溫曉雪 劉建芳

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的研究進(jìn)展

溫曉雪 劉建芳

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置尿管后或拔除尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是臨床常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染［1］。美國(guó)感染率約40%［2］，居院內(nèi)感染榜首；國(guó)內(nèi)發(fā)生率為20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染［3］，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，危及患者生命。尤其在發(fā)展中國(guó)家，CAUTI會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加病死率［4-7］。研究表明，應(yīng)用合適的預(yù)防措施可避免65%～70%的CAUTI發(fā)生［6］。本文對(duì)CAUTI的預(yù)防措施作一綜述，以期為臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。

1 CAUTI的預(yù)防措施

1.1 縮短置管時(shí)間，防止生物膜形成 Trautner等［8］指出：患者多留1d尿管，CAUTI發(fā)生率就增長(zhǎng)3%～10%。劉映蘭［9］研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管 2d、3～7d、8～13d 及≥ 14d，CAUTI發(fā)生率分別為6.25%、26.62%、50.91%、100%。可見(jiàn)尿管留置時(shí)間與CAUTI發(fā)生呈正相關(guān)。這是因尿管置管時(shí)間越久，細(xì)菌會(huì)在管腔內(nèi)形成對(duì)抗人體免疫力的生物膜。生物膜是細(xì)菌生長(zhǎng)或粘附于固體表面并分泌胞外產(chǎn)物而形成的網(wǎng)狀膜，是種自然發(fā)生的現(xiàn)象［10］。其為細(xì)菌提供了保護(hù)環(huán)境，能抵御人體免疫防御機(jī)制和抗菌藥物的作用，難以清除，是CAUTI的重要治病因素。因此，搶在生物膜形成前拔除尿管，可減少CAUTI。

醫(yī)院為縮短置管時(shí)間，應(yīng)制定監(jiān)控方案，每日評(píng)估患者病情，盡早拔除無(wú)需留置的導(dǎo)尿管，可減少30%～65%的CAUTI［11］；也有醫(yī)院在信息軟件上進(jìn)行改進(jìn)，采用提醒系統(tǒng)定時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員評(píng)估患者，判斷尿管留置必要［12］，為縮短置管時(shí)間提供更好的保障。此外，國(guó)外還提出一些防止生物膜形成的新方案：尿管涂層混合脲酶抑制劑、脂質(zhì)體或噬菌體，可阻止生物膜形成；聲音振動(dòng)利用力學(xué)原理抑制細(xì)菌粘附；破壞細(xì)菌群體感應(yīng)性，減少生物膜中細(xì)菌種類等，均有一定的效果［13］。但這些方案僅在試管和動(dòng)物模型中證實(shí)有效，還未應(yīng)用于人體。

