可在妊娠32～34周進行重復篩查或75 g OGTT。OGTT診斷標準：空腹血糖、服糖后1、2、3 h血糖值中有2項或以上分別達到5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L者即可確診為GDM[2]。（2）排除標準：排除妊娠前已確診為糖尿病、合并有其他臟器功能損傷、嚴重心血管疾病、精神障礙的患者。

1.2.2 治療方法 確診為GDM的孕婦，在入院接受治療后才終止妊娠，采用飲食控制血糖水平，按照125.6～146.5 kJ/（kg·d）的標準體質量進行熱量攝入，其中50%～60%為碳水化合物，15%～20%為蛋白質類，20%～30%為脂肪，將全天的食物按照4～6次進行攝入，如果食物控制血糖濃度的效果不理想者可接受胰島素注射治療，根據患者血糖控制的情況分為治療滿意組和不滿意組兩組，分組標準為：空腹血糖濃度低于5.6mmol/L，餐后2小時血糖低于8.5 mmol/L，上述2項中有1項未達到標準即劃分至不滿意組中[3]。

1.2.3 終止妊娠時機 對于血糖控制滿意組的患者，可在妊娠39周后臨近預產期終止妊娠；而對血糖控制不滿意，甚至已發(fā)生合并微血管病變的患者，在嚴密的監(jiān)護下可提前終止妊娠。首先進行羊膜穿刺充分了解胎兒肺的成熟程度，注入10 mg地塞米松終止妊娠，尤為注意的是，一旦發(fā)生胎兒窘迫征象應立即終止妊娠，以提高胎兒的存活率。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組GDM患者終止妊娠的時機、孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒結局。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 GDM孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況 120例GDM患者中合并妊娠期高血壓26例（21.67%），合并HELLP綜合征17例（14.17%），發(fā)生胎膜早破18例（15.00%），發(fā)生羊水過多11例（9.17%），發(fā)生早產43例（35.83%）。

2.2 GDM患者治療效果 23例（19.17%）未經治療立即終止了妊娠，其余97例患者通過飲食調節(jié)或注射胰島素治療后有 46例（47.42%）血糖得到滿意控制，51例（52.58%）血糖控制不滿意。

2.3 不同終止妊娠時機新生兒結局比較 GDM患者在妊娠28～＜37周終止妊娠時圍生兒死亡、新生兒發(fā)?。ㄐ律鷥旱脱?、窒息、低血鈣、高膽紅素血癥等）的發(fā)生率顯著高于妊娠37～＜40周組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；妊娠37～＜40周組巨大兒發(fā)生率顯著高于28～＜37周及大于或等于40周，而大于或等于40周終止妊娠后新生兒發(fā)病率顯著高于妊娠37～＜40周組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同終止妊娠時期新生兒結局比較[n（%）]

2.4 不同血糖控制組新生兒結局比較 血糖控制滿意組圍生兒死亡、巨大兒、新生兒發(fā)病的發(fā)生率顯著低于血糖控制不滿意組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同血糖控制組新生兒結局比較情況[n（%）]

3 討 論

妊娠期婦女在臨床上發(fā)生GDM大多是由于機體內碳水化合物代謝和胰島素敏感性改變引起，該病是糖尿病的一個獨立類型，近年來該病的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[4]。GDM的致病機制主要是由于孕婦機體內胰島素的分泌增加，影響體內脂質代謝發(fā)生紊亂后造成血管損傷，從而增加血管內皮細胞的通透性，使其抗血栓功能下降，影響血管舒縮因子的動態(tài)平衡，進而誘發(fā)妊娠期高血壓等疾病的發(fā)生[5]。本研究結果顯示，GDM患者發(fā)生的并發(fā)癥主要有妊娠期高血壓、HELLP綜合征、胎膜早破、羊水過多、早產等。高血糖由胎盤進入胎兒體內，刺激胰島細胞發(fā)生增生和肥大，這時胎兒胰島素的合成和分泌會增多，高胰島素狀態(tài)會促使胎兒攝取氨基酸，加快蛋白質的合成，降低脂解，這種病理情況下糖原、脂肪等物質會在胎兒的各種組織中不斷沉積，從而形成巨大兒[6]。本研究結果顯示，GDM患者圍生兒死亡、巨大兒、新生兒疾病等發(fā)病率明顯增加。因此，有效預防和減少GDM的發(fā)生對改善新生兒結局具有重要意義。有相關資料顯示，GDM多發(fā)于妊娠中期，因此，在孕婦妊娠24～28周時對孕婦進行糖篩查可較早發(fā)現(xiàn)GDM，即使糖篩查正常也要在妊娠32～34周進行OGTT試驗，這是由于隨著孕周的增加，胎盤所分泌的胰島素拮抗激素的水平也在不斷增加，在妊娠32～34周達到高峰值。因此，孕中期篩查血糖正常的孕婦有可能在32孕周后出現(xiàn)葡萄糖耐量降低或GDM，隨著孕周的增加，GDM篩查陽性率也會增加，說明在孕晚期篩查可減少糖尿病的漏診[7]。本研究結果顯示，血糖控制滿意組中新生兒死亡、新生兒發(fā)病和巨大兒發(fā)生率顯著低于血糖控制不滿意組，說明控制血糖水平，使其維持在正常水平是治療GDM的關鍵措施，也是有效減少孕婦并發(fā)癥和改善新生兒結局的關鍵因素。其中飲食控制是滿足母體和胎兒的生理需要，避免饑餓性酮癥的發(fā)生，又能有效限制碳水化合物的攝入，從而有效控制餐后血糖的濃度。

