古麗帕麗·哈里甫 克力木·阿不都熱依木

高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)作為一項(xiàng)評估食管動力學(xué)的技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)已近十年，是目前評估食管動力的權(quán)威手段[1]，并以較精確的答案解決了賁門失弛緩癥分型[2]，非梗阻性吞咽困難[3]及食管裂孔疝[4]的診斷，抗反流手術(shù)術(shù)前評估[5]及難治性胃食管反流病[6]的提示等之前被認(rèn)為的難題。然而，它的發(fā)展腳步并未滯留于此，高分辨率阻抗測壓技術(shù)(high resolution impedance manometry，HRIM)開辟了測壓技術(shù)的新紀(jì)元。HRIM是高分辨率測壓技術(shù)及阻抗技術(shù)的結(jié)合，兼?zhèn)淞薍RM的測壓功能及監(jiān)測食管腔內(nèi)阻抗變化的功能，可判斷食管內(nèi)容物的類型及運(yùn)動方向，在分析食團(tuán)清除情況[7-8]、反流、反芻綜合征[9]等體現(xiàn)了重要價(jià)值。本文就HRIM在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

一、HRIM的機(jī)制

HRIM測壓原理與HRM相同，亦能高質(zhì)量地實(shí)時監(jiān)測整個食管的壓力變化，如食管上括約肌的運(yùn)動功能、不同分段食管蠕動的特點(diǎn)、食管下括約肌的動力情況及食管-胃連接部的運(yùn)動功能等，并給出較為精確的測壓結(jié)果。其具高達(dá)36通道的固態(tài)環(huán)繞測壓，每個通道間距≤2 cm，使其全程分布于咽部至胃。首先是系統(tǒng)大量捕獲數(shù)據(jù)，再通過計(jì)算機(jī)軟件給我們繪制出能夠反映導(dǎo)管深度、各通道平均壓力水平及測壓時間的3D“地形圖”，醫(yī)師可通過此立體、直觀的三維空間圖，更容易地識別食管動力是否異常。

此外，HRIM聯(lián)合了HRM所沒有的阻抗技術(shù)，便于監(jiān)測食管腔內(nèi)阻抗變化。不同性質(zhì)的食團(tuán)或反流物可扮演阻抗值不同的導(dǎo)體的角色，而阻抗通道則可根據(jù)阻抗值的大小及不同水平阻抗值的變化來感知食管內(nèi)物質(zhì)的類型及運(yùn)動方向，進(jìn)而判斷其為吞咽還是反流所致，故可以通過該系統(tǒng)來分析如食團(tuán)清除狀況[10-11]、噯氣[12]、反流、反芻綜合征[13]等情況。

二、HRIM在臨床中的應(yīng)用

1. 賁門失弛緩癥：賁門失弛緩癥是一種典型的食管運(yùn)動障礙性疾病，臨床表現(xiàn)常以吞咽困難、反流和/或胸痛為主，其測壓結(jié)果則提示食管下括約肌松弛及食管蠕動消失，而食管測壓則是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。其中，過去主要觀察的食管測壓指標(biāo)為胃食管連接部壓力(esophagogastric junction pressure，EGJP)及完整松弛壓(integrated relaxation pressure，IRP)。然而與HRM不同的是，Dustin A等[14]在一項(xiàng)以胃食管交界處HRIM表現(xiàn)為賁門失弛緩癥療效評估的研究中，提到了一個新的觀察指標(biāo)，即食團(tuán)流速(bolus flow time，BFT)，指出BFT在賁門失弛緩癥術(shù)后隨訪中的療效評估價(jià)值較EGJP、IRP及胃食管連接部收縮幾分(esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CI)要高。Lin等[15]則發(fā)現(xiàn)，BFT在Ⅰ、Ⅱ型賁門失弛緩癥的值遠(yuǎn)低于Ⅲ型，并且在具有賁門失弛緩癥臨床癥狀，而IRP<15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者中，BFT表現(xiàn)出了低值，從而他們猜測BFT在難以確診賁門失弛緩癥時可派上絕對用場。有研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，每年每1 000名兒童中有1～11名患賁門失弛緩癥。Singendonk等[18],在一項(xiàng)以20名兒童為研究對象來評價(jià)HRIM作用的研究中發(fā)現(xiàn)，食團(tuán)在EGJ處出現(xiàn)時間(bolus presence time，BPT)及BFT可判斷食團(tuán)在EGJ處排空情況是否異常，從而提高對賁門失弛緩癥診斷的準(zhǔn)確性及療效。

