王維娟，李向培

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 合肥 230001)

ChinJAllergyClinImmunol，2017，11(2)：156- 160

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多器官、多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，血液系統(tǒng)較常受累，其中血小板減少是SLE常見臨床表現(xiàn)之一，也是SLE患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[1]。SLE伴血小板減少的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為自身免疫因素在SLE伴血小板減少機(jī)制中占主導(dǎo)作用，已發(fā)現(xiàn)多種自身抗體可以通過不同途徑發(fā)揮作用最終引起SLE患者血小板減少，包括抗血小板抗體、抗磷脂抗體、抗血小板生成素(thrombopoietin，TPO)抗體及抗血小板生成素受體(c-mpl)抗體、抗巨核細(xì)胞抗體等。

TPO及其受體c-mpl

巨核細(xì)胞- 血小板系統(tǒng)的生長發(fā)育是一個復(fù)雜的過程，受多種細(xì)胞因子的調(diào)控，如TPO、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)- 11等。TPO是骨髓巨核細(xì)胞增殖、分化、成熟和血小板生成調(diào)控的主要調(diào)節(jié)因子，又稱巨核細(xì)胞生長發(fā)育因子(megakaryocyte growth development factor)，其受體c-mpl 主要分布在CD34+細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板膜上，有研究發(fā)現(xiàn)，c-mpl還表達(dá)于神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和卵巢等組織。TPO的主要合成部位在肝臟、骨髓基質(zhì)細(xì)胞和腎臟, TPO濃度的增加及其與配體c-mpl形成的信號傳導(dǎo)通路對血小板生成具有特異性促進(jìn)作用[2]。TPO通過與TPO 受體結(jié)合激活Janus激酶(Januskinase，JAK)及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子和轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducer and activator of transciption，STAT)通路，從而刺激巨核細(xì)胞成熟和生成血小板[3]。TPO與c-mpl還參與心肌損傷、神經(jīng)修復(fù)、血管再生、性激素分泌和免疫調(diào)節(jié)等多項(xiàng)生理過程。最近有研究報(bào)道[4]，TPO和其受體之間相互作用在骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative plasms，MPN)包括骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)的發(fā)生中發(fā)揮作用。一種人工合成的c-mpl受體拮抗劑LCP4可干擾其相互作用，可作為一個新的藥物靶向治療MF。目前體內(nèi)TPO水平的調(diào)控機(jī)制還不完全清楚,多認(rèn)為其含量主要受血小板與巨核細(xì)胞數(shù)及血小板與巨核細(xì)胞膜表面c-mpl調(diào)節(jié)，當(dāng)血小板或巨核細(xì)胞增多時，血清中TPO與其受體結(jié)合而被吸附或降解導(dǎo)致其水平降低，反之當(dāng)血小板及巨核細(xì)胞減少時，TPO水平升高。

多項(xiàng)研究表明,血清TPO水平可能有助于預(yù)測血小板減少的病因[5- 6]。國外有研究報(bào)道，消耗性血小板減少患者TPO水平較增生不良性血小板減少患者TPO水平顯著降低[6]。目前多數(shù)研究認(rèn)為，再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)、骨髓異常增生綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)及急性白血病(acute leukemia，AL)患者的血清TPO水平均高于正常對照，其中AA患者TPO水平最高；免疫性血小板減少性紫癜(imuune thrombocytopenic purpura，ITP)患者血清TPO水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠并發(fā)血小板減少的原因很多，其中最常見的是妊娠期血小板減少癥 (gestational thrombocytopenia,GT)，妊娠并發(fā)ITP也是比較常見的原因。 GT 是一種妊娠期的良性疾病，對妊娠和胎兒均無不良影響,而妊娠并發(fā)ITP則可能嚴(yán)重影響母嬰健康。因此，在分娩前鑒別妊娠并發(fā)ITP與GT具有重要臨床意義。有學(xué)者報(bào)道[7]，妊娠并發(fā)ITP的患者血清TPO水平顯著高于GT(P<0.01)，提示檢測血清TPO對于妊娠并發(fā)ITP的患者有重要的鑒別診斷價值。SLE患者的TPO水平明顯升高，尤以并發(fā)血小板減少的SLE患者更著，但均低于AA。另有研究報(bào)道[8]，SLE患者血清TPO水平升高與血栓癥和血小板減少不相關(guān)，而與巨噬細(xì)胞炎癥蛋白- 1α、IL- 4、IL- 6 等炎癥因子水平相關(guān)。

