劉 燕，劉 毅，張鮮英，李玉環(huán)

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心 甘肅 蘭州 730050）

穿支皮瓣移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理體會(huì)

劉 燕，劉 毅，張鮮英，李玉環(huán)

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心 甘肅 蘭州 730050）

目的：通過(guò)對(duì)穿支皮瓣移植術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮瓣移植的成功率。方法：總結(jié)我科2014年1月-2016年1月57例穿支皮瓣移植術(shù)，針對(duì)術(shù)后皮瓣血運(yùn)障礙的觀察、易感染部位切口的預(yù)防、壓瘡的預(yù)防、墜積性肺炎的預(yù)防及下肢血栓的預(yù)防開(kāi)展有效的護(hù)理措施。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理，除4例皮瓣部分壞死，經(jīng)再次手術(shù)修復(fù)愈合，其余均得到滿意的治療效果。結(jié)論：通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)可提高皮瓣移植的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

穿支皮瓣；圍手術(shù)期；并發(fā)癥；護(hù)理；預(yù)防

1989年Koshima和Soeda最早提出穿支皮瓣的概念[1]，穿支皮瓣是指以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管（穿過(guò)深筋膜后口徑為0.5～0.8mm)供血的皮瓣，應(yīng)隸屬于傳統(tǒng)的軸型皮瓣，是傳統(tǒng)軸型皮瓣在小型化、精細(xì)化、薄型化和微觀化方面的新發(fā)展[2-3]。近十余年來(lái)隨著解剖學(xué)的發(fā)展，穿支皮瓣得到了極大的應(yīng)用，也成為整形外科修復(fù)重建的重要方法。但穿支皮瓣移植的手術(shù)難度大風(fēng)險(xiǎn)高，如何提高治療的成功率，也對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理工作提出了新的要求，現(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共57例，男39例，女18例；年齡14～68歲，平均年齡29.4歲。游離移植14例，帶蒂移植43例。采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面7例，修復(fù)會(huì)陰部創(chuàng)面4例，大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面3例，下腹部創(chuàng)面2例，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面2例；骨間背側(cè)后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面11例；腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面9例；跗外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面4例；脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面7例；尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面4例，橈動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面2例，修復(fù)面部創(chuàng)面2例。發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙14例，其中動(dòng)脈性2例，靜脈性12例；發(fā)生切口感染8例；術(shù)中及術(shù)后發(fā)生壓瘡6例；發(fā)生墜積性肺炎1例。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 皮瓣血運(yùn)的觀察與護(hù)理：穿支皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙，多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，動(dòng)脈性表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白，皮溫降低；靜脈性表現(xiàn)為皮瓣青紫、瘀斑甚至水皰形成，并進(jìn)行性加重。出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙的原因：①血管痙攣；②隨著術(shù)后水腫逐漸加重，壓迫蒂部血管。觀察措施：間隔1～2h觀察皮瓣血運(yùn)，對(duì)血運(yùn)障礙無(wú)法確定時(shí)采用7號(hào)針頭刺入皮瓣遠(yuǎn)端真皮內(nèi)，如無(wú)血液流出，提示動(dòng)脈性血運(yùn)障礙，如流出暗紅色甚至暗黑色血液時(shí)，提示靜脈性血運(yùn)障礙。觀察時(shí)忌用手指反復(fù)按壓皮瓣檢查毛細(xì)血管反應(yīng)，以防造成皮瓣表皮剝離。護(hù)理措施：①通知醫(yī)生，解開(kāi)包扎敷料，必要時(shí)拆除蒂部部分縫線。動(dòng)脈性血運(yùn)障礙：采用烤燈保溫，100W白熾燈距離30～40cm（即成人握拳時(shí)肘部至遠(yuǎn)端距離），如仍無(wú)效，需手術(shù)探查血管。靜脈性血運(yùn)障礙：可于皮瓣青紫最嚴(yán)重處間隔1cm尖刀片劃破表皮，放出瘀血，并外用肝素鈉乳膏；②密切觀察皮瓣顏色、皮溫、皮紋變化1h/次；③再次評(píng)估患者體位，患肢高于心臟水平10～20cm，以利于靜脈及淋巴液的回流，及早消除肢體腫脹[4]，并保證皮瓣血供及回流位置處于非受壓位置。經(jīng)過(guò)積極的治療與護(hù)理，10例皮瓣顏色逐漸恢復(fù)正常，其中4例遠(yuǎn)端出現(xiàn)散在花斑樣壞死，經(jīng)換藥延期至14～16d拆線愈合。4例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，再次手術(shù)治療后愈合。