2. 反芻綜合征：反芻是一種由于胃內(nèi)壓增加致使胃內(nèi)容物逆行反流入口腔的現(xiàn)象，以持續(xù)或復(fù)發(fā)為特征，但其病因尚不明確[18-20]。目前反芻的診斷基于羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)指南，必須符合下述2點(diǎn)：(1)持續(xù)或反復(fù)將剛進(jìn)食的食物反入口中，然后吐出或重新咀嚼吞咽；(2)反食前無干嘔。支持診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)反食事件通常無惡心；(2)反出物變成酸性時過程即停止；(3)反出物含可辨認(rèn)、氣味愉悅的食物。因其反流、反酸、噯氣等癥狀與胃食管反流病癥狀難以區(qū)別，致使臨床診斷的難度提升。Boudewijn等[21]發(fā)現(xiàn)，HRIM可以用來區(qū)別反芻與胃食管反流病，反芻有別于胃食管反流病的是，反芻患者HRIM的特點(diǎn)為不論是在靜息狀態(tài)下還是吞咽狀態(tài)下胃壓力峰>30 mmHg。

反芻這一現(xiàn)象最初是在發(fā)育障礙兒童中被發(fā)現(xiàn)[22-23]，但同樣因反流癥狀而很難與其他疾病鑒別，致使臨床上對治療方法的選擇出現(xiàn)了困難[24-26]。然而，Rosen等[27]研究得出，HRIM是診斷兒童反芻的理想檢查手段，且可診斷存在頑固性反流的兒童反芻，并發(fā)現(xiàn)50%的反芻出現(xiàn)在孤立的LES松弛過后，這在成人中是罕見的。

3. 胃食管反流?。何甘彻芊戳鞑∈俏竷?nèi)容物反流入食管，甚至咽喉、口腔的一種疾病，而HRM并非是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)，通常是通過胃鏡、食管24 h pH監(jiān)測、上消化道鋇餐造影等檢查來確診。又因上述檢查考驗(yàn)著患者的耐受性，Ravi等[32]研究發(fā)現(xiàn)，HRIM在區(qū)別中度酸暴露的胃食管反流病中顯得十分可靠，而又具有準(zhǔn)確、成本效益高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

4. 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)無效的評估：PPI通過抑制胃酸分泌來達(dá)到治療消化性潰瘍、胃食管反流病等疾病。然而，并非所有患者對PPI治療有效，該治療也因此成為目前臨床所面臨的重大挑戰(zhàn)之一，不僅如此，經(jīng)PPI治療失敗的患者通常還需后續(xù)進(jìn)一步的各類檢查供選擇恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｓ醒芯勘砻鱗28]，高達(dá)40%的疑似胃食管反流病患者對PPI治療無效。先前有報(bào)道指出[29-30]，約有三分之一的功能性胃十二指腸疾病患者對PPI治療無效，其中包括反芻及噯氣綜合征。Yadlapati等[31]應(yīng)用HRIM研究PPI治療無效的機(jī)制中發(fā)現(xiàn)，HRIM可用于評估PPI治療無效的機(jī)制，在94名PPI治療無效的患者中，76%在餐后出現(xiàn)了HRIM異常，其中42%噯氣，20%反芻，14%僅存在反流。可見，經(jīng)HRIM評估后可更準(zhǔn)確地制定治療方案。

三、總結(jié)

HRM的引入給胃食管動力研究開辟了新領(lǐng)域，新天地，并隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用與發(fā)展，胃食管動力在診斷上發(fā)生了革命性的變化。然而，這項(xiàng)技術(shù)的步伐并未在此止步，聯(lián)合了阻抗技術(shù)的HRIM在HRM不久之后問世，將HRM之前所未能解決及其余檢查未能解答的一些難題之謎揭曉，使得胃食管動力障礙疾病的研究更加深入。當(dāng)然，一項(xiàng)研究的成敗并非只靠高端技術(shù)的存在即可，更是需要操作人員對該技術(shù)的熟練、認(rèn)真，并有足夠的專業(yè)知識，需要操作人員在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行一定程度低培訓(xùn)，達(dá)到操作熟練，并對患者能夠詳細(xì)、準(zhǔn)確地進(jìn)行解釋、護(hù)理后再進(jìn)行單獨(dú)操作，使檢查結(jié)果更加有效。

HRIM彌補(bǔ)了之前HRM的一些不足，使許多HRM殘留的不解之謎有了答案，HRIM的研究之路并非止步，它所要向我們展示的也許不僅目前這些成果，HRIM還需廣泛在臨床上應(yīng)用，解答更多未能解決的難題，使患者得到更大的福利。