抗TPO抗體

Vadhan-Raj[9]2000年報(bào)道發(fā)現(xiàn)了抗TPO抗體的存在。2002年，F(xiàn)üreder等[10]應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(enzyme immunoassay，EIA)檢測到SLE患者血清中存在抗TPO抗體，與正常人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)現(xiàn)SLE伴血小板減少的患者血清抗TPO抗體較血小板正常患者抗TPO抗體水平高；在SLE伴血小板減少患者中，血清抗TPO抗體陽性者較陰性者血小板數(shù)量減少更明顯，因此提出了抗TPO抗體的產(chǎn)生可能與SLE血小板減少相關(guān)。2006年，Ziakas等[11]改良了Füreder的方法，再次檢測到SLE患者抗TPO抗體，19例SLE患者血漿中7例被檢出抗TPO抗體陽性，且發(fā)現(xiàn)該抗體可在體外抑制巨核細(xì)胞集落形成。

抗TPO抗體的作用機(jī)制及與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)系

目前抗 TPO 抗體的作用機(jī)制尚不明確。近來有研究報(bào)道，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育分化障礙可引起血小板減少[12]。羅雄燕等[12]通過對176例SLE患者骨髓穿刺檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與SLE血小板正?；颊呦啾龋琒LE伴發(fā)血小板減少患者巨核細(xì)胞總數(shù)和產(chǎn)板型巨核細(xì)胞均明顯減少，幼稚巨核細(xì)胞明顯增多，提示SLE血小板減少與巨核細(xì)胞增殖分化障礙相關(guān)。多數(shù)研究顯示抗TPO 抗體陽性組患者的血清TPO濃度明顯下降，這可能與該抗體中和TPO，導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育分化受到抑制有關(guān)。Füreder等[10]應(yīng)用EIA法檢測SLE患者血清抗TPO抗體及TPO水平，結(jié)果顯示抗TPO抗體陽性者血清TPO水平較抗體陰性者偏高。相反，Ziakas等[11,13]發(fā)現(xiàn)抗TPO抗體陽性組血清TPO水平較抗體陰性組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗TPO抗體和血清TPO的明確關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

多項(xiàng)研究證明，在抗TPO抗體陽性的SLE患者中，血小板計(jì)數(shù)明顯低于陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血小板減少可能與抗TPO抗體的存在有關(guān)[10- 11]。吳曉丹等[14]檢測了26例伴血小板減少的SLE患者與30例無血小板減少的患者抗TPO抗體水平，兩組結(jié)果抗TPO抗體滴度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.6±0.4vs. 0.7±0.4，t=0.960，P=0.931)，但血小板減少組抗TPO抗體陽性率顯著高于無血小板減少組(58%vs. 23%，χ2=6.894，P=0.009)，并且抗TPO抗體陽性SLE患者血小板下降程度更重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抗TPO抗體與其他SLE系統(tǒng)損害的關(guān)系

大部分研究顯示，抗TPO抗體與血小板以外其他臨床表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、皮疹、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害無關(guān)，抗體陽性組和陰性組兩組間紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗體、補(bǔ)體及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病活動指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究報(bào)道[14]，抗TPO抗體陽性者易發(fā)生關(guān)節(jié)炎(59%vs. 26%，P=0.015)及抗dsDNA抗體陽性(59%vs. 27%，P=0.015)。與骨髓象的關(guān)系目前無相關(guān)報(bào)道。Ziakas等[11]檢測到SLE患者抗TPO抗體，但在其他免疫性血小板減少如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征的患者中未檢出此抗體，因此推測，抗 TPO抗體可能是SLE特異性的自身抗體。但吳曉丹等[14]檢測了20例ITP患者，發(fā)現(xiàn)35%患者抗 TPO抗體陽性。另外國內(nèi)有報(bào)道，在干燥綜合征患者中也檢測到該抗體[15]。

抗c-mpl抗體

2002年， Kuwana等[16]報(bào)道了SLE患者血漿中抗c-mpl抗體的存在，通過檢測69例SLE患者、84例ITP患者及60例健康者血漿，其中8例(11.6%)SLE患者及7例(8.3%)ITP患者血漿中被檢測出抗c-mpl抗體陽性，而健康者體內(nèi)未檢測出該抗體，2006年, Kuwana等[17]再次報(bào)道發(fā)現(xiàn)1例系統(tǒng)性硬化癥伴血小板減少患者體內(nèi)抗c-mpl抗體陽性，而抗TPO抗體、抗血小板抗體及抗磷脂抗體陰性，提示該抗體與SLE患者體內(nèi)血小板減少相關(guān)。

