胡晶戴娜藺婷何蘭何迎春

·綜述·

變應性鼻炎的臨床治療*

胡晶1戴娜1藺婷1何蘭1何迎春1

變應性鼻炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見的變態(tài)反應性疾病，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢。臨床常采用藥物治療、特異性免疫治療、手術治療、針灸治療等方法，遠期療效較顯著。本文主要就變應性鼻炎的臨床治療方法及各藥物的臨床應用進行了總結，探討變應性鼻炎的更優(yōu)治療方式，為臨床更好地治療此病提供參考。

變應性鼻炎，臨床治療

變態(tài)反應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，簡稱變應性鼻炎，也稱過敏性鼻炎，是鼻炎中的常見類型，青少年多見，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，歐美國家達到了10%～20%以上[1]，我國不同地區(qū)間發(fā)病率差異較大，高發(fā)地區(qū)已經達到37.74%[2]，正逐步成為臨床的常見病、多發(fā)病。給患者的學習、生活、工作及社會經濟都帶來一定程度的影響，故其診斷和治療也受到廣泛關注。本文主要就變應性鼻炎的臨床治療進行綜述，探討變應性鼻炎的更優(yōu)治療方式，為更好地治療該病提供參考。

1 變應性鼻炎概述

變應性鼻炎是鼻黏膜的Ⅰ型（速發(fā)型）變態(tài)反應性疾病，屬于中醫(yī)學“鼻鼽”的范疇[3]，耳鼻咽喉頭頸外科常見。是由特應性個體接觸過敏原后，IgE介導、致使大量炎癥介質釋放、多種細胞因子和免疫細胞參與的鼻黏膜慢性非感染性炎癥反應性疾病[4]，該病的病因主要與遺傳和環(huán)境因素有關，相互影響，中醫(yī)則認為與肺、脾、腎三臟功能失調有關，是在三臟虛損情況下，外感風寒之邪所致，以肺虛感寒、肺脾氣虛、腎陽虧虛為主。臨床以鼻癢、鼻塞、大量清水鼻涕、陣發(fā)性噴嚏為典型癥狀，同時可伴有眼部癥狀，如眼癢、流淚等。AR的分類方式多樣[5]，按照變應原種類可分為常年性AR和季節(jié)性AR；根據患者癥狀發(fā)作的時間可分為持續(xù)性AR和間歇性AR；根據疾病嚴重程度分類可分為輕度AR和中-重度AR。臨床上通常依據患者的發(fā)病情況，病程長短和對患者生活的影響情況分為四種，即輕度持續(xù)性AR、輕度間歇性AR、中-重度持續(xù)性AR和中-重度間歇性AR。AR的診斷主要根據患者典型的過敏病史、癥狀、體征及變應原檢測結果而作出[6]：打噴嚏、流清涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或2個以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上，或伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀者；體征上?？梢姳丘つどn白、水腫，鼻腔水樣分泌物；變應原檢測至少一種變應原皮膚點刺試驗（SPT）和/或血清特異性IgE陽性。明確診斷后，臨床常針對不同原因引起的AR進行中西醫(yī)結合治療，減緩癥狀，同時避免支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 變應性鼻炎臨床治療

AR的治療包括健康教育、環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、手術治療等。健康教育是對AR患者及其家屬進行有針對性的健康宣傳教育，強調該病的診療管理和治療后隨訪；環(huán)境控制主要是避免接觸花粉、塵螨等各種刺激物，這是AR防治的重要環(huán)節(jié)，但患者由于工作、生活等原因，通常很難達到完全控制的要求；藥物治療、免疫治療、手術治療等是AR的主要治療方法，常有較好的效果，患者的癥狀得到緩解，并顯著改善了生活質量。下面主要針對在避免接觸花粉、塵螨等變應原的前提下，臨床采用的主要治療方法進行闡述：

2.1 藥物治療

藥物治療是臨床上常用的治療方法。AR的治療藥物，臨床上分為一線藥物和二線藥物。一線藥物包括鼻用糖皮質激素和抗組胺藥，目前在臨床應用時間較長、療效肯定、且對藥物副作用有一定認識；二線藥物有抗膽堿藥、減充血劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑等。一般情況下，臨床上一線藥物推薦使用，而酌情使用二線藥物。