2.2 易感染部位的預(yù)防及護(hù)理：切口感染為外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是會(huì)陰部等特殊部位及原創(chuàng)基條件差者。一般手術(shù)切口在術(shù)后2～3d內(nèi)疼痛逐漸減輕，體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸降至正常，如這一規(guī)律發(fā)生變化，常提示切口感染。本組病例中4例為會(huì)陰部創(chuàng)面，2例為口周創(chuàng)面，原創(chuàng)基嚴(yán)重感染者26例。觀察措施：①每6h測(cè)量體溫并記錄，觀察患者體溫變化，如出現(xiàn)正常后又升高，常提示感染發(fā)生；②詢問(wèn)患者切口疼痛情況，如疼痛持續(xù)加重，或減輕后又加重，并伴有脹痛、跳痛等，可提示感染發(fā)生；③觀察切口周?chē)伾百|(zhì)地變化以及有無(wú)異味，如有切口周?chē)t、腫、熱、痛，甚至有分泌物滲出，提示切口感染。護(hù)理措施：①及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予打開(kāi)敷料換藥、觀察；②會(huì)陰部皮瓣：常規(guī)生理鹽水清潔會(huì)陰≥2次/d，并囑患者家屬便后同樣用生理鹽水擦洗肛周[5]，每日填寫(xiě)《留置導(dǎo)尿管及相關(guān)感染監(jiān)測(cè)評(píng)估表》，正確評(píng)估留置尿管的必要性，盡早拔除；③口周皮瓣：嚴(yán)密觀察口腔黏膜及皮瓣情況，記錄口腔內(nèi)有無(wú)異味、分泌物等；必要時(shí)禁止經(jīng)口進(jìn)食，加強(qiáng)口腔護(hù)理，以0.02%醋酸氯己啶溶液、酸性氧化電位水、復(fù)方硼砂含漱液漱口，3～4次/d，保持口腔清潔。本組8例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)靜脈輸液抗感染及局部換藥處理，均于術(shù)后12～16d拆線愈合。

2.3 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理：穿支皮瓣移植術(shù)患者術(shù)后多需石膏固定、臥床及抬高患肢，易造成骶尾部、雙側(cè)大轉(zhuǎn)子、足跟、石膏包扎位置等受壓部位壓瘡形成。護(hù)理措施：①墊高密度海綿床，既有一定的硬度，又有局部的柔軟度，與傳統(tǒng)的氣墊床相比，透氣性、柔軟度、舒適度更佳；②按壓瘡護(hù)理常規(guī)（翻身2h/次），檢查易受壓部位皮膚顏色，如有局部紅斑出現(xiàn)，采用美皮康泡沫敷料（施樂(lè)輝公司）局部貼附，形成濕性愈合環(huán)境[6-7]，可有效預(yù)防壓瘡的出現(xiàn)；③使用體位墊協(xié)助患者擺放舒適體位；④飲食營(yíng)養(yǎng)是確?；颊咴缙诳祻?fù)的重要因素之一，實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)、維生素等食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)[8-9]；⑤保持床單元清潔、干燥、平整，清除床單上異物、皮屑等；⑥用溫水(32℃～34℃)擦浴患者皮膚2次/d可促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織血運(yùn)[10]，避免皮膚處于汗?jié)n、尿液浸泡等潮濕環(huán)境中；⑦對(duì)壓瘡的預(yù)防及治療，取得患者及其家屬的配合極為重要，需對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，了解壓瘡發(fā)生的原因，預(yù)防、治療的措施。由于防護(hù)及治療措施及時(shí)有效，2例壓瘡均在術(shù)后7～14d天愈合，壓瘡現(xiàn)患率為3.5%。