1.2 減少尿道損傷，保護(hù)黏膜完整 尿道黏膜是阻止細(xì)菌入侵的有力屏障，而尿管的插入、拔除、固定不適當(dāng)，均會(huì)損傷黏膜完整性，削弱防御機(jī)制，增加CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此在置入和維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要盡量減少尿道損傷。（1）置管前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、合理選擇導(dǎo)尿管：研究表明，住院期間21%～50%的尿管無(wú)需留置［5］，這就要求醫(yī)護(hù)人員置管前認(rèn)真評(píng)估患者病情，合理置管，防止尿道損傷。美國(guó)醫(yī)院感染控制實(shí)踐顧問(wèn)委員會(huì)（HICPAC）2009年指南中，指出只對(duì)有適應(yīng)證的患者留置尿管，必要者優(yōu)先考慮替代法（如：間歇導(dǎo)尿、陰莖套等）［14］。此外，還需選擇合適型號(hào)和材質(zhì)的導(dǎo)尿管。型號(hào)上，一般成年男性用F12～14，女性用F16～18。材料上，國(guó)內(nèi)常用硅膠、乳膠尿管。張揚(yáng)等［15］發(fā)現(xiàn)硅膠較乳膠可減少CAUTI發(fā)生，因?yàn)槠浔砻孑^光滑、內(nèi)徑較粗，對(duì)尿道損傷小、堵塞幾率低。Mandakhalikar等［13］也證實(shí)這一點(diǎn)。國(guó)外開(kāi)發(fā)新型材質(zhì)的尿管（更改涂層或浸漬物質(zhì)、生物型、納米型等［13］）多處于臨床前期，使用機(jī)制、效果、經(jīng)濟(jì)成本都不明確，且涂層中抗生素濃度的大小、抗菌時(shí)效的延長(zhǎng)是研究難點(diǎn)，是否會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，引發(fā)難治性CAUTI，仍需研究。因此，置管前評(píng)估患者病情，考慮適應(yīng)證及尿管替代法，并選擇適當(dāng)型號(hào)和材質(zhì)的尿管，可有效減少尿道損傷，預(yù)防CAUTI。（2）置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、規(guī)范操作流程：置管需專業(yè)人員依據(jù)操作流程和要求進(jìn)行。首先注重手衛(wèi)生，接觸導(dǎo)尿裝置前后應(yīng)嚴(yán)格消毒雙手，防止交叉感染；置管時(shí)須提供最大無(wú)菌屏障或采用非觸摸插管法［16］，以減少周圍細(xì)菌進(jìn)入尿道；然后潤(rùn)滑尿管，降低插管阻力；動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道；也可向尿道注入利多卡因，減少插管疼痛，提高置管成功率，但使用該麻醉藥物要評(píng)估患者病情。女性患者需認(rèn)準(zhǔn)尿道口后再置管，誤入陰道的尿管必須更換。置管人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，一般未經(jīng)培訓(xùn)的新護(hù)士和實(shí)習(xí)生不作插管操作［3］。（3）置管后妥善固定，拔管時(shí)避免再置：置管成功后要妥善固定尿管，防止脫出，降低再置管率，減少尿道損傷。臨床多使用氣囊尿管先進(jìn)行內(nèi)固定。研究發(fā)現(xiàn)：注水后氣囊形狀和壓力不當(dāng)，會(huì)損傷膀胱頸和尿道內(nèi)口，注水15ml氣囊形狀最規(guī)則，但量＞10ml時(shí)，患者訴膀胱頸有壓迫感［17］。因此氣囊注水量還需進(jìn)一步研究，要求保證患者舒適，固定穩(wěn)妥，防止尿道損傷。內(nèi)固定后，尿管還需進(jìn)行外固定，這樣可防止尿管隨體位改變牽扯尿道而引起黏膜損傷。同時(shí)，拔除尿管也要需技巧，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)和方法。對(duì)于拔管時(shí)間，F(xiàn)emandez等［18］發(fā)現(xiàn)夜晚拔管可有效縮短患者首次排尿時(shí)間和住院時(shí)間。這可能與夜晚光線暗環(huán)境隱蔽有關(guān)，但僅研究婦產(chǎn)科、泌尿科，還需探討其他科室置管患者，且夜晚人員少、工作量大，可否臨床推廣仍需考量。此外，拔管的方法上：拔管前無(wú)需夾閉尿管；拔管時(shí)，勿完全抽凈氣囊［19］?？傊?，拔管盡量減少尿道損傷，選擇合適的時(shí)機(jī)和方法，預(yù)防CAUTI。對(duì)于患者更換尿管，國(guó)內(nèi)多根據(jù)尿管材質(zhì)，固定時(shí)間更換；但國(guó)外要求依臨床指針更換［14］。但國(guó)外周轉(zhuǎn)率較國(guó)內(nèi)快，住院時(shí)間短，更換尿管的頻率還需進(jìn)一步研究?？傊?，在尿管置入和維護(hù)過(guò)程中，要盡量減少尿道黏膜損傷，降低CAUTI風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 阻攔入侵通路，延緩微生物進(jìn)入 （1）腔外感染途徑是指插管時(shí)微生物定植于尿管前端或置管后沿尿管外壁逆行而發(fā)生的感染。