史鍵山 牟雪楓 陳松 金桂云 呂傳柱

·非血管介入·

構(gòu)建以介入為首選的急性重度上消化道出血急診綠色通道

史鍵山 牟雪楓 陳松 金桂云 呂傳柱

急性重度上消化道出血為臨床常見的急危重癥，嚴(yán)重危害了患者的生命安全。臨床上面對該類患者，給予快速而有效的診斷與搶救措施就顯得十分重要；由于急診綠色通道的高效、便捷以及急診介入在消化道出血治療方面的優(yōu)勢，可明顯降低該類患者的死亡率，因此，為了能使更多急性上消化道大出血患者得到快速有效的治療，挽救更多生命，本文提出構(gòu)建以介入為首選的急性重度上消化道出血急診綠色通道的設(shè)想。

急性重度上消化道出血； 急診綠色通道； 介入治療

急性重度上消化道出血具有起病急、進展快、病情危重、出血量大等特點，嚴(yán)重危及患者生命安全。西方國家的研究表明非靜脈曲張上消化道出血（NVUGIB）的發(fā)病率為（20～60）/10萬，尤其是在合并其他系統(tǒng)疾病的老年患者中較高，死亡率約為7%～14%，再出血率在10%左右[1-3]。也有文獻報道靜脈曲張性和非靜脈曲張性上消化道出血患者住院期間的病死率分別為23.5%和11.2%[4]。

因此，臨床上面臨該類患者，給予快速而有效的診斷與搶救措施就顯得十分重要；盡管最新消化道出血診療指南[5]推薦：對于急性上消化道出血患者，首選急診內(nèi)鏡止血，對于不明原因消化道出血，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時行栓塞止血治療。但在臨床實踐中，當(dāng)患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至發(fā)生致死性消化道大出血或合并嚴(yán)重心、肺等疾病時，由于內(nèi)鏡的局限性（需先置入胃管，用生理鹽水將胃內(nèi)容物吸引干凈，置入胃鏡方可能看清楚），內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險明顯增加；有共識指出，針對以上情況下需患者病情穩(wěn)定后才可進行內(nèi)鏡干預(yù)[6]。

因此，針對急性重度上消化道出血患者，仍以內(nèi)鏡作為首選是否還適用，是否有更優(yōu)的治療方式?對此，筆者提出構(gòu)建以介入為首選的急性重度上消化道出血急診綠色通道的設(shè)想，初稿見圖1，具體理由如下。

一、急性重度上消化道出血的定義

急性上消化道出血指伴有周圍循環(huán)衰竭征象（如出現(xiàn)嘔血和/或黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等）的上消化道出血（指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血）。臨床上，上消化道出血分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，前者主要見于肝硬化、門脈高壓患者，后者主要見于消化性潰瘍、上消化道腫瘤出血及應(yīng)激性潰瘍等；急性重度上消化道出血為常見急危癥，如果處理不及時會導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克甚至危及患者生命[5]，歷來是急診工作中的一大難題。

二、急性上消化道出血的治療

對于急性上消化道出血的治療，除一般的急救措施，及時補充血容量外，其關(guān)鍵就是要盡快止血。止血措施有藥物治療，三腔氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡下止血、血管介入止血和手術(shù)止血；其中藥物治療主要為抑酸藥物，常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)；抑酸藥通過提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，從而發(fā)揮止血和預(yù)防再出血作用。

1.內(nèi)鏡止血：借助內(nèi)窺鏡對病灶局部進行治療的無創(chuàng)治療方法。內(nèi)鏡下止血方法主要有藥物噴灑或注射、熱探頭、微波熱凝和止血夾等；由于內(nèi)鏡下止血為直視下、對機體損傷小，因此在上消化道出血治療中得到廣泛的應(yīng)用。最新的消化道出血診療指南推薦：對于急性上消化道出血患者，首選急診內(nèi)鏡止血[5]。

2.介入止血：指在不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備(血管造影機、CT、B超等)的引導(dǎo)下對病灶局部進行治療的微創(chuàng)治療方法。針對消化道出血，主要用明膠海綿顆粒、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯酯酸、彈簧圈等來栓塞病變血管以減少出血損害[7]。

有文獻報道，上消化道出血栓塞的技術(shù)成功率接近100%，臨床栓塞成功率也高達90%[8]。理論上，只要消化道出血速度＞0.5 ml/min，介入治療即可發(fā)現(xiàn)病灶（有明顯的造影劑溢出）；而且，由于介入治療適應(yīng)征寬、止血迅速、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，對再出血患者可進行重復(fù)治療，優(yōu)勢十分明顯[9]。也有文獻報道急診介入治療消化道出血具有前期準(zhǔn)備時間短、止血精準(zhǔn)、確切，患者創(chuàng)傷小，無絕對的禁忌證等優(yōu)勢，使介入治療在消化道出血的治療中擁有更廣闊的發(fā)展空間[10-11]。

3.手術(shù)止血：指在外科有創(chuàng)開刀暴露病灶的情況下，直視下對病灶局部進行止血的治療方法。手術(shù)中常用的止血方法主要有：鉗夾、結(jié)扎止血、電凝止血、阻斷縫扎止血等。

針對以上幾種治療方法，有文獻報道，在動脈性消化道出血治療手段中，內(nèi)科抗休克和止血治療雖然能減少出血量、降低生命危險，但臨床難以達到永久止血的目的[9]。外科急診剖腹探查帶有一定的盲目性，有6%～9%的病例找不到出血病灶。因腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等引起的繼發(fā)性消化道出血，由于炎性粘連和血管的侵蝕，手術(shù)風(fēng)險更大，并且效果也不理想。