從分娩時機看，過早或延遲分娩對母嬰均存在一定的危險性，因此，GDM患者應提前入院待產，以改善母親的身體狀況和胎兒的生長環(huán)境。大量文獻資料報道，GDM患者在妊娠36周時胎兒容易發(fā)生死亡，建議在妊娠35～36周行剖宮產終止妊娠。隨著監(jiān)測治療手段的廣泛應用，GDM患者經過治療后可將妊娠延續(xù)至37～39周，同時將母嬰患病率降到最低，隨著孕周的增加新生兒的發(fā)病率反而升高。因此，對于血糖控制不滿意的患者，應在胎兒成熟后盡早終止妊娠，避免不良結局的發(fā)生[8-9]。本研究結果顯示，GDM患者孕37～＜40周終止妊娠后新生兒疾病發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，GDM患者終止妊娠的最佳時機為37～＜40孕周，將血糖水平控制在正常范圍是治療GDM的關鍵，也是減少母體并發(fā)癥和新生兒患病率、死亡率的主要因素。

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Relationship between pregnancy termination timing and neonatal outcomes in patients with gestational diabetes

Peng Wei，Tang Qinglan，Li Tianzhen
（Department of Gynecology and Obstetrics，Longgang District Fourth People′s Hospital of Shenzhen，Guangdong 518114，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between pregnancy termination timing and neonatal outcomes in the patients with gestational diabetes mellitus（GDM）.MethodsThe clinical data of 120 patients with GDM in our hospital from July 2014 to July 2016 were retrospectively analyzed.The influence of pregnancy termination at different pregnant stages on the neonataloutcomeswassummarized.ResultsAmong120casesofGDM，therewere26cases（21.67%）ofcomplicatinghypertension，17 cases（14.17%）of complicating HELLP syndrome，18 cases（15.00%）of premature rupture of fetalmembranes，11 cases（9.17%）of polyhydramnios and 43 cases（35.83%）of premature delivery；the incidence rates of perinatal death and neonatal morbidity in terminating pregnancy at37-＜40 pregnantweeks were significantly lower than those at28-＜37 weeks mortality and≥40 weeks，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the macrosomia occurrence rate in the 37-＜40 gestational weeks group was significantly higher than that in the 28-＜37 gestational weeks group and≥40 gestational weeks group，while neonatal morbidity incidence in terminating pregnancy at≥40 gestational weeks was significantly higher than that in the 37-＜40 gestational weeks group，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the occurrence rates of perinatal death，macrosomia and neonatal morbidity in the blood glucose control satisfaction group were significantly lower than those in the blood glucose control unsatisfaction group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe optimalterminating pregnancy timing in GDMpatients is 37-＜40 gestational weeks.Controlling blood glucose level at normal range is the key to treat GDM and is also the main factor for decreasing the occurrence rate of maternal complications，neonatal morbidity and death rate.

Diabetes，gestational； Blood glucose； Parturition； Infants，newborn

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.014

：A

：1009-5519（2016）24-3783-02

2016-08-26）

彭偉（1965-），碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事高危孕產婦診治工作。