2.1.1 鼻用糖皮質激素

糖皮質激素具有抗炎、抗水腫、抗過敏等作用，對各類炎癥均有作用。鼻用糖皮質激素是在鼻腔內局部使用糖皮質激素，使藥物直接作用于鼻黏膜而發(fā)揮治療作用。對AR患者的鼻部癥狀如鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等均有明顯的改善作用，是目前治療AR的有效藥物[7]。臨床常用于輕度和中-重度AR的治療，張羅等[8]研究表明，糠酸莫米松鼻噴霧劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀，改善其生活質量。并且鼻用糖皮質激素的生物安全性和耐受性良好，全身不良反應較少見，但存在局部不良反應如鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等[9]，癥狀較輕，在使用鼻噴霧劑時，掌握正確的鼻腔噴藥方法可減少鼻出血等癥狀的發(fā)生。故患者在使用諸如糠酸莫米松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴劑時，應避免朝向鼻中隔噴藥。

2.1.2 抗組胺藥

組胺是AR發(fā)病機制中的炎癥介質之一。臨床常用的抗組胺藥是組胺受體H1拮抗劑，它是AR的一線治療藥物。研究表明[10]，第二代抗組胺藥還具有抗炎作用，通過抑制趨化因子活性和黏附分子表達，抑制炎性細胞的聚集和浸潤。臨床起效迅速，作用持續(xù)時間長，能夠有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，對并發(fā)的眼部癥狀也有效果，但改善鼻塞的效果不明顯[11]。抗組胺藥具有良好的安全性，不過也伴有鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛等副作用。目前多項臨床觀察結果顯示[12]，布地奈德鼻腔噴霧劑聯(lián)合氯雷他定治療中-重度持續(xù)性AR療效較好，未觀察到鼻出血、鼻腔黏膜糜爛、惡心、嗜睡等癥狀，雖出現(xiàn)鼻腔干燥感，但在停藥后迅速緩解。

2.1.3 減充血劑

減充血劑是α腎上腺素能受體激動劑，直接刺激血管平滑肌α1受體，減輕炎癥反應所導致的鼻黏膜充血腫脹，緩解鼻塞癥狀。鼻用減充血劑是AR治療的二線藥物，目前常用0.05%羥甲唑啉和0.05%賽洛唑啉鼻噴劑，可快速緩解鼻塞，但對其他癥狀無明顯改善作用。常見不良反應有鼻腔干燥、針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心率加快等反應，療程過長或用藥頻繁可導致反跳性鼻黏膜充血，發(fā)生藥物性鼻炎，臨床酌情使用。

2.1.4 抗膽堿藥

抗膽堿藥通過抑制膽堿能神經元釋放乙酰膽堿，松弛氣道平滑肌，并減少腺體的分泌[13]，從而減輕鼻腔分泌物，但該藥對鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀無明顯效果。鼻用抗膽堿藥是二線藥物，主要用于以持續(xù)性或反復發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR，臨床酌情使用，目前國內缺乏相應的臨床治療研究。

2.2 鼻腔沖洗

鼻腔沖洗是一種便宜、安全、簡便的治療方法，通常用于AR的輔助治療。使用生理鹽水或2%高滲鹽水進行鼻腔沖洗，可清除鼻腔內的刺激物和炎性分泌物，減輕鼻黏膜水腫，改善纖毛的清除功能[14]。研究顯示，40℃生理鹽水鼻腔沖洗可明顯改善AR患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量[15]。近期研究表明，鼻用糖皮質激素聯(lián)合生理鹽水鼻腔沖洗治療AR的療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質激素的療效，能夠有效緩解和控制中-重度持續(xù)性AR的臨床癥狀，能顯著改善患者的生活質量，是單一使用鼻用糖皮質激素療效不佳患者的較好選擇[16]。同時，姜梁等[17]在治療兒童AR的過程中發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗能夠有效改善AR患兒的鼻部癥狀，與口服鹽酸西替利嗪聯(lián)合應用時療效更明顯，是一種有效治療兒童AR的方法。

2.3 免疫治療

變應原特異性免疫治療[18]，主要是針對病因進行治療，通過免疫調節(jié)機制改變AR自然病程的治療方式，調節(jié)患者的免疫功能，從而阻止或逆轉AR的病情發(fā)展，減少患者相關口服藥物及噴霧劑的用量，最終達到停止藥物的目標，使患者再次接觸變應原時臨床癥狀減輕，甚至不產生臨床癥狀。目前臨床常用的免疫治療方法有皮下免疫治療和舌下免疫治療，多應用標準化變應原疫苗，治療分兩個階段，即累加劑量階段和維持劑量階段，療程在2～3年左右。多項臨床觀察結果表明，舌下含服標準化粉塵螨滴劑[19]是治療粉塵螨引起AR的一種安全有效的治療方法，一般可以在治療3個月左右觀察到療效。李添應等[20]發(fā)現(xiàn)粉塵螨滴劑舌下免疫治療1年可較好地緩解AR癥狀，2年對于鞏固療效特別是降低對癥藥物的使用具有一定意義，并且療程越長，療效越鞏固。馮亞媛等[21]觀察顯示，皮下注射免疫治療的全身不良反應占注射次數(shù)的1.64%，發(fā)生率與國內外文獻報道的相似，并且沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應，總體而言皮下注射標準化變應原疫苗的安全性較好。

