王志強(qiáng) 栗樹偉 王東

·綜述·

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展

王志強(qiáng) 栗樹偉 王東

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是最有爭議的骨折之一，也是骨科醫(yī)師經(jīng)常困惑的課題。由于這種骨折的不穩(wěn)定特性容易發(fā)生骨不愈合，并且妨礙肩關(guān)節(jié)正常功能，因此被認(rèn)為是特殊損傷并且需要制定明確的治療方案。目前有許多不同的外科方法治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，包括克氏針、張力帶、縫合錨、微孔鋼板、喙鎖螺釘、Knowles針固定、鉤鋼板、鎖定鋼板等。雖然有很多手術(shù)方法，但目前還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。本文就NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點(diǎn)及各種不同治療方法的利弊進(jìn)行綜述。

一、流行病學(xué)研究

鎖骨骨折是最常見的損傷之一，占所有成人骨折的2.6%～4%。雖然鎖骨中段骨折是最常見的，但鎖骨遠(yuǎn)端骨折占所有鎖骨骨折的15%～25%，這其中有10%～52%是有移位骨折[1-3］。鎖骨骨折在年齡分布上有兩個高峰：第一個高峰發(fā)生在小于30歲的年輕男性，通常他們是肩部上方的直接暴力作用于肩部，很少見于手外展時摔傷；第二個高峰發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年女性，常見于摔倒時肩部著地受暴力撞擊所致。鎖骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生在這兩個年齡組。

二、解剖與生物力學(xué)特點(diǎn)

鎖骨幾乎位于頸根部水平，全部位于皮下。它起到肩支架作用，使上肢懸于軀干兩側(cè)并將上肢的部分負(fù)重傳到中軸骨。鎖骨遠(yuǎn)端一般指鎖骨的外側(cè)1/3，遠(yuǎn)端與肩峰端形成肩鎖關(guān)節(jié)，周圍有關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、斜方肌、三角肌、胸大肌等結(jié)構(gòu)。鎖骨遠(yuǎn)端骨折解剖上臨近喙鎖韌帶，喙鎖韌帶是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)側(cè)的錐形韌帶損傷可以導(dǎo)致垂直方向不穩(wěn)，一方面胸鎖乳突肌向上牽拉；另一方面胸大肌和上肢重力向下牽拉，從而使內(nèi)側(cè)鎖骨干向頭側(cè)移位。

三、分型

許多學(xué)者提出了自己的分型系統(tǒng)，每一種都各自有優(yōu)缺點(diǎn)。一開始Allman根據(jù)解剖位置將鎖骨骨折分為三種類型，但沒有臨床指導(dǎo)意義。隨后Nordqvist和Petersson[4］根據(jù)骨折的移位和粉碎程度進(jìn)一步進(jìn)行分型。Robinson[5］提出了更實(shí)用的分型方法，他將鎖骨骨折分為內(nèi)側(cè)五分之一，外側(cè)五分之一和中間五分之三這三種基本型，又根據(jù)移位情況、成角、關(guān)節(jié)內(nèi)延伸情況和粉碎程度進(jìn)一步細(xì)分，該分型適用于復(fù)雜的粉碎性骨折。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是Neer[6］提出的鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分型系統(tǒng)，該分型更有助于臨床評估和治療，根據(jù)骨折部位和喙鎖韌帶的關(guān)系將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為：①Ⅰ型骨折位于喙鎖韌帶外側(cè)，喙鎖韌帶完整。②Ⅱ型骨折位于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，又細(xì)分為ⅡA型和ⅡB型。ⅡA型錐形韌帶和斜方韌帶與遠(yuǎn)端骨折塊相連，ⅡB型錐形韌帶與鄰近骨折塊分離而斜方韌帶仍與遠(yuǎn)端骨折塊相連。③Ⅲ型為肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，喙鎖韌帶完整。Craig[7］在Neer分型的基礎(chǔ)上增加了兩種類型：Ⅳ型為發(fā)生在兒童的骨膜袖套損傷，喙鎖韌帶仍與下側(cè)骨皮質(zhì)相連，內(nèi)側(cè)骨折塊向上移位；Ⅴ型為粉碎骨折，喙鎖韌帶與下方撕脫骨折塊相連。其中Ⅱ型和Ⅴ型是不穩(wěn)定骨折，在治療方面有很多爭議。

