吳自余 李強? 姜福金 王洪兵 馬松

經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療前列腺增生癥的療效觀察

吳自余 李強? 姜福金 王洪兵 馬松

目的 探討使用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療前列腺增生癥（BPH）的臨床效果。方法 2013年1月至2016年6月應(yīng)用經(jīng)尿道等離子電切治療BPH患者180例。觀察手術(shù)時間、出血量、術(shù)后前列腺癥狀評分和最大尿流率改變等臨床資料，對結(jié)果進行分析。結(jié)果 本組均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（85.5±15.7）min，平均出血量（320.6±130.3）ml。術(shù)后前列腺癥狀評分明顯降低（P＜0.05），同時最大尿流率顯著增加（P＜0.05）。治療效果滿意，無尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療BPH療效確切，有良好的安全性，值得臨床推廣使用。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切 前列腺增生癥

前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見病，其發(fā)病率隨著年齡的增大而逐漸增加?；颊咧饕陌Y狀是出現(xiàn)尿道梗阻和刺激癥狀，長期患病可導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染、血尿、膀胱結(jié)石，腎功能不全等，嚴重者可危及生命安全［1］。癥狀嚴重時常需手術(shù)治療，常見的微創(chuàng)手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）以及各類激光切除（剜除）術(shù)等。經(jīng)尿道等離子電切技術(shù)操作簡單，術(shù)中出血少，在臨床使用越來越廣泛［2］。本科近年來采用PKRP治療前列腺增生180例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組180例患者，年齡55～85歲，平均年齡（68.5±5.6）歲，病程3～20年，均以明顯的排尿困難等下尿路梗阻癥狀入院。前列腺直腸指診Ⅱ～Ⅳ°增生。彩超檢查前列腺體積55～220ml，平均（87.4±35.6）ml。國際前列腺癥狀評分（IPSS）16～35分，平均（23.3±3.6）分。尿流動力學(xué)檢查顯示有膀胱出口梗阻，最大尿流率（Qmax）3.5～13.5ml/s，平均（7.3±2.8）ml/s。前列腺特異抗原（PSA）異常者術(shù)前經(jīng)前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。明顯尿潴留合并腎功能不全者予以保留導(dǎo)尿或者膀胱穿刺造瘺引流尿液至腎功能好轉(zhuǎn)，有高血壓及糖尿病者在血壓和血糖控制平穩(wěn)后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取截石位。使用佳樂公司的等離子雙極電切系統(tǒng)，功率調(diào)整為電切160W，電凝80W；沖洗液為生理鹽水，沖洗壓力維持60cm水柱高度。直視下置入等離子電切鏡，確認精阜及尿道外括約肌，觀察前列腺各葉增生情況；進入膀胱內(nèi)觀察是否合并有膀胱結(jié)石、憩室、腫瘤或者其他病變，確認兩側(cè)輸尿管開口，外括約肌等。前列腺體積大，預(yù)計手術(shù)時間＞90min者在電切開始前行膀胱穿刺造瘺。從6點處開始電切，膀胱頸至精阜切一縱溝作標記，先切除中葉，再電切兩側(cè)葉及12點處，切除至前列腺包膜，最后切除前列腺尖部，修整創(chuàng)面止血。沖洗出組織碎片后使用F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組180例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40～130min，平均（85.5±15.7）min；術(shù)中出血量 150～500ml，平均（320.6±130.3）ml，無輸血病例。術(shù)中及術(shù)后無電切綜合征發(fā)生。術(shù)后沖洗3～5d，術(shù)后5～7d拔除導(dǎo)尿管。1例患者術(shù)后出血，行膀胱鏡血塊清除后痊愈。術(shù)后6個月進行門診隨訪，IPSS評分5～12分，平均（8.6±1.5）分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Qmax數(shù)值16.4～25.2ml/s，平均（20.4±2.3）ml/s，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后無尿失禁、尿道狹窄及膀胱頸攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

BPH是發(fā)生于老年男性并引起排尿困難的常見疾?。?］。對于下尿路癥狀嚴重且藥物保守治療效果不佳的患者，最終需手術(shù)治療［4］。開放手術(shù)方式有恥骨上和恥骨后摘除兩種，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后持續(xù)沖洗時間長，臨床已很少使用。TURP一直被奉為治療BPH的金標準［5］，但其為單極高頻電熱能切割，瞬間溫度可達到400℃，產(chǎn)生的高熱量形成穿透作用容易導(dǎo)致括約肌的損傷，出現(xiàn)短期的尿失禁，也會增加組織破壞，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。TURP需要甘露醇或者葡萄糖水等低滲性溶液作沖洗，如術(shù)中出血多，手術(shù)時間延長則發(fā)生稀釋性低鈉血癥（電切綜合征，TURS）的風(fēng)險增加。