2.4 墜積性肺炎的預(yù)防及護(hù)理：墜積性肺炎是因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床，特別是年老體弱者，痰液無(wú)法咳出，聚集在中小氣管內(nèi)，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，造成肺部感染[11]。針對(duì)年老體弱者，護(hù)理措施：①肺部物理治療，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者有效咳。排出呼吸道內(nèi)異物或者分泌物,做到2～3h翻身、扣背一次（在家屬協(xié)助下保持患者坐位或側(cè)臥位，手掌屈曲呈空心狀，以患者能忍受為度拍打患者背部，由外向內(nèi)由下向上，力度均勻一致），每次拍背3～5min，2～3h/次；②氧化霧化濕化氣道2～4次/d；③嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作要求，及時(shí)吸痰，有效清理呼吸道；④做痰液細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。本組1例術(shù)后3d出現(xiàn)墜積性肺炎，經(jīng)積極治療及護(hù)理，術(shù)后9d體溫恢復(fù)正常，肺部癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理：下肢靜脈血栓好發(fā)于術(shù)后，特別是涉及盆腔和髖關(guān)節(jié)的手術(shù)，因術(shù)后術(shù)區(qū)制動(dòng)使血流緩慢，創(chuàng)傷可引起血管壁損害和血液處于高凝狀態(tài)，一旦出現(xiàn)下肢靜脈血栓，可造成嚴(yán)重的后果。有學(xué)者指出預(yù)防下肢深靜脈血栓的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療，其中有效的護(hù)理觀察顯得尤為重要[12-13]。護(hù)理措施：①需嚴(yán)格臥床的患者，特別是需體位制動(dòng)者，術(shù)后次日采用深靜脈血栓治療儀（間歇性充氣壓力泵）進(jìn)行預(yù)防[14-15]，每次30min，2～3次/d，使下肢深靜脈血流加速，此方法簡(jiǎn)單無(wú)不良反應(yīng)；②注意觀察雙下肢血運(yùn)、皮溫、膚色，有無(wú)腫脹、壓痛等情況，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；③盡量避免長(zhǎng)時(shí)間利用下肢靜脈輸液，以免造成下肢靜脈負(fù)荷過(guò)大。經(jīng)過(guò)有效預(yù)防及針對(duì)性的護(hù)理措施，本組病例未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。

3 討論

隨著近年來(lái)穿支皮瓣研究的深入，利用穿支皮瓣修復(fù)體表缺損成為整形外科的重要治療手段，該手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。對(duì)此，除了要求醫(yī)生具有嫻熟的技術(shù)，也離不開(kāi)術(shù)后精心的護(hù)理。分析此類手術(shù)的特點(diǎn)，手術(shù)以穿支血管為蒂，血管細(xì)小，因此術(shù)后發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙可能性較大。且該類手術(shù)術(shù)后多需臥床、制動(dòng)，因此易造成墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)以上特點(diǎn)制定了有針對(duì)性的護(hù)理措施，采用近幾年臨床應(yīng)用廣泛、有效、專業(yè)的護(hù)理技能，包括前期進(jìn)行有目的性的預(yù)防，嚴(yán)密觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，提高了治療的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

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The Nursing Intervention in the Application of the Perforators Flap Transplantation Postoperative Complications

LIU Yan, LIU Yi, ZHANG Xian-Ying, LI Yu-Huan
(Center of Military Burns and Plastic Surgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, Gansu, China)

Objective To increase the survival rate of flap and reduce the complications through effective nursing after perforator flap operation.Methods 57 cases of perforator flap operations taken from January 2014 to January 2016 in our department were summarized. Nursing measures followed were carried out, which included observing the blood circulation disorder of flaps, prevention of easily contaminant incisions, pressure sores prevention, the prevention of hypostatic pneumonia and the prevention of lower limbs vessel occultation.Results All the flaps survived successfully and got satisfactory results except that partial necrosis occurred at 4 cases, which were cured by reoperation.Conclusion These nursing methods can effectively increase the survival rate of flaps and reduce the complications.

perforator flap; perioperative period; complications; nursing; prevention

R471

B

1008-6455（2017）04-0122-03

2016-12-23

2017-02-08

編輯/賀艷梅

劉毅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院燒傷整形科，主任醫(yī)師，研究方向：脂肪組織工程和危重?zé)齻戎?E-mail:liuyi196402@163.com