張春林

. 述評(píng) Editorial .

多學(xué)科協(xié)作積極開展膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者的保肢治療

張春林

骨肉瘤；膝關(guān)節(jié)；前導(dǎo)性化療；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；保肢手術(shù)

骨肉瘤是兒童青少年中最常見的原發(fā)骨惡性腫瘤，發(fā)病率約為每年 2 / 100 000～3 / 100 000，占原發(fā)惡性骨腫瘤的 20%[1]。在 ＞ 65 歲的患者中，骨肉瘤多為繼發(fā)的惡性腫瘤，常與骨 Pagets 病相關(guān)[2]。骨肉瘤好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍，尤其是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺端[3]。疼痛和局部腫脹是骨肉瘤最常見的早期癥狀，早期疼痛通常是間歇性的不連續(xù)疼痛，容易與生長(zhǎng)痛相混淆。血運(yùn)轉(zhuǎn)移是骨肉瘤轉(zhuǎn)移的主要方式，轉(zhuǎn)移好發(fā)部位是肺部。保肢治療是膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤治療的重要組成部分。

一、膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤保肢治療的難點(diǎn)問題及相應(yīng)策略

膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤的治療以手術(shù)聯(lián)合化療為主[4]。有研究表明，對(duì)高度惡性且無(wú)轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者采取保肢手術(shù)或者截肢手術(shù)在總體生存率和局部復(fù)發(fā)率上沒有明顯的差別，但保肢手術(shù)可以保留更好的肢體功能[5-7]。對(duì)新輔助化療敏感的高度惡性的骨肉瘤患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮能夠獲得陰性切緣的保肢手術(shù)[4,7]。截肢手術(shù)主要適用于因解剖位置而難以達(dá)到陰性的手術(shù)切緣，故而無(wú)法施行保肢治療的患者[4,8]。

目前膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤保肢治療，具有多種手術(shù)方式，主要有單純膝關(guān)節(jié)假體置換、復(fù)合異體骨的假體置換、瘤段滅活再植、同種異體半關(guān)節(jié)移植、同種異體骨段移植、關(guān)節(jié)融合及下肢旋轉(zhuǎn)成形術(shù)等。保肢術(shù)后肢體不等長(zhǎng)造成的功能障礙是膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤治療中的一大難點(diǎn)，目前的解決方式主要有保留骨骺的保肢術(shù)及可延長(zhǎng)假體置換。保留骨骺技術(shù)可應(yīng)用在瘤段滅活再植、同種異體半關(guān)節(jié)移植、同種異體骨段移植等多種保肢技術(shù)中，能夠同時(shí)保留股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨骺，對(duì)于患肢長(zhǎng)度恢復(fù)最有利?？裳娱L(zhǎng)假體是專門為彌補(bǔ)兒童術(shù)后肢體不等長(zhǎng)設(shè)計(jì)的假體。其通過機(jī)械作用延長(zhǎng)假體，代替股骨側(cè)骨骺生長(zhǎng)，但其遠(yuǎn)端固定于脛骨的髓內(nèi)部分也影響了脛骨近端骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育。有創(chuàng)可延長(zhǎng)假體通過反復(fù)多次手術(shù)進(jìn)行假體延長(zhǎng)，解決術(shù)后肢體不等長(zhǎng)問題，但多次手術(shù)造成的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)以及松動(dòng)、骨折、局部復(fù)發(fā)等并發(fā)癥使其應(yīng)用受到局限。新型無(wú)創(chuàng)可延長(zhǎng)假體，通過體外電磁場(chǎng)進(jìn)行延長(zhǎng)，避免了多次手術(shù)，但其高昂的價(jià)格使其廣泛應(yīng)用受到限制[9-10]。

膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤型人工假體有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，多種可供選擇的假體組件使得手術(shù)變得相對(duì)容易而富有彈性。但是膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤型假體有許多常見的并發(fā)癥，包括感染、無(wú)菌性松動(dòng)、聚乙烯組件磨損、骨量丟失、假體斷裂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和機(jī)械性故障等[11-13]，其中無(wú)菌性松動(dòng)是膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體遠(yuǎn)期最常見的并發(fā)癥，是假體置換失敗和翻修的主要原因。發(fā)生率為 2%～17%，發(fā)生率隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增高，股骨遠(yuǎn)端多于脛骨近端[14]。主要表現(xiàn)為患肢疼痛及運(yùn)動(dòng)受限，通常依據(jù)患肢 X 線片即可確診。非水泥型假體也許能夠使假體與骨殘端生長(zhǎng)結(jié)合，從而降低無(wú)菌性松動(dòng)[15]，但目前主流認(rèn)為水泥型假體無(wú)菌性松動(dòng)幾率較低，雖然存在爭(zhēng)議[12-13]，但無(wú)論是哪種置入方式，帶有 HA 涂層的假體能夠減少假體松動(dòng)幾率是確切的[13]。同時(shí)，也有研究認(rèn)為更長(zhǎng)的假體柄 ( 假體全長(zhǎng) / 假體柄比率小 )、更低的體重能夠降低無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生，而年輕的患者運(yùn)動(dòng)能力較強(qiáng)，無(wú)菌性松動(dòng)的幾率更大。腫瘤假體松動(dòng)影響肢體功能時(shí)，須行翻修術(shù)。筆者認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)剿嘈图袤w能夠滿足以上要求并達(dá)到良好的功能保存，在處理好膝關(guān)節(jié)軟組織重建時(shí)需注意關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，這能夠較好地降低假體松動(dòng)幾率。為避免假體松動(dòng)的發(fā)生，可應(yīng)用自體骨或異體骨在骨與假體接合部位制成皮質(zhì)外骨橋，以轉(zhuǎn)移骨與假體接觸的應(yīng)力，并保護(hù)骨水泥，使之與關(guān)節(jié)磨損所產(chǎn)生的碎屑相隔離[11,16-17]，竇道的形成與假體磨損碎屑的反應(yīng)物刺激及局部缺乏軟組織覆蓋有關(guān)。因此在關(guān)節(jié)重建時(shí)應(yīng)注重軟組織的保護(hù)，必要時(shí)可行肌皮瓣的轉(zhuǎn)移增加保護(hù)。

二、多學(xué)科協(xié)作有利于優(yōu)化膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤保肢的治療方案

多學(xué)科協(xié)作的綜合治療團(tuán)隊(duì) ( multi-disciplinary team，MDT ) 作為目前新型臨床醫(yī)療模式，能夠打破學(xué)科間壁壘，開拓思路、集思廣益，實(shí)現(xiàn)多專業(yè)交叉協(xié)作，為具體病例提出最佳、最科學(xué)合理的診療方案。多學(xué)科協(xié)作對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤的診斷和治療方案的選擇至關(guān)重要。目前多學(xué)科協(xié)作治療已成為腫瘤診療的新熱點(diǎn)，這也符合目前精準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療趨勢(shì)。美國(guó)國(guó)家臨床腫瘤診療指南 ( NCCN )[18]明確指出：骨肉瘤的診療需要多學(xué)科合作。骨腫瘤多學(xué)科協(xié)助組的主要核心成員應(yīng)當(dāng)包括骨腫瘤外科專家、放射影像學(xué)專家、病理學(xué)家、放療及化療專家，其必要成員還包括胸外科、普外科、血管外科、腦外科、整形科及內(nèi)科專家等。這些成員對(duì)于骨肉瘤的診斷、治療、隨訪及相關(guān)臨床問題的發(fā)現(xiàn)和處理至關(guān)重要，尤其表現(xiàn)在骨腫瘤的明確診斷、聯(lián)合手術(shù)、后續(xù)的化療及放療等決策上。膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤的診治，首先需要全面的檢查，包括原發(fā)部位 X 線、CT、MRI，及胸腹部 CT、全身 PET-CT 等，放射科專家可基于這些材料提供影像學(xué)診斷；還需要邀請(qǐng)血管介入科行血管造影，明確腫瘤血供及與周圍重要血管的毗鄰關(guān)系，為外科評(píng)估能否完整切除腫瘤或者進(jìn)行血管損傷后修補(bǔ)提供可靠的依據(jù)；經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科專家是明確診斷的必要保障，術(shù)前穿刺、術(shù)后病理及大體標(biāo)本的化療壞死率測(cè)定需要病理科的專業(yè)支持。除此之外，對(duì)于出現(xiàn)腦、胸、腹部等臟器轉(zhuǎn)移的晚期骨肉瘤患者，邀請(qǐng)相關(guān)的神經(jīng)外科、胸外科及普外科會(huì)診參與 MDT 診治同樣必不可少，特別是骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的明確診斷與治療，與患者治療方案的選擇以及生存預(yù)后密切相關(guān)，與胸外科的密切協(xié)作是骨肉瘤 MDT 的重要一環(huán)。

