貝家欣，盧家淇，張自平，夏海珊，鄒麗宜，2△

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，廣東 東莞523808；2.廣東醫(yī)科大學(xué)廣東潤(rùn)和生物科技有限公司輔酶Q10聯(lián)合研究中心，廣東東莞524808；3.東莞仁康醫(yī)院，廣東東莞523808）

某院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用抗菌藥物情況分析*

貝家欣1，盧家淇1，張自平3，夏海珊1，鄒麗宜1，2△

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，廣東 東莞523808；2.廣東醫(yī)科大學(xué)廣東潤(rùn)和生物科技有限公司輔酶Q10聯(lián)合研究中心，廣東東莞524808；3.東莞仁康醫(yī)院，廣東東莞523808）

目的評(píng)價(jià)某院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用的合理性。方法采用分層抽樣方法選取廣東東莞仁康醫(yī)院2013年1月1日至6月30日收治的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)住院患者351例。按科室分別統(tǒng)計(jì)出Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率、有指征的用藥比例、合理用藥時(shí)機(jī)、用藥療程等。結(jié)果該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率為26.78%（94/351），符合衛(wèi)生部低于30.00%的要求；各科室有指征用藥基本位于50.00%以上，平均使用時(shí)間小于24 h，但術(shù)前0.5～2.0 h用藥的比例不高[65.96%（62/94）]。結(jié)論該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率符合衛(wèi)生部要求，用藥時(shí)機(jī)趨于合理。

外科傷口感染； 預(yù)防和防護(hù)用藥； 抗菌藥； 醫(yī)院科室； 醫(yī)院管理

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號(hào)）和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）等規(guī)定，定義Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)管理。普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，藥事管理委員會(huì)提供咨詢與技術(shù)支持，醫(yī)療管理部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、感染管理部門(mén)、護(hù)理部、普外科、感染科、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保細(xì)則貫徹落實(shí)。但某些醫(yī)院仍然會(huì)出現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用過(guò)廣，無(wú)指征用藥，用藥缺乏指導(dǎo)、管理等現(xiàn)象。預(yù)防性給藥不恰當(dāng)可能造成體內(nèi)菌群失調(diào)及細(xì)菌耐藥性增加等問(wèn)題[2]。本文通過(guò)分析Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的使用情況，評(píng)價(jià)廣東東莞仁康醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層抽樣方法（首先將其按科室細(xì)分，再?gòu)募?xì)分后的各個(gè)科室中隨機(jī)抽樣）選取廣東東莞仁康醫(yī)院2013年1月1日至6月30日Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)住院患者351例，年齡16～68歲，平均49歲；其中男183例，女168例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前并發(fā)感染者；（2）死亡者；（3）病例信息不全者；（4）其他無(wú)法完成數(shù)據(jù)收集者。

1.2 方法

1.2.1 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)各個(gè)病例抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析與合理性評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、更換藥品等。

1.2.2 術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[3]中關(guān)于手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 抗菌藥物用藥指征[1]一般情況下，外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)不需要預(yù)防用藥，僅在下列情況需要用藥：（1）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間2 h、污染概率增大；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除手術(shù)、顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入術(shù)，如異物植入的血管外科手術(shù)、人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、腫瘤化療、接受器官移植、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良等；（5）經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)者，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素者。

2 結(jié) 果

2.1 各科室抗菌藥物使用情況 本院抽查的351例患者中，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用抗菌藥物的比例為26.78%，相對(duì)較低，符合衛(wèi)生部低于30.00%的要求。使用率較低的3個(gè)科室是消化肝病中心、婦科和外一科，見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)防用抗菌藥物使用情況 本院抽查的351例患者中，使用最多的是頭孢呋辛鈉，其次是克林霉素，然后是頭孢曲松和頭孢唑林。見(jiàn)表2。

2.3 各科室有指征用藥情況 本院抽查的351例患者中，有指征使用抗菌藥物的比例為70.21%，所占比例相對(duì)較高。神經(jīng)外科、眼科、整形外科比例最高，其次是骨科（96.97%），相對(duì)而言，其他科室則需要加強(qiáng)相關(guān)干預(yù)工作。見(jiàn)表3。

2.4 各科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)術(shù)前0.5～2.0 h用藥情況 在抽查的351病例中，各科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)術(shù)前0.5～2.0 h用藥例數(shù)共62例，其平均用藥時(shí)長(zhǎng)為0.93 d，符合衛(wèi)生部的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（＜24 h）。個(gè)別科室如神經(jīng)外科、耳鼻喉科使用時(shí)長(zhǎng)超長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)13 d和7 d，嚴(yán)重超出衛(wèi)生部的要求。見(jiàn)表4。