四、治療方法

鎖骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)移位程度和引起骨折不穩(wěn)的喙鎖韌帶損傷情況制定治療方案和評估預(yù)后。Ⅰ型損傷通常是穩(wěn)定無移位的，采用患肢懸吊保守治療。Ⅲ型損傷的治療與Ⅰ型相似，但可能導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎，需要手術(shù)切除遠(yuǎn)端骨折塊。Ⅳ型為發(fā)生于兒童的骨膜損傷，骨膜脫套后隨著骨長入會達(dá)到骨愈合和重塑。Ⅱ型和Ⅴ型的治療最具爭議，兩者都是有移位的不穩(wěn)定骨折，治療方法有很多，本文重點(diǎn)討論臨床上更為常見的NeerⅡ型骨折。

骨折愈合要求骨折斷端必須保持穩(wěn)定和接觸。有兩種外科治療原則可以單獨(dú)或聯(lián)合來解決作用在骨折端的分離力，第一種為骨折斷端的內(nèi)固定，這一類型骨折內(nèi)固定的難點(diǎn)在于遠(yuǎn)端骨折塊十分小，內(nèi)置物通常都不能提供足夠的抓持力；第二種為重建撕裂的喙鎖韌帶使分離的骨折塊重新固定。這種手術(shù)需要暴露喙突及其周圍的神經(jīng)血管。根據(jù)這兩種原則，目前的治療可以分為以下幾種方法：（1）保守治療；（2）骨折端固定：使用鉤鋼板，鎖定鋼板，克氏針、張力帶固定，Knowles針固定；（3）喙鎖間固定：喙鎖螺釘，縫合錨，帶袢鋼板，重建喙鎖韌帶；（4）聯(lián)合固定。

（一）保守治療

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定骨折，保守治療容易發(fā)生骨不愈合或延遲愈合，骨不愈合發(fā)生率率高達(dá)33%[3］。Yang等[8］和 Shah 等[9］認(rèn)為在骨愈合率及患者滿意度方面手術(shù)治療優(yōu)于保守治療。Stegeman等[10］通過對NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行Meta分析認(rèn)為雖然保守治療骨不愈合發(fā)生率高，但最終的功能結(jié)果與手術(shù)治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于功能要求較低和不能耐受手術(shù)的老年患者，可行保守治療，對于大多數(shù)患者建議早期行手術(shù)治療[11］。

（二）骨折端固定

1.鉤鋼板：目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是鎖骨鉤鋼板，它的原理主要是通過肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用，對鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，從而使鎖骨保持穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報道其具有固定牢固、保留肩鎖關(guān)節(jié)微動、無需修復(fù)喙鎖韌帶、利于早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，并取得較好的療效，但在應(yīng)用過程中出現(xiàn)的肩峰下侵蝕、肩袖損傷、肩部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率很高[12-14］。Elmaraghy等[15］在尸體上進(jìn)行鎖骨鉤鋼板的肩峰下形態(tài)測定，他們發(fā)現(xiàn)盡管肩峰下鉤放置在后側(cè)，但鉤基本停留在岡上肌的中間，從而產(chǎn)生滑囊炎，進(jìn)一步使岡上肌腱和肩峰下空間變小,這樣的患者更易于發(fā)生肩袖損傷、肩部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。一些學(xué)者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要與鋼板的設(shè)計特點(diǎn)有關(guān)，有些并發(fā)癥是不可避免的，建議骨折愈合后應(yīng)盡快取出鎖骨鉤鋼板[13，16-17］。

