索朗德吉

（拉薩市人民醫(yī)院心內(nèi)科 西藏拉薩 850000）

西地那非治療高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的療效及安全性分析

索朗德吉

（拉薩市人民醫(yī)院心內(nèi)科 西藏拉薩 850000）

目的：觀察西地那非治療高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的臨床療效和安全性。方法：從2013年1～2016年3月收入拉薩市人民醫(yī)院的肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterialhypertension PAH）患者中篩選出高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者25例，給予口服西地那非16周觀察藥物療效。結(jié)果：口服西地那非治療后，患者肺動(dòng)脈壓與治療前相比較明顯下降(平均肺動(dòng)脈壓下降30mmHg左右，P＜0.01)。服藥期間，無患者出現(xiàn)血壓、心率及血生化指標(biāo)等的異常副作用。結(jié)論：西地那非可以顯著改善高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者的心衰癥狀及活動(dòng)耐量，尤其在中重度肺動(dòng)脈高壓患者中作用明顯；無患者出現(xiàn)藥物副作用，表明西地那非治療高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓具有安全性。

高原性心臟?。环蝿?dòng)脈高壓；西地那非

高原性心臟?。℉igh Altitude HeartDisease HAHD）是以慢性低壓低氧引起的肺動(dòng)脈高壓為基本特征，伴有右心負(fù)荷性肥厚和右心功能不全等癥狀，到晚期會(huì)引起左室肥厚擴(kuò)大，導(dǎo)致全心衰竭[1]，其中肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterialhypertension PAH)是致殘率及病死率均較高的危險(xiǎn)因素。由于人們對它的認(rèn)識不足，導(dǎo)致誤診率和漏診率很高，目前發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患病率呈逐年增加趨勢[2]。西地那非是近年來被發(fā)現(xiàn)治療肺動(dòng)脈高壓的一種熱點(diǎn)藥物[3]，最早在2005年6月，美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)該藥可用于治療肺動(dòng)脈高壓患者[4]，是一種具有高口服活性、高選擇性的環(huán)磷酸鳥苷（CGMP）-磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，能增加一氧化氮（NO）擴(kuò)張肺血管的作用，也能預(yù)防停用NO后的反彈[5]。本文通過分析長期居住在海拔3650m高原（西藏拉薩）的高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者的臨床資料，論述了口服西地那非治療后的療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

一般資料：2013年1月～2016年3月收入拉薩市人民醫(yī)院心內(nèi)科PAH患者中，符合高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的患者被列入研究對象。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者共25人，均為出生并生長在海拔3650m高原的藏族人，平均年齡在65～75歲,男性11人，女性14人，一般人體學(xué)特征見表1。所有患者入院后給予吸氧治療，并口服西地那非0.1～0.5mg/kg,Qd治療，觀察治療前后心臟彩超及生化指標(biāo)和心衰指標(biāo)（BNP）。

表1 25例高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者一般人體學(xué)特征

1.2 方法

1.2.1 高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者長期居住在高海拔地區(qū)（平均海拔3800m以上）；②活動(dòng)耐量受限、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難及右心衰等臨床癥狀和體征；③胸部X線片顯示：右心房、右心室增大及肺動(dòng)脈段突出；④飛利浦IE33超聲心動(dòng)圖檢查顯示心臟右房、右室增大，在靜息狀態(tài)下估測肺動(dòng)脈壓≥65mmHg[6]；⑤患者有高原紅細(xì)胞增多癥病史，但排除先天性心臟病、肺源性心臟病及其他心臟疾病。滿足以上全項(xiàng)者可被診斷為高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者中，20例患者有15年以上的高原紅細(xì)胞增多病史，且20例為紐約心功能分級III級，5例為IV級，肺動(dòng)脈壓均在70～110mmHg之間，SaO2：78～85%（見表2）。

表2 25例高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者使用西地那非用藥前后平均肺動(dòng)脈壓及氧飽和度的比較

如表2所示，在25例高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者中，肺動(dòng)脈壓在85～95mmHg之間的有7例、95～105mmHg之間的有9例、105～120mmHg之間的有9例?；颊咴谥委熐斑M(jìn)行的多普勒超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈壓收縮壓（SPAP）為100.8±20.6，經(jīng)口服西地那非治療后復(fù)查多普勒超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈壓收縮壓(SPAP)下降至81.8±20.6，治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在服用西地那非期間，諸如呼吸困難、咳嗽、口唇發(fā)紺及右心衰等癥狀明顯減輕，心功能明顯改善，表明了西地那非治療高原性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓療效顯著，尤其是肺動(dòng)脈壓越高的患者，用藥后下降越明顯（見表2）。