有專家共識提出：對于下列兩種情況需慎重考慮是否進行急診內(nèi)鏡檢查：一是患者因大量出血、血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，內(nèi)鏡檢查須在患者復(fù)蘇、病情穩(wěn)定后施行；二是當(dāng)患者同時伴有嚴(yán)重的心肺疾病時，內(nèi)鏡檢查須在患者病情及生命體征穩(wěn)定之后再予實施。因此，對于急性上消化道出血患者，應(yīng)采用個性化治療，不能盲目首選內(nèi)鏡治療，尤其是急性重度上消化道出血患者[6]。

三、急診綠色通道

有文獻報道，急診綠色通道為急診危重癥患者提供院外院內(nèi)無縫銜接醫(yī)療服務(wù)，并以最快的速度保證患者在院內(nèi)的“零通過時間”的救治體系[12-15]。急診綠色通道的建立和完善能使患者在最短的時間內(nèi)到達能提供最佳及確切治療的科室或手術(shù)室。目前已有大量文獻報道，臨床上急診綠色通道的建立和完善，使患者能在短時間內(nèi)得到應(yīng)有的治療，能明顯改善患者的預(yù)后[16-20]。

因此，本文提出構(gòu)建以介入為首選的急性重度上消化道出血急診綠色通道的設(shè)想，由于該綠色通道充分發(fā)揮急診綠色通道快速救治流程及急診介入適應(yīng)癥寬、止血迅速確切兩大優(yōu)勢，相信在臨床應(yīng)用后將最大程度的改善患者預(yù)后。

急性重度消化道出血患者起病急、病情重，多存在血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的情況；針對該類患者，應(yīng)采用時間線的管理；影響該類患者臨床預(yù)后的最主要因素為出血速度（出血量/出血時間），對于急性重度上消化道出血，由于出血量均較大，故影響其預(yù)后的主要為出血時間；即患者起病至確定性治療結(jié)束止血的這段時間，理論上，出血時間越短，出血越少，患者預(yù)后越好；然而，在臨床上，醫(yī)院能夠控制并進行干預(yù)的只有患者從入院至確定性治療的這一段時間；患者從到達醫(yī)院門急診至確定性治療的時間主要包括兩個方面：一方面是患者從門診到達相應(yīng)確定性治療科室或手術(shù)室的時間，第二方面為確定性治療時間，凡是能優(yōu)化以上兩過程的方式都值得被臨床采用。針對第一方面，目前臨床應(yīng)用最多且效果顯著的主要是建立急診綠色通道，使患者能在短時間內(nèi)得到應(yīng)有的治療，大大提高了患者的臨床預(yù)后。而針對第二方面，即確定性治療時間。由于急診介入治療具有術(shù)前準(zhǔn)備時間短、微創(chuàng)、止血精準(zhǔn)，確切，適應(yīng)征寬等優(yōu)勢，使得其對于存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至治療致死性消化道大出血的患者，具有絕對的優(yōu)勢；更有文獻提出：消化道出血活動期時選擇性動脈造影可作為首選方法[21]。

對于臨床初診考慮急性上消化道出血患者，應(yīng)首先對患者進行緊急評估，對緊急致命性因素，應(yīng)予以快速去除，去除后對患者進行次緊急評估，評估有無高危因素，然后在維持患者血容量狀態(tài)下，積極完善相關(guān)檢查，以患者進行臨床分層評估與鑒別，進而明確診斷，明確診斷后選擇相應(yīng)最佳治療方式。

針對急性重度上消化道出血患者，應(yīng)采用時間路線管理，但考慮到患者在行確定性治療前需完善相關(guān)檢查，因此研究者設(shè)計的綠色通道初稿是充分考慮到該時間，同時，為了使患者盡早得到確定性治療，因此，時間上應(yīng)給予最大程度的限制。

綜上，本文提出的構(gòu)建以介入為首選的急診綠色通道，相信該綠色通道的臨床建立和應(yīng)用必將使更多的急性重度消化道出血患者從中獲益。當(dāng)然，這尚有待于高質(zhì)量、大樣本隨機對照研究的進一步證實。

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Proposal of vascular interventional therapy as a fast passage and the first choice in treatment of acute severe upper gastrointestinal bleeding

Shi Jianshan，Mu Xuefeng，Chen Song，Jin Guiyun, Lyu Chuanzhu. Department of Acute and Severe Medical, First Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, China

Lyu Chuanzhu, Email：luchuanzhu@emss.cn

Acute severe upper gastrointestinal bleeding is a common and severe disease, which threatens the patients’well beings and even life. In clinical treatment of this severe disease, give out a rapid and effective diagnosis and rescue measures are critically important; especially to open up an efficient emergency green passage to provide a convenient and emergency intervention in the treatment of gastrointestinal bleeding as can significantly reduce the rate of death among this patient population. Therefore, in order to provide more rapid and effective treatment for acute upper gastrointestinal bleeding patients, we propose to build the vascular interventional therapy as a fast passage and the first choice in management of acute severe upper gastrointestinal bleeding.

Acute severe upper gastrointestinal bleeding; Emergency green passage; Vascular interventional therapy

??王佳. 開通急診綠色通道效果評價[J]. 2012,10(3):195-196.

10.3969/j.issn.1674-4748.2012.03.002.

2017-04-23）

（本文編輯：閆娟）

DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.012

570102 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部

呂傳柱，Email：luchuanzhu@emss.cn

史鍵山，牟雪楓，陳松，等. 構(gòu)建以介入為首選的急性重度上消化道出血急診綠色通道[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（3）：170-173.