輔助放化療對(duì)于骨肉瘤的治療至關(guān)重要。目前認(rèn)為，對(duì)于低度惡性骨肉瘤，擴(kuò)大切除尤為重要，達(dá)到外科切緣可有效減少?gòu)?fù)發(fā)率，術(shù)前的新輔助化療目前存在爭(zhēng)議，而對(duì)于高度惡性的骨肉瘤進(jìn)行術(shù)前新輔助化療則能夠極大地提高患者總體生存率和無(wú)病生存率[19]。術(shù)前、術(shù)后的放化療方案需要聯(lián)合相關(guān)科室參與 MDT討論制訂，特別是對(duì)于那些出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的難治性骨肉瘤患者。30% 的初診無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨肉瘤和 80% 的初診時(shí)即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[20]。單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、初診到第 1 次復(fù)發(fā)的時(shí)間跨度及第 1 次復(fù)發(fā)病灶的完整切除已經(jīng)被證實(shí)是影響復(fù)發(fā)后患者預(yù)后最重要的因素，相反，復(fù)發(fā)病灶難以切除以及反復(fù)復(fù)發(fā)預(yù)示較差的預(yù)后。初診無(wú)轉(zhuǎn)移的患者，到出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移之間的無(wú)復(fù)發(fā)間隔時(shí)間越長(zhǎng)，其預(yù)后越好。對(duì)于復(fù)發(fā)患者的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，須根據(jù)患者的全身情況和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及 MDT 討論決定。目前復(fù)發(fā)性骨肉瘤二線化療的應(yīng)用很廣泛。大劑量異環(huán)磷酰胺聯(lián)合依托泊苷化療、單純鹽酸吉西他濱化療或者聯(lián)合化療方案如多西他賽 + 鹽酸吉西他濱、環(huán)磷酰胺 + 托泊替康、異環(huán)磷酰胺 + 卡鉑 + 依托泊苷已被證實(shí)對(duì)復(fù)發(fā)和難治性骨肉瘤有效。復(fù)發(fā)及難治性骨肉瘤的基礎(chǔ)治療方案選擇仍需進(jìn)一步明確。筆者認(rèn)為對(duì)于發(fā)生局部復(fù)發(fā)或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，能夠手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤達(dá)到外科邊界的患者，應(yīng)盡早手術(shù)，并根據(jù)術(shù)前化療敏感度選擇進(jìn)一步的化療方案；對(duì)于無(wú)法切除或者無(wú)法達(dá)到外科邊界的患者，應(yīng)更改化療方案、選擇靶向藥物、局部放療、參與臨床試驗(yàn)并提供最佳的支持治療。

MDT 對(duì)于骨肉瘤診療過程中減少誤診、提高保肢率、提高骨肉瘤的保肢率及生存率有著積極的作用。延長(zhǎng)患者生存時(shí)間并盡量提高患者運(yùn)動(dòng)功能是目前膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤治療的終極目的。盡管目前骨肉瘤的保肢取得了總體可喜的成績(jī)，但膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者保肢治療的上述幾個(gè)難點(diǎn)問題仍需要進(jìn)行更深入的研究，不懈努力并爭(zhēng)取攻克。骨腫瘤醫(yī)生既要有十年磨一劍的豐富手術(shù)歷練，又要聯(lián)合多學(xué)科力量，讓多學(xué)科協(xié)作為骨腫瘤治療保駕護(hù)航，這樣才能為更多的惡性骨腫瘤患者創(chuàng)造重新站立的機(jī)會(huì)。

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( 本文編輯：李貴存 )

A comment on the multidisciplinary approach to limb salvage for osteosarcoma around the knee

ZHANG Chun-lin. Department of Orthopedics, the tenth People’s Hospital Aff i liated to Shanghai Tongji University, Shanghai, 200072, China

Osteosarcoma often occurs around the knee, especially in the distal femur and the proximal tibia. With the progress of chemotherapy and imaging technology and the promotion of limb salvage treatment, limb salvage procedure with neoadjuvant chemotherapy is the priority for the management of osteosarcoma around the knee. However, aseptic loosening of the prosthesis after replacement and lower limb discrepancy are 2 main diff i culties in limb salvage for osteosarcoma around the knee. Moreover, for the patients with recurrence and metastasis, how to choose the optimal treatment is still challenging. The multidisciplinary team ( MDT ) consists of surgeons, radiologists, histopathologists, oncologists, clinical nurse specialists, allied health professionals, and multidisciplinary team coordinators. The MDT, as a new clinical model at present, plays a vital role in the diagnosis and treatment of osteosarcoma arou nd the knee. It is helpful for developing the optimal treatment, choosing the reasonable surgical method and adjuvant therapy, improving the correct diagnosis and successful surgery rate, and reducing the misdiagnosis, surgery complication, recurrence and metastasis rate. We may expect a higher survival rate and better functional outcomes with a multidisciplinary approach.

Osteosarcoma; Knee joint; Induction chemotherapy; Arthroplasty, replacement, knee; Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.001

R738.1, R687.3

國(guó)家自然科學(xué)基金 ( NSFC 81572630 )

作者單位：200072 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科

2017-01-27 )