抗c-mpl抗體的作用機(jī)制及與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)系

TPO可以與巨核細(xì)胞表面受體結(jié)合形成TPO/c-mpl復(fù)合體，從而促進(jìn)巨核細(xì)胞分化、成熟和血小板生成。而抗TPO受體抗體結(jié)合與巨核細(xì)胞表面的c-mpl相結(jié)合，可干擾巨核細(xì)胞成熟，從而導(dǎo)致血小板生成減少[18]。抗c-mpl 抗體陽性患者血清TPO濃度增高，推測可能抗c-mpl抗體通過與TPO競爭結(jié)合c-mpl，阻斷TPO/c-mpl通路，引起巨核細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟障礙，從而引起血小板減少[19]；同時，抗c-mpl抗體也可能在骨髓中殺傷巨核細(xì)胞或通過抗原抗體反應(yīng)消耗了血小板。具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

楊拓等[19]比較了在SLE合并血小板減少、SLE血小板曾經(jīng)減少現(xiàn)已恢復(fù)及SLE血小板從未減少三組患者中抗c-mpl抗體的陽性率，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而健康者體內(nèi)未檢出，提示該抗體是一種病理性的自身抗體?？筩-mpl 抗體陽性組血小板計(jì)數(shù)明顯低于陰性組，而血清TPO水平明顯高于陰性組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例抗c-mpl抗體陽性的SLE合并無巨核細(xì)胞性血小板減少的患者血清TPO濃度最高，為正常值的20倍左右[16]。

抗c-mpl抗體與其他SLE系統(tǒng)損害的關(guān)系

抗c-mpl抗體與除血小板減少外的其他臨床表現(xiàn)(如皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等)及其他自身抗體無關(guān)，與疾病活動度無關(guān)[17]。抗c-mpl抗體陽性與陰性組SLE患者的血清補(bǔ)體C3及C4、ESR、CRP、抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、dsDNA、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)陽性率和SLEDAI 評分等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[19]。同時報(bào)道了2例患者血小板減少伴血清抗c-mpl抗體陽性，經(jīng)過治療血小板恢復(fù)正常后，血清抗c-mpl 抗體轉(zhuǎn)為陰性，提示抗c-mpl抗體在SLE伴發(fā)血小板減少中有明確的致病作用，并且可能作為判斷療效的指標(biāo)?？筩-mpl抗體陽性者對糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白治療的反應(yīng)較陰性患者差[17,19]。

TPO受體激動劑的臨床應(yīng)用

目前ITP的最新治療方法是TPO受體激動劑的應(yīng)用?？筩-mpl抗體陽性SLE患者較陰性患者更容易出現(xiàn)巨核細(xì)胞發(fā)育不良，對糖皮質(zhì)激素和靜脈免疫球蛋白治療反應(yīng)也更差，TPO受體激動劑可以激活巨核細(xì)胞及造血祖細(xì)胞表面TPO受體，從而促進(jìn)血小板產(chǎn)生，可作為SLE伴免疫性血小板減少的二線治療方案[20]。TPO受體激動劑羅米司亭和艾曲泊帕用于治療SLE相關(guān)的難治性免疫性血小板減少癥有效[21]。羅米司亭和艾曲泊帕是第二代TPO受體激動劑，與重組人 TPO(recombinant Human TPO，rhTPO)不同，不會因免疫反應(yīng)產(chǎn)生內(nèi)源性中和抗體，安全性更高。艾曲波帕作為糖皮質(zhì)激素的替代療法治療SLE伴免疫性血小板減少患者是有效的，起效快并且可以減少激素相關(guān)的不良反應(yīng)[22]。rhTPO及TPO受體激動劑目前已經(jīng)逐漸進(jìn)入臨床治療，未來針對c-mpl及抗c-mpl抗體的生物制劑可能是治療難治性血小板減少的研究新方向。

SLE是多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，并發(fā)血小板減少的確切機(jī)制尚不明確，自從TPO及其受體c-mpl被發(fā)現(xiàn)以來，針對TPO/c-mpl的研究已經(jīng)開展多年，關(guān)于抗TPO抗體及抗TPO受體抗體是否參與SLE伴血小板減少及其具體機(jī)制的研究較少，目前多認(rèn)為，抗TPO抗體可能是通過與TPO發(fā)生中和反應(yīng)來降低血清TPO濃度，從而抑制巨核細(xì)胞發(fā)育成熟，導(dǎo)致血小板減少；抗c-mpl抗體可能是通過與TPO競爭結(jié)合c-mpl，阻斷TPO/c-mpl通路，引起巨核細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟障礙，從而導(dǎo)致血小板減少。

TPO、TPO受體(c-mpl)及其抗體與SLE并發(fā)血小板的關(guān)系及其作用機(jī)制目前尚不明確，其能否用于臨床病情預(yù)測、治療評估還需要進(jìn)行大規(guī)模的研究證實(shí)，TPO受體激動劑及針對c-mpl及抗c-mpl抗體的生物制劑是否是SLE血小板減少患者治療的新靶點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究。

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