2.4 手術治療

一般情況下，AR患者極少考慮外科手術治療，通常是在正規(guī)藥物治療無效的情況下才實行，是AR的輔助治療方法。在個體化的前提下，嚴格掌握手術的適應證和禁忌癥，并進行充分的術前評估，在鼻內鏡下進行微創(chuàng)操作，主要有下鼻甲成形術和副交感神經切斷術2種手術方式[22]，可以改善鼻腔通氣功能、降低鼻黏膜高反應性，有助于治療AR。

2.5 中醫(yī)治療

2.5.1 中藥治療

AR屬于中醫(yī)學“鼻鼽”范疇。治療上，遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論，調整臟腑陰陽平衡，改善患者的過敏體質，調節(jié)機體免疫功能，控制變態(tài)反應的發(fā)生，目前中藥治療已取得了顯著療效。臨床上肺虛感寒、肺脾氣虛、腎陽虧虛等為常見的臨床證型[23]，治療主要以益氣固表、補肺健脾、溫補腎陽為主要治療原則，常用方劑包括玉屏風散、補中益氣湯、金匱腎氣丸等，常用的中藥有黃芪、柴胡、黃芩、地龍、烏梅、五味子、蒼耳子、細辛等；常用的中成藥主要有玉屏風滴丸、蒼耳子鼻炎膠囊、鼻淵軟膠囊、靈芝分散片、通竅鼻炎片等。在繼承和發(fā)展的基礎上，田道法[24]結合AR的研究進展以及相關抗變態(tài)反應中藥的現(xiàn)代研究成果，根據益氣溫陽活血法則，組成的益氣止鼽湯，用于AR的臨床治療實踐，也獲得了比較理想的臨床效果。同時，徐軍英等[25]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通竅鼻炎片聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療AR的效果顯著，并且不良反應小。劉霞云等[26]用粉塵螨滴劑聯(lián)合玉屏風顆粒治療AR，治療12個月后粉塵螨滴劑治療組的總有效率為69.44%，聯(lián)合玉屏風顆粒組的總有效率為91.66%，說明粉塵螨滴劑聯(lián)合玉屏風顆粒治療AR療效穩(wěn)定，能夠減少患者對鼻用糖皮質激素和抗組胺藥的依賴，降低藥物的副作用，提高患者的生活質量。

2.5.2 穴位治療

目前穴位治療的應用和研究，為治療AR提供了新的方法，遠期療效較好。穴位治療主要包括穴位敷貼、穴位注射、針刺艾灸、穴位埋線等。穴位敷貼是指將藥物敷貼在所選穴位上，藥物可通過穴位透入機體，刺激全身，調節(jié)臟腑功能，進而提高人體免疫力。穴位敷貼在AR的治療中占很大的比例，療效較好，臨床多選用白芥子、延胡索、細辛、丁香、甘遂等藥物敷貼在大椎、肺俞、風門等穴位。張亞等[27]用黃芪、白芥子、延胡索、細辛、甘遂敷貼百勞、膏盲、肺俞、天突、膻中和風門、大椎、脾俞、足三里，兩組穴位治療AR，配合十味芪術通竅合劑，通過治療后的隨訪，發(fā)現(xiàn)穴位敷貼配合中藥口服治療AR具有一定療效，臨床值得進一步研究。穴位埋線是傳統(tǒng)針灸的拓展，劉歡興等[28]用穴位埋線法治療發(fā)作期AR，觀察發(fā)現(xiàn)其療效與曲安奈德療效相當，隨訪2個月，復發(fā)率低于對照組，且不良反應少，療效肯定，說明穴位埋線療法的遠期療效較好。王小娟等[29]用補中益氣湯加減配合穴位敷貼治療AR，并與氯雷他定片進行比較，臨床療效較好，且在維持療效、控制癥狀復發(fā)等方面更具優(yōu)勢。

3 展望

AR是臨床常見病及多發(fā)病，其治療方法有多種，但常規(guī)治療不能徹底治愈該病，單用西藥或中藥治療存在局限，且常存在一定的不良反應，綜合近期的研究發(fā)現(xiàn)，在藥物治療、免疫治療等治療的基礎上，結合中藥、穴位等聯(lián)合治療AR療效顯著，但其作用機制目前缺乏深入的研究，探討中西醫(yī)結合治療AR的作用機制，選擇最優(yōu)的治療方法，取長補短，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢，提高AR的治愈率，是臨床工作者們的研究方向。

1 Jan L.Bro ek,Bousquet J,Carlos E.Baena-Cagnani,et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA) guidelines:2010 Revision[J].Journal of Allergy&Clinical Immunology,2010,126(126):466-476.