表1 各科室抗菌藥物使用情況

表2 預(yù)防用抗菌藥物使用情況

表3 各科室有指征用藥情況

表4 各科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)術(shù)前0.5～2.0 h用藥情況

3 討 論

3.1 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用抗菌藥物情況

3.1.1 使用抗菌藥物病例比例相對(duì)較少 該院各科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)中使用抗菌藥物94例（表1），各科室用藥比例參差不齊，但平均使用率僅為26.78%（抽查中使用抗菌藥物例數(shù)除以抽查總例數(shù)所得），總體情況樂(lè)觀。使用率較低的3個(gè)科室是消化肝病中心、婦科和外一科，其使用率分別為0、8.00%、16.28%，均低于平均值26.78%。事實(shí)上，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌控制、規(guī)范而準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理是確保術(shù)后無(wú)感染的最重要措施，應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防術(shù)后感染的一種輔助手段[4]。

3.1.2 選用抗菌藥物的時(shí)機(jī)較合理 該院各科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用抗菌藥物病例中，有66例是嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部要求實(shí)行有指征用藥（表3），占70.21%。骨科的有指征用藥比例為96.97%，居各科室之首。在本院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)中有指征使用抗菌藥物94例，能把握好預(yù)防時(shí)機(jī)用藥的有62例，合理用藥率為65.96%（表4）。骨科、手足外科的合理用藥率分別為81.82%、87.50%。而該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物平均使用時(shí)長(zhǎng)為0.93 d，其中婦科的抗菌藥物平均使用時(shí)長(zhǎng)最短，僅0.08 d，居各科室榜首。有研究顯示，術(shù)前0.5～＜1.0 h給藥較術(shù)前0.5 h內(nèi)和術(shù)前1～2 h給藥對(duì)于預(yù)防手術(shù)部位感染更有效[2]。接受Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2.0 h給藥，或者麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的濃度。如果手術(shù)時(shí)間大于3 h或術(shù)中失血量大于1 500 mL，需要術(shù)中追加1次抗菌藥物，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位有充分的血藥濃度，使病原菌不能定植和引起感染[2，5-6]。當(dāng)錯(cuò)過(guò)這個(gè)最佳給藥時(shí)機(jī)或手術(shù)開(kāi)始后3 h給藥，其預(yù)防效果與不使用抗菌藥物無(wú)差異。由此可見(jiàn)，雖然該院此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)已做到合理率65.96%，但醫(yī)生關(guān)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的最佳用藥時(shí)機(jī)的相關(guān)知識(shí)仍需加強(qiáng)，爭(zhēng)取把握每一個(gè)病例的最佳給藥時(shí)機(jī)。

3.2 該院Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用不合理分析

3.2.1 所選抗菌藥物的級(jí)別相對(duì)較高 在該院351例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者中，使用抗菌藥物94例，占所查病例的26.78%。其中，抗菌藥物排前3位的分別是頭孢呋辛鈉、克林霉素、頭孢曲松，分別占45.74%、12.77%、9.57%（表2）。據(jù)《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防抗菌藥物表》規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為第1代頭孢菌素類(lèi)（頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢拉定）。但從表2中可知，該院主要是第2代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉），說(shuō)明該院在選用抗菌藥物的品種方面未做到完全合理，用藥起點(diǎn)較高，價(jià)格較昂貴，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循《抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》，兼顧有效、安全和經(jīng)濟(jì)的原則選擇預(yù)防用藥的品種。左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類(lèi)，我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率較高，并且易產(chǎn)生交叉耐藥，故不宜用作預(yù)防用藥。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉屬于半合成青霉素類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，二者均對(duì)革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性強(qiáng)，因此，對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌有效，但2類(lèi)藥物用于預(yù)防性用藥，選藥起點(diǎn)過(guò)高[7-9]。

3.2.2 抗菌藥物使用時(shí)長(zhǎng)超標(biāo) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)中使用抗菌藥物應(yīng)為短療程用藥，一般手術(shù)用藥時(shí)間不能超過(guò)24 h，少數(shù)情況可以延長(zhǎng)48 h。本院上半年部分科室如耳鼻喉科、神經(jīng)外科、眼科、整形外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物平均用藥時(shí)長(zhǎng)均超過(guò)24 h，尤其是神經(jīng)外科，已達(dá)13 d（已排除術(shù)后感染）（表4）。

3.2.3 用藥指征把握不夠準(zhǔn)確 眼科手術(shù)實(shí)為白內(nèi)障手術(shù)，乳腺中心手術(shù)則為乳腺纖維瘤切除術(shù)，原則上均屬于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，均不需使用抗菌藥物，卻仍然在預(yù)防用藥。個(gè)別病例出現(xiàn)盡管術(shù)后切口無(wú)感染、體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，卻仍在使用抗菌藥物的情況。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)中抗菌藥物使用的療程延長(zhǎng)，不僅不能降低患者的感染概率，還可使患者發(fā)生潛在的藥物不良反應(yīng)和雙重感染。