為切斷這一途徑，臨床需制定合理的會(huì)陰護(hù)理方案，主要包括：護(hù)理液的選擇，護(hù)理的頻率及方法等。目前會(huì)陰護(hù)理液，臨床多采用碘伏，但長(zhǎng)期或天氣寒冷時(shí)使用，碘伏會(huì)導(dǎo)致患者緊張、寒顫，甚至出現(xiàn)蕁麻疹和甲狀腺疾?。?0-21］。因此，國(guó)內(nèi)開(kāi)始研究新型會(huì)陰護(hù)理液，如：潔悠神、酸性氧化電位水等［22-23］，但報(bào)道量少，研究的隨機(jī)方法不明確，結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)不一致，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。然而，循證護(hù)理指出，短期留置尿管可采用清潔式會(huì)陰護(hù)理方案［3］。因?yàn)橄疽簳?huì)干擾會(huì)陰部正常菌群、導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，消毒效果還會(huì)受到皮膚表面有機(jī)物及酸堿度的影響；清潔式會(huì)陰護(hù)理并不存在細(xì)菌耐藥的問(wèn)題，不會(huì)刺激皮膚黏膜、增加CAUTI發(fā)生率，同時(shí)有取材方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，已成為研究推薦的方法，可考慮臨床推廣。而對(duì)于會(huì)陰護(hù)理的頻次還未定論。Classen等［24］發(fā)現(xiàn)3次/d會(huì)陰護(hù)理，患者菌尿癥發(fā)生率和2次/d無(wú)差異。Jeong等［25］的研究中，1次/d會(huì)陰護(hù)理。目前，臨床各科室會(huì)陰護(hù)理頻率并不統(tǒng)一，1～3次/d不等。因此，可對(duì)此進(jìn)行研究，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，盡量減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。HIPCAP指南［14］提出：置管時(shí)可采用沐浴的方法保持尿道口清潔（每天洗澡或淋浴時(shí)清潔外陰），但未明確給出具體執(zhí)行方案。Strouse［26］對(duì)目前沐浴會(huì)陰護(hù)理的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，盆浴浴缸內(nèi)會(huì)滋生細(xì)菌，易引發(fā)CAUTI；濕巾擦浴的方法受臨床護(hù)士推薦，因可減少工作量、節(jié)約時(shí)間，對(duì)比盆浴可減少CAUTI，但日常生活自理的患者可否采用淋浴式會(huì)陰護(hù)理，尚未見(jiàn)報(bào)道；且以上會(huì)陰護(hù)理方法是否適用于長(zhǎng)期留置尿管患者仍需探討。由此可見(jiàn)，臨床需重新思考會(huì)陰護(hù)理方案，徹底清除會(huì)陰污垢、破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，才是阻止細(xì)菌經(jīng)腔外途徑引發(fā)CAUTI的關(guān)鍵。（2）腔內(nèi)感染途徑：腔內(nèi)感染途徑是由于引流裝置密閉性被破壞，微生物侵入導(dǎo)尿系統(tǒng)，逆行而引發(fā)感染。因此為阻斷這一途徑，醫(yī)護(hù)人員要盡量保證尿液引流系統(tǒng)密閉性。尿液引流系統(tǒng)是由尿管和尿袋兩部分連接而成，有兩處可與外界相通，即尿管尿袋連接處和尿袋出口。對(duì)于尿管尿袋連接處，置管時(shí)需注意先在無(wú)菌環(huán)境下，連接好尿管尿袋，再插管。何伶俐等人指出，密閉置管方式可降低5%的CAUTI發(fā)生［27］。此外，尿袋更換頻率也需考量，目前國(guó)內(nèi)多用普通尿袋，1次/d，新型抗反流尿袋可7d更換［28］，但尚未推廣。國(guó)外指南提倡：在感染、阻塞、密閉系統(tǒng)被破壞時(shí)更換尿袋［14］。雖然新型抗反流尿袋較普通尿袋可減少CATUI發(fā)生，但降低感染發(fā)生原因究竟是因更換頻率減少，還是抗反流的作用，還不能明確；考慮國(guó)內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境、周轉(zhuǎn)率的不同，國(guó)外指南提倡的更換尿袋方法，國(guó)內(nèi)并不一定適用。而尿袋出口需打開(kāi)排放尿液，與外界相通不可避免，那么可盡量減少開(kāi)放時(shí)間和次數(shù)。首先把握好尿液排放時(shí)機(jī)，一般在尿袋尿量達(dá)2/3～3/4、1次/8h或轉(zhuǎn)運(yùn)患者前放尿，且開(kāi)口勿與接尿器接觸，其他時(shí)刻該處要保持關(guān)閉；懸掛時(shí)勿與地面接觸，防止細(xì)菌污染［3］；患者活動(dòng)時(shí)夾閉尿管，尿袋應(yīng)低于膀胱，防止殘留尿液逆行，預(yù)防CAUTI。此外，患者的接尿器應(yīng)專用消毒，勿與他人混用，避免交叉感染?？傊?，醫(yī)務(wù)人員要保證尿袋尿管連接牢固、尿袋開(kāi)口時(shí)時(shí)關(guān)閉、引流系統(tǒng)保持密閉；同時(shí)，可指導(dǎo)患者及家屬參與尿管管理，如翻身時(shí)防止脫開(kāi)連接處、尿袋開(kāi)口勿接觸地面等。