PKRP為雙極切割，局部回路位于電切環(huán)內(nèi)，無電流通過人體，術(shù)中采用生理鹽水沖洗，術(shù)中水吸收較少，發(fā)生術(shù)中出血及TURS的風(fēng)險減少［6］。Mamoulakis等［7］研究顯示PKRP與TURP相比，發(fā)生TURS的概率更低，術(shù)后沖洗及導(dǎo)尿管放置的時間更短，術(shù)后1年內(nèi)的臨床效果無顯著差異。PKRP在熱損傷方面有了較大的改善，在切割時局部溫度為40℃～70℃，對周圍組織的熱損傷輕，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率低［8］。等離子切割時，在切割組織周圍形成一層較薄的均勻凝固層，厚度約0.5～1.0mm，有利于閉合創(chuàng)面血管，故其切割效率高，能做到精細切割和止血，術(shù)后再出血的概率降低［9］。本組所有患者手術(shù)均成功在微創(chuàng)電切下完成，最長的手術(shù)時間達130min，未有因創(chuàng)面大出血而改開放手術(shù)病例，所有患者術(shù)中亦未輸血，說明PKRP止血效果好，能夠滿足前列腺微創(chuàng)切除的要求。術(shù)后膀胱沖洗時間短，3～5d膀胱沖洗無出血，5～7d即可拔除導(dǎo)尿管恢復(fù)自行排尿。有1例術(shù)后出血行膀胱鏡下血塊清除，可能與患者膀胱痙攣嚴重導(dǎo)致沖洗不暢沖洗管堵塞發(fā)現(xiàn)不及時有關(guān)。建議PKRP術(shù)后，只要患者病情允許，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，可減輕患者術(shù)后疼痛出現(xiàn)膀胱痙攣［10］。有研究顯示PKRP對切割組織有自動檢測和保護功能，電切環(huán)觸及前列腺包膜時電切能量可自動降低，包膜切穿發(fā)生率隨之下降，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)［11］。因術(shù)中使用生理鹽水沖洗，無一例發(fā)生TURS，術(shù)中無需常規(guī)使用速尿靜推及額外補充鈉鹽，術(shù)畢急查電解質(zhì)等無明顯異常，水中毒發(fā)生TURS的風(fēng)險明顯降低。術(shù)后隨訪顯示，所有患者無尿失禁及尿道狹窄，一方面與術(shù)前的手術(shù)指征及手術(shù)切除范圍把握較好有關(guān)，同時與等離子電切其對周圍組織損傷小有密切關(guān)系。在熟練掌握PKRP的基礎(chǔ)上，可同時結(jié)合前列腺等離子剜除術(shù)治療部分大體積的前列腺，術(shù)中沿前列腺外包膜剝離腺體，電凝供血血管后，再將腺體切碎，此手術(shù)方式前列腺腺體切除更完整，理論上可達到與開放手術(shù)切除范圍一致，而術(shù)中出血更少，尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率更低［12］。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子電切用于BPH的治療，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短的優(yōu)點；術(shù)后患者排尿癥狀改善明顯，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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［2］ 李磊,毛敏,李興斌,等．經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生癥的臨床觀察．四川醫(yī)學(xué),2014,35(8):990-992．

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［9］ 王立國,唐化勇,王冰峰,等．經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療大體積良性前列腺增生癥的療效觀察．吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2013,34(3):165-167．

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［12］ 朱凌峰,譚建明．經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療體積＞60ml前列腺增生的療效分析．中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(5):394-398．

Objective To evaluate clinical efficacy of transurethral plasmakinetic resection of prostate（PKRP）in the treatment of benign prostatic hyperplasia（BPH）. Methods 180 cases underwent the procedure of PKRP in the treatment of BHP from January 2013 to June 2016. The clinical data of operative time，blood loss，International Prostate Symptom Score（IPSS）and maximum urinary flow rate（Qmax）were retrospectively analyzed. Results All of the operations were performed successfully. The average operative time was（85.5±15.7）min，mean blood loss was（320.6±130.3）ml. The IPSS decreased to 8.6 score（P＜0.05），while Qmax increased to 20.4 ml（P＜0.05）. Clinical symptom improvement was observed in all the patients，and no complication were noted after the operation. Conclusion The procedure of PKRP for the treatment of BHP has safety results，is worthy of clinical application.

Plasmakinetic resection of prostate Benign prostatic hyperplasia

223002 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院

*通信作者