3 討論

西藏處于青藏高原西南部，平均海拔在4000m以上，素有“世界屋脊”之稱。在高原上由于高海拔環(huán)境所導(dǎo)致的缺氧、高寒、干燥等因素易使人引起肺泡缺氧，繼而出現(xiàn)低氧性肺血管收縮，形成缺氧性肺動(dòng)脈高壓，被稱為高原性肺動(dòng)脈高壓[7]，常見于從平原移居至高原，或從高海拔向更高海拔移居的人群。高原性心臟病簡稱高心病，是以肺動(dòng)脈高壓為基本特征，伴有右心室肥厚或右心功能不全等癥狀[8]，此病易發(fā)生在海拔3500m以上的高原居民，多為慢性遷延，個(gè)別初進(jìn)高原者以急性或亞急性發(fā)病，并以顯著肺動(dòng)脈高壓引起的右心室擴(kuò)大和充血性右心衰為發(fā)病特征[9]。低氧性肺動(dòng)脈高壓和肺小動(dòng)脈壁的增厚或重建是肺動(dòng)脈高壓的主要發(fā)病機(jī)制，而長期的肺動(dòng)脈時(shí)高壓使右心壓力負(fù)荷逐漸加重，并發(fā)生右心室代償性肥厚，當(dāng)病程繼續(xù)發(fā)展，心臟儲(chǔ)備力進(jìn)一步減退，可損傷心肌細(xì)胞，使心肌收縮力減弱、心臟輸出量降低，最終導(dǎo)致右心衰竭[10]。

在高原地區(qū)缺氧性肺動(dòng)脈高壓是高原適應(yīng)生理的重要環(huán)節(jié)，而顯著的肺動(dòng)脈高壓又是各種高原病的主要發(fā)病機(jī)理，包括高原紅細(xì)胞增多癥、急性高原性肺水腫和高原性心臟病等。患者病情越重，肺動(dòng)脈高壓越明顯，致死率和致殘率越高，大部分患者最終會(huì)因右心功能衰竭而突發(fā)死亡[11]。故有效降低肺動(dòng)脈高壓，逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈重構(gòu)，對緩解心衰進(jìn)一步加重及提高患者生存率具有重要意義。西地那非（Sildenafil）是一種對環(huán)磷酸鳥苷（cGAP）高選擇性的5型磷酸二酯酶抑制劑，可有效降低肺高壓。通過增強(qiáng)一氧化氮釋放，抑制在肺血管平滑肌細(xì)胞中高度表達(dá)的PDE-5，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，達(dá)到擴(kuò)張肺血管平滑肌、降低肺動(dòng)脈壓以及改善血管重構(gòu)的目的[12]?？诜鞯啬欠俏昭杆?，30～120min就能達(dá)到血藥峰值，生物利用度約40%，在肝臟主要經(jīng)CYP3A4介導(dǎo)代謝為活性代謝物，約80%經(jīng)糞便排泄，13%有尿排泄[13]。研究顯示，總量為40mg的西地那非分4次靜脈注射后，靜息狀態(tài)下右心房和肺動(dòng)脈壓分別平均下降28%，另外局部環(huán)磷酸鳥苷水平升高也可增強(qiáng)一氧化氮的擴(kuò)張肺血管作用[14]。本研究應(yīng)用西地那非25mg/d，每日1次，治療高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓均明顯優(yōu)于采用常規(guī)治療。

綜上所述，西地那非治療高原性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓具有良好前景。但仍缺乏臨床大規(guī)模、大樣本研究，基于高原慢性疾病的病理生理特點(diǎn)，對于個(gè)體化劑量、療程、安全性等問題有待進(jìn)一步研究和開發(fā)。

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Clinicalefficacy and safety of Sildenafil in the treatmentofhigh altitude heart disease combinedwith severe pulmonary arterialhypertension

Sonam Dekey
（Lhasa People'sHospital,Lhasa 850000,Tibet）

The clinical efficacy and safety of Sildenafil in the treatment of high altitude heart disease combined with severe pulmonary arterialhypertension were investigated for 25 patientsmedicated with Sildenafilorally for 16 weeks from January to March in year 2013.The results showed that aftermedication,the pulmonary arterial pressureofpatientswasdecreased significantly(fellby 30mmHg on average,P＜0.01)compared with before treatment,and there no patientsoccurred side effects in blood pressure,heart rate and blood biochemical indicesduring the period ofmedication.In conclusion：1)Sildenafil can significantly improve the heart failure symptoms and activity tolerance of the high altitude heart disease combined with severe pulmonary hypertension patients, especially for patients with moderate and severe pulmonary arterial hypertension and,2)no patients occurred side effects during themedication showing that the Sildenafil is safe in the treatment of high altitude heart disease combined with severe pulmonary arterialhypertension.

high altitude heartdisease；pulmonary hypertension；Sildenafil

10.16249/j.cnki.54-1034/c.2016.02.013

R541.9

A

1005-5738（2016）02-083-004

[責(zé)任編輯：張建偉]

2016-08-11

索朗德吉，女，藏族，西藏拉薩人，拉薩市人民醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)楦咴孕呐K病。