該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況尚算樂(lè)觀，但仍有部分藥物的選擇出現(xiàn)檔次過(guò)高的問(wèn)題，未能按照衛(wèi)生部規(guī)定的一律使用一代頭孢，檔次過(guò)高者較多的為二代頭孢（如頭孢呋辛）及林可霉素類(lèi)（如克林霉素），甚至使用四代頭孢或其他三線藥物。廣譜抗菌藥或長(zhǎng)期使用抗菌藥都有可能引起耐藥菌群的增加，或使其他患者獲得醫(yī)源性感染。圍術(shù)期預(yù)防性用藥臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)易引起手術(shù)部位感染的病原菌謹(jǐn)慎選擇藥物，并參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》所附的普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦表選擇用藥，還應(yīng)密切關(guān)注用藥時(shí)長(zhǎng)，避免過(guò)度用藥，爭(zhēng)取及時(shí)停藥，是對(duì)整個(gè)醫(yī)療抗菌藥物大環(huán)境負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。

針對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)狀，作者認(rèn)為很可能是由于臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的依賴性和習(xí)慣性，并且由于近年來(lái)醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)生擔(dān)心術(shù)后感染致醫(yī)療糾紛而不合理地?cái)U(kuò)大抗菌藥物的使用、延長(zhǎng)用藥療程等。作者認(rèn)為緩解現(xiàn)狀需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓(xùn)；鼓勵(lì)臨床藥師跟隨醫(yī)生查房，干預(yù)臨床用藥；開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，點(diǎn)評(píng)不合格用藥；同時(shí)建立強(qiáng)有力的監(jiān)督干預(yù)機(jī)制[10-11]。本研究?jī)H對(duì)抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用藥指征、選藥類(lèi)型等進(jìn)行分析，若要更全面地評(píng)價(jià)廣東東莞仁康醫(yī)院上半年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況，需要深入分析藥物的溶媒選擇、聯(lián)合用藥等[12]。

綜上所述，廣東東莞仁康醫(yī)院2013年上半年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況亟待改善，且用藥時(shí)機(jī)的把握度不夠，用藥品種控制度不夠，用藥時(shí)長(zhǎng)方面也應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取做得更好。因此，強(qiáng)化全院醫(yī)務(wù)人員的圍術(shù)期抗菌藥物使用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、開(kāi)展全院不合理用藥點(diǎn)評(píng)、促進(jìn)醫(yī)患之間的術(shù)前溝通交流，將有利于改善Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用情況。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].2004-08-19.

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Analysis on antibacterial drugs use situation in type 1 incision operation in a hospital*

Bei Jiaxin1，Lu Jiaqi1，Zhang Ziping3，Xia Haishan1，Zou Liyi1，2△
（1.Teaching and Researching Section of Pharmacology，College of Pharmacy，Guangdong Medical University，Dongguan，Guangdong 523808，China；2.Coenzyme Q10 Joint Research Center，Guangdong Runhe Biotechnological Co.，Ltd.，Guangdong Medical University，Dongguan，Guangdong 524808，China；3.Dongguan Renkang Hospital，Dongguan，Guangdong 523808，China）

ObjectiveTo evaluate the rationality of antibacterial drug use situation in type I incision operation in a hospital.MethodsThe stratified sampling method was adopted to select 351 inpatients undergoing type I incision operation in the Dongguan Renkang Hospital from January 1st to June 30th in 2013.The use rate of antibacterial drugs，proportion of medication indication，rational medication timing，medication course，etc.in the type 1 incision operation were calculated out according to the departments.ResultsThe use rate of antibacterial drugs was 26.78%（94/351）and conformed to the requirements（less than 30.00%）of the Ministry of Public Health；the medication indication accounted for more than 50.00%，the average use time was less than 24 h，but the proportion of medication at preoperative 0.5-2.0 h was not high[65.96%（62/94）].ConclusionThe use rate of antibacterial drugs in type I incision operation in this hospital conforms to the requirements of the Ministry of Public Health and medication timing tends towards reasonableness.

Surgical wound infection； Protective agents； Anti-bacterial agents； Hospital deparments； Hospital administration

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.004

：A

：1009-5519（2016）24-3751-03

2016-07-15）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81373499）；廣醫(yī)·潤(rùn)和輔酶Q10聯(lián)合研究中心資助項(xiàng)目（2XX14002）。

貝家欣（1992-），碩士研究生，主要從事骨藥理學(xué)研究。

△通訊作者，E-mail：442516867@qq.com。