2 韓德民,張羅,黃丹,等.我國11個城市變應性鼻炎自報患病率調查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42 (5):378-384.

3 田道法.中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012:97-103.

4 Wheatley L M,Togias A.Clinical practice.Allergic rhinitis.[J].New England Journal of Medicine,2015,372 (5):456-463.

5 Seidman MD,Gurgel RK,Lin SY,et al.Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary.[J].Otolaryngology--head and neck surgery:official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2015,152(2):197-206.

6 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組;中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1):6-24.

7 Roberts G,Xatzipsalti M,Borrego LM,et al.Paediatric rhinitis:position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology[J].Allergy,2013,68(9): 1102-1116.

8 張羅,許庚,王向東,等.鼻用糠酸莫米松治療中-重度變應性鼻炎的多中心臨床研究 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(6):455-459.

9 Salib D R J,Howarth P H.Safety and Tolerability Profiles of Intranasal Antihistamines and Intranasal Corticosteroids in the Treatment of Allergic Rhinitis[J].Drug Safety, 2003,26(12):863-893.

10 Simons F E R,Simons K J.Histamine and H 1-antihistamines:Celebrating a century of progress[J].Journal of Allergy&Clinical Immunology,2011,128(128):1139-1150.

11 Okubo K,Kurono Y,Fujieda S,et al.Japanese Guideline for Allergic Rhinitis 2014[J].Allergology International, 2011,60(2):171-189.

12 吳曉濤.布地奈德鼻腔霧化聯(lián)合口服氯雷他定治療中重度持續(xù)性變應性鼻炎的效果[J].中國當代醫(yī)藥,2016, 23(7):136-138.

13 Spector S,Wallace D,Nicklas R,et al.Comments on Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)guidelines.[J].Nature,2011,427(6970):154-159.

14 Harvey R J,Hannan S A,Badia L,et al.WITHDRAWN: Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis.[J].Cochrane Database of Systematic Reviews: 2016,4:140-143.

15 藺林,嚴文洪,趙霞.不同溫度生理鹽水鼻腔沖洗對變應性鼻炎的治療作用 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014,49(2):109-114.

16 高小平,周宇,馮寧宇,等.鼻用糖皮質激素結合鼻腔沖洗治療變應性鼻炎的療效觀察 [J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,9:702-706.

17 姜梁,胡曉艷,黃英,等.鼻腔沖洗治療兒童變應性鼻炎的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2015, 23(6):411-413.

18 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組.變應性鼻炎特異性免疫治療專家共識 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(12):977-978.

19 陳志凌,錢亞昇,劉素琴,等.舌下含服粉塵螨滴劑治療兒童變應性鼻炎起效時間和療效觀察 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(8):622-626.

20 李添應,陳德華,林志斌,等.舌下含服粉塵螨滴劑治療變應性鼻炎的療效觀察 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(10):51-52.

21 馮亞媛,陸紀紅,朱魯平,等.變應性鼻炎皮下特異性免疫治療的安全性觀察 [J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2011,19(5):356-357.

22 Nipun C,Houser S M.Surgery for allergic rhinitis.[J].International Forum of Allergy&Rhinology,2014,4 Suppl 2(S2):79-83.

23 王俊壹,張衛(wèi)華,劉舟.近五年中藥治療變應性鼻炎的實驗研究進展[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2013,33(5):134-136.

24 田道法.益氣溫陽活血法治療變應性鼻炎[J].江蘇中醫(yī)藥,2007(2):3-4.

25 徐軍英,陸慧,薛建榮.糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合通竅鼻炎片治療變應性鼻炎的療效觀察 [J].臨床合理用藥雜志,2015,8(3):128-128.

26 劉霞云,歐陽順林,褚玉敏.粉塵螨滴劑聯(lián)合玉屏風顆粒治療變應性鼻炎的臨床觀察 [J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2014,22(6):424-426.

27 張亞,韋黨軍,張敏,等.穴位貼敷治療常年變應性鼻炎的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2015, 23(4):261-263.

28 劉歡興,張勤修,賈德蓉,等.穴位埋線治療變應性鼻炎發(fā)作期臨床觀察 [J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志, 2012,20(2):118-119.

29 王小娟,肖修平.補中益氣湯加減配合穴位敷貼治療變應性鼻炎49例的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2014,22(5):374-375.

（收稿:2016-10-24）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.020

國家自然科學基金項目（81573721，81273988）

1 湖南中醫(yī)藥大學（湖南長沙，410208）

何迎春，博士，博士生導師.Email:yingchunhe@aliyun.com.