吳 紋

（上海建工醫(yī)院，上海 200052）

心血管病患者PICC置管并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理對(duì)策

吳 紋

（上海建工醫(yī)院，上海 200052）

目的 分析心血管病患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）后并發(fā)靜脈血栓的相關(guān)因素，提供有效的護(hù)理對(duì)策以減少靜脈血栓的發(fā)生。方法 選取2010年9月～2016年8月PICC并發(fā)靜脈血栓患者24例的護(hù)理方法，包括密切觀察生命體征，適當(dāng)抬高并限制患肢劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑抗凝治療，局部熱敷治療等。結(jié)果 24例患者均血管再通，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，并順利拔管。結(jié)論 高齡、意識(shí)不清患者是PICC并發(fā)靜脈血栓預(yù)防和觀察的重點(diǎn)對(duì)象；規(guī)范PICC的護(hù)理操作，可以減少或者避免并發(fā)癥的發(fā)生。

心血管?。籔ICC置管；護(hù)理對(duì)策

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC） 安全可靠、操作方便，可減輕藥物對(duì)外周血管損傷，廣泛應(yīng)用在長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療及化療等領(lǐng)域。隨著PICC使用率的增高，其并發(fā)癥也越來(lái)越受到重視。PICC相關(guān)性靜脈血栓（PICC-related venous thrombosis，PICC-related VT）是PICC較為少見(jiàn)的一種并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～4%；但PICC-related VT一旦脫落，可發(fā)生肺栓塞而危機(jī)生命[1]。本研究搜集2010年9月至2016年8月本院PICC置管心血管疾病患者726例的病歷資料，其中24例患者發(fā)生靜脈血栓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2016年8月我院心血管內(nèi)科病區(qū)留置PICC的患者726例，平均年齡（57.32±16.02）歲。其中發(fā)生靜脈血栓24例（3.3%），其中男15例，女9例，置管位置分別為肘正中靜脈8例，貴要靜脈12例，頭靜脈4例。患者的年齡、性別、患病時(shí)間、病程以及有無(wú)并發(fā)癥等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

PICC管插入方法：患者手臂與身體成90度，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再至第3肋間的長(zhǎng)度，以確定置管長(zhǎng)度（置管后均常規(guī)X光透視導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈入口），常規(guī)使用10～100 U/mL肝素鹽水封管[2]。置管后觀察項(xiàng)目：置管后每日測(cè)量并記錄臂圍1次，測(cè)量時(shí)手臂外展90度，測(cè)量位置在肘上四橫指處；仔細(xì)詢(xún)問(wèn)觀察沿靜脈走向有無(wú)紅腫、皮溫升高、疼痛的現(xiàn)象。

置管后的護(hù)理：血流緩慢、血管壁結(jié)構(gòu)改變及血液成分變化是血栓形成的重要因素?；颊唛L(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)減少，均致使血流緩慢及血液瘀積；導(dǎo)管異位可長(zhǎng)期刺激血管內(nèi)壁；上述原因均可增加血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)[3]。首先，務(wù)必X線透視確定PICC管位置，即導(dǎo)管尖端一定要送至上腔靜脈，以免發(fā)生導(dǎo)管移位。其次，指導(dǎo)患者避免壓迫插管側(cè)上肢，適當(dāng)抬高并加強(qiáng)插管側(cè)上肢并增加手部活動(dòng)，促進(jìn)血液回流。再次，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者凝血功能；加強(qiáng)觀察，告知患者在置管側(cè)上肢出現(xiàn)脹、痛等不適感覺(jué)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告[4]。

發(fā)生血栓后的護(hù)理：出現(xiàn)堵管和置管側(cè)肢體及肩頸部腫脹、疼痛必須警惕血栓形成，應(yīng)及時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，明確血栓部位及血流通過(guò)情況。一經(jīng)確診血栓形成，不可盲目拔管。遵囑予以靜脈注射尿激酶、皮下注射低分子肝素鈉、口服華法令等溶栓抗凝治療，配合局部濕熱敷3～4次/d，10～15 min/次。抗凝治療期間遵囑監(jiān)測(cè)患者凝血功能，密切觀察有無(wú)出血傾向（皮膚黏膜出血、注射部位血腫等），高度警惕胸痛、呼吸困難、咳嗽，頭痛、頭暈，血尿及瞳孔、血壓等變化（栓子脫落栓塞其他器官）[5]。

拔管：并發(fā)血栓患者停用抗凝藥后在無(wú)菌條件下分2～3次拔管。拔管前超聲檢查評(píng)估溶栓療效。每次拔管10～15 cm，并觀察24 h有無(wú)血栓脫落征象。拔管時(shí)遇阻力即輕揉置管上方血管處，邊揉邊拔管。

2 結(jié) 果

24例患者均順利拔管，未發(fā)生斷管、血栓脫落情況。2例患者因病情危重死亡（非栓子脫落栓塞其他臟器所致），其余22名患者順利出院。

3 討 論

隨著PICC置管被更多應(yīng)用于臨床，靜脈血栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥愈發(fā)受到關(guān)注。在導(dǎo)管置入及使用過(guò)程中，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，積極預(yù)防血栓的發(fā)生。血栓形成后，遵囑給予溶栓和抗凝治療，配合局部物理治療。在治療過(guò)程中，要密切觀察出血傾向以及栓子脫落導(dǎo)致其他部位栓塞的征象，及時(shí)告知醫(yī)生。

血流緩慢是發(fā)生血栓的三大要素之一。本研究中對(duì)象為心血管病患者，心衰導(dǎo)致活動(dòng)受限者多，部分長(zhǎng)期臥床，此類(lèi)患者因體力活動(dòng)減少導(dǎo)致血流緩慢，因此嚴(yán)密觀察、積極預(yù)防血栓，可以采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式促進(jìn)置管肢體的局部血流。對(duì)于高齡患者，因其對(duì)疼痛等反應(yīng)相對(duì)較弱，特別是對(duì)意識(shí)及言語(yǔ)不清者應(yīng)更加嚴(yán)密仔細(xì)觀察，做好記錄及交接工作。如血栓不可盲目拔管，應(yīng)遵囑治療后選擇拔管時(shí)機(jī)。血栓經(jīng)10～14 d可機(jī)化，且在抗凝治療10～14 d后，一般不會(huì)有新的血栓形成，此時(shí)是拔管較好時(shí)機(jī)。若導(dǎo)管暢通且血栓發(fā)生部位為前臂淺靜脈，可視需要保留PICC置管并繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

[1] 鄭春輝,王 鳳,陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):700-702.

[2] 吳克琴.老年危重患者PICC穿刺方法改進(jìn)[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(18):1752.

本文編輯：劉帥帥

R543.3

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ISSN.2095-6681.2017.22.120.01

吳 紋（1982.08.09-），女，江蘇南通人，護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師），本科，研究方向：護(hù)理