2.鎖定鋼板：目前臨床上應(yīng)用較多的是橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板，兩者原理相似。NeerⅡ型骨折由于鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊太小，一般普通鋼板很難牢固固定，而鎖定鋼板外側(cè)端有多個方向不同的鎖定孔，即使對于鎖骨遠(yuǎn)端較小的骨折塊或骨質(zhì)疏松的患者也可以利用鎖定螺釘?shù)牟煌较驈?fù)位固定，并且提供足夠的穩(wěn)定性[18-19］。Hohmann 等[20］和 Schliemann 等[21］報道了使用橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板治療NeerⅡ型骨折，取得了滿意的臨床結(jié)果。有些學(xué)者對橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板和鉤鋼板治療NeerⅡ型骨折進(jìn)行了比較，認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板具有固定牢靠、不侵犯肩峰下間隙、不涉及肩鎖關(guān)節(jié)、不需要取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)[22-23］。鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板除了上述優(yōu)點(diǎn)外，比橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板更加貼附，而且不需要進(jìn)行預(yù)彎，增加了鋼板的抗疲勞性。在一項(xiàng)鉤鋼板與鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的Meta分析中，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限等并發(fā)癥更少發(fā)生[24］。如果鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊為粉碎性骨折，鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板則不易固定牢靠，容易發(fā)生內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，應(yīng)慎重考慮后再選擇合適的內(nèi)固定材料。

3.克氏針、張力帶固定:克氏針、張力帶是較早應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方法。這種方法大多數(shù)是肩峰外固定，但有時候遠(yuǎn)端骨折塊較小必須用張力帶穿肩峰固定。在穿肩峰固定時骨折愈合后必須盡早去除內(nèi)固定，因?yàn)樗恋K肩鎖關(guān)節(jié)中鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動。如果不使用穿肩峰固定，肩鎖關(guān)節(jié)也不累及?？耸厢樢莆皇侵饕年P(guān)注點(diǎn)，特別是骨質(zhì)疏松的患者，一些學(xué)者不建議用于老年患者[25］。在研究中發(fā)現(xiàn)了10%～15%的患者發(fā)生了克氏針移位，譚虎成等[26］認(rèn)為應(yīng)盡量選擇較粗的克氏針，增加與骨的摩擦，減少克氏針斷裂、松動、退出的概率。Moon等[27］和Chae等[28］報道了NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用克氏針、張力帶可以獲得相對滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率低，并且允許早期功能鍛煉。

4.Knowles針固定 ：Jou等[29］報道了 12例 NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者使用Knowles針?biāo)鑳?nèi)固定，取得了滿意的臨床效果，但認(rèn)為應(yīng)做好術(shù)前計劃，防止并發(fā)癥發(fā)生。它的優(yōu)點(diǎn)在于切口小，更少的軟組織剝離，保護(hù)鎖骨上動脈和在局麻下就可取出內(nèi)固定。當(dāng)穿肩峰固定時會有少部分患者發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)炎，這可以通過肩峰外固定避免。一些學(xué)者建議骨愈合后所有患者在局麻下應(yīng)盡早取出內(nèi)置物[30］。這種方法的問題是Knowles針的長度和方向必須精確，否則針會穿破骨皮質(zhì)引起疼痛，而且也有可能發(fā)生內(nèi)固定物的移位和斷裂。

（三）喙鎖間固定

1.喙鎖螺釘：喙鎖螺釘最開始用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。目前它的應(yīng)用延伸到治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折。Esenyel等[31］報道了11例使用喙鎖螺釘固定的患者，獲得了滿意的療效，認(rèn)為使用喙鎖螺釘治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有可靠、簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。雖然在研究中喙鎖螺釘獲得了滿意的臨床結(jié)果并且沒有主要并發(fā)癥的發(fā)生，但這種固定方法通常需要暴露骨折部位，螺釘進(jìn)入喙突的時候有可能會損傷下面的血管神經(jīng)。而且為了防止螺釘切割造成喙突骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，限制了肩關(guān)節(jié)早期活動，骨折愈合后必須二次取出內(nèi)固定。