1.4 CAUTI的治療重點(diǎn) （1）膀胱沖洗慎使用：膀胱沖洗一直被視為是減少CAUTI的基本措施，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)有可能適得其反。劉立云［29］發(fā)現(xiàn)，膀胱沖洗會(huì)對(duì)膀胱壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷黏膜，且有可能會(huì)將尿管中殘余尿液沖入膀胱；循證護(hù)理［3］也指出：膀胱沖洗會(huì)導(dǎo)致CAUTI發(fā)生率增高；美國(guó)感染性協(xié)會(huì)（IDSA）和HIPCAP指南［2，14］也不推薦留置尿管患者常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗來(lái)預(yù)防CAUTI，除非有發(fā)生梗阻的可能（如前列腺或膀胱術(shù)后出血）。因此，膀胱沖洗并非每位置管者必須進(jìn)行的治療方法，若患者病情允許，可鼓勵(lì)其飲水＞2000ml/d，起到生理性膀胱沖洗的效果，預(yù)防CAUTI。（2）抗生素治療需科學(xué)：自從抗生素在臨床廣泛使用后，出現(xiàn)較多耐藥性極強(qiáng)的細(xì)菌。李美紅等［30］發(fā)現(xiàn)，CAUTI的菌譜與普通尿路感染有區(qū)別，常見(jiàn)大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌，糞腸球菌等，這些細(xì)菌耐藥性極強(qiáng)，引發(fā)的CAUTI較難治療。HIPCAP和IDSA指南［2，14］指出，除患者出現(xiàn)需要治療的CAUTI，否則勿常規(guī)使用全身抗菌藥。為預(yù)防CAUTI開(kāi)發(fā)的新型藥物（蔓越橘提取物、紅莓汁、烏洛托品等）也不推薦使用［2，13-14］。因而臨床規(guī)范性使用抗生素勢(shì)在必行，尤其對(duì)留置尿管患者更需謹(jǐn)慎；若患者已發(fā)生必須治療的CAUTI，要依據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，科學(xué)合理使用抗生素。

2 展望

綜上所述，CAUTI具有高發(fā)病率、病死率的特點(diǎn)，一旦發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。全面把控CAUTI發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，倡導(dǎo)患者、家屬、醫(yī)師、護(hù)師共同參與，才能系統(tǒng)而有效預(yù)防CAUTI。隨著新型材料和管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、中醫(yī)中藥的進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)的革新，CAUTI的預(yù)防措施將不斷完善。但這些預(yù)防措施對(duì)長(zhǎng)期留置尿管患者是否適用還需研究；國(guó)外循證指南國(guó)內(nèi)是否適用，也需進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋就粱芯?，才能推廣。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（溫曉雪）

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（劉建芳）