2.縫合錨：這是一種相對微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，通過縫合錨聯(lián)合不可吸收線進(jìn)行骨折端的環(huán)扎固定。Mirbolook等[32］報道了43例患者通過閉合復(fù)位縫合錨固定，不切開骨折部位，也不暴露肩鎖關(guān)節(jié)，獲得了滿意的臨床療效，并且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。朱小廣等[33］通過對帶線錨定和鎖骨鉤鋼板的比較，認(rèn)為該縫合錨固定可以有效復(fù)位骨折，并且手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，可以早期功能鍛煉。

3.帶袢鋼板：2007年Struhl[34］教授首次采用雙帶袢鋼板重建喙鎖韌帶以治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前許多學(xué)者將其用于治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折中[35］。李品等[36］對雙帶袢鋼板和鉤鋼板進(jìn)行比較，認(rèn)為帶袢鋼板具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，療效優(yōu)于鉤鋼板。此外，一些學(xué)者認(rèn)為為應(yīng)常規(guī)二次手術(shù)取出內(nèi)固定，防止鎖骨發(fā)生應(yīng)力骨折[37］。

4.重建喙鎖韌帶：艾希邦線、鈦纜、滌綸帶等都可用于重建喙鎖韌帶。研究表明這一方法具有術(shù)后功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少、不影響肩鎖關(guān)節(jié)、無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[38］。最近喙鎖間固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折開始在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，從肩袖間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)后使用微孔鋼板和可吸收線固定喙鎖韌帶，一些研究報道了使用該方法可以獲得滿意的臨床結(jié)果，但這一方法需要有專業(yè)設(shè)備，而且技術(shù)和解剖學(xué)知識要求較高[39-40］。

（四）聯(lián)合固定

目前臨床上為了固定更加牢靠，許多學(xué)者將骨折端固定和喙鎖間固定相結(jié)合。Seyhan等[41］報道了使用三種不同的方法治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，解剖型鎖定鋼板聯(lián)合修復(fù)喙鎖韌帶相比于其他兩種內(nèi)固定方式具有更加牢固、生物力學(xué)優(yōu)越、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。胡曉川等[42］使用鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨固定治療了12例NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，獲得了滿意的療效，可以早期進(jìn)行活動鍛煉，是一種可行的有效辦法。但對于堅(jiān)強(qiáng)固定后是否修復(fù)喙鎖韌帶仍然存在爭議。Shin等[43］的研究比較了使用解剖型鎖定鋼板不修復(fù)喙鎖韌帶治療NeerⅡA型和ⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，結(jié)果表明在這兩種骨折類型中獲得了相似的臨床結(jié)果和骨愈合率。而且Madsen等[44］最近的一項(xiàng)生物力學(xué)研究并不支持額外修復(fù)喙鎖韌帶會增加療效，該研究認(rèn)為鋼板內(nèi)固定同時行喙鎖韌帶修復(fù)和單獨(dú)鋼板內(nèi)固定相比在穩(wěn)定性上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，是否修復(fù)喙鎖韌帶，除了術(shù)前影像學(xué)及物理檢查外，決定于術(shù)中鋼板固定后鎖骨遠(yuǎn)端是否穩(wěn)定，可以通過術(shù)中拉鉤試驗(yàn)或應(yīng)力試驗(yàn)進(jìn)行檢查。

五、前景與展望

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法有很多，各有利弊，目前還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。最近尹雪松[45］通過對48例鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者分別采用切開復(fù)位鎖定鋼板、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)和鎖骨外側(cè)鉤板的治療研究，認(rèn)為使用MIPPO技術(shù)具有術(shù)后瘢痕小、患者滿意度高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。但目前MIPPO技術(shù)在NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用還較少，在獲得相似臨床結(jié)果的前提下，MIPPO技術(shù)可以減少大切口愈合后對患者生活質(zhì)量的影響，尤其是女性患者對美觀方面的更高要求，而且保護(hù)了骨折端血運(yùn)，更有利于骨折愈合，患者滿意度更高[46］，是治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)展方向。

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2016-11-22）

（本文編輯：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.013

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栗樹偉，Email:lswallace@163.com

王志強(qiáng),栗樹偉,王東. NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展[J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（2）：138-141.