徐泰民吳 晶△劉 俊趙 蘊(yùn)

天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)癲癇患者醫(yī)療資源使用與直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析*

徐泰民1吳 晶1△劉 俊2趙 蘊(yùn)3

癲癇是一種嚴(yán)重危害人群健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，也增加了患者家庭、個(gè)人和社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球大約有五千萬(wàn)癲癇患者，其中中國(guó)患者人數(shù)約占患者總?cè)藬?shù)的1/6［2］。由于具有發(fā)作頻繁、治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，癲癇給患者、社會(huì)都帶來(lái)了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。美國(guó)一項(xiàng)基于1999～2004年間的隨訪研究揭示了癲癇病每年對(duì)美國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)影響：按照210萬(wàn)癲癇患者估計(jì)，其每年的醫(yī)療總費(fèi)用約95億美元［3］。2010年，癲癇對(duì)韓國(guó)造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)總負(fù)擔(dān)約5360億韓元（5．03億美元），占韓國(guó)當(dāng)年醫(yī)療總費(fèi)用的0．64%［4］。目前中國(guó)對(duì)癲癇的醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究較少，國(guó)內(nèi)已有的兩項(xiàng)研究?jī)H僅是基于一家醫(yī)院或少量患者的回顧性資料進(jìn)行分析［5－6］，其數(shù)據(jù)結(jié)果的全面性、準(zhǔn)確性和代表性有限。

天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于2009年4月16日發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大癲癇等三類門診特殊病種保障范圍的通知》，即從2009年5月1日起將原適用于兒童的癲癇門診特殊病報(bào)銷范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)成年居民。將癲癇納入門診特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門特”）報(bào)銷政策并擴(kuò)大其報(bào)銷人群范圍，該政策旨在滿足癲癇患者基本醫(yī)療需求的同時(shí)，提高醫(yī)療資源利用率，減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為了解天津市參保城鎮(zhèn)職工癲癇患者醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費(fèi)用的變化情況并分析門診特殊病政策對(duì)其的實(shí)際影響，同時(shí)為合理調(diào)控患者疾病醫(yī)療費(fèi)用并制定相關(guān)政策提供理論依據(jù)，本研究對(duì)天津市城職癲癇患者醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析。

資料與方法

1．資料與來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于天津市2008－2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)30%參保人隨機(jī)抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究將2009－2013年間的每一自然年作為一個(gè)研究期間。為研究患者整年的醫(yī)療資源使用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在篩選各年樣本時(shí)排除當(dāng)年新診斷的患者，即通過(guò)ICD－10編碼“G40/41”或“癲癇”相關(guān)文字描述，篩選在某自然年及該年之前的自然年中各有≥1次癲癇住院、門診或門特診斷的患者納入該年研究。

在分析總樣本的基礎(chǔ)上，根據(jù)2007年版《臨床診療指南——癲癇病學(xué)分冊(cè)》中癲癇疾病嚴(yán)重程度的分類將患者分為難治組與非難治組，進(jìn)行亞組分析。其中難治組納入2009－2013年期間使用過(guò)≥3種抗癲癇藥物（每種抗癲癇藥物使用≥30天）的患者?；颊邚氖褂玫?種抗癲癇藥物所在自然年開(kāi)始及之后的自然年都被劃分為難治組；非難治組納入在研究的自然年中未被識(shí)別為難治組的患者。

2．方法

回顧性分析天津市癲癇患者各年及不同亞組患者與癲癇相關(guān)的醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費(fèi)用。內(nèi)容包括性別、年齡、人員類別等人口學(xué)特征，住院、門診和門特的年均使用次數(shù)和住院天數(shù)等醫(yī)療資源使用情況，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等直接醫(yī)療費(fèi)用以及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。

3．統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Stata 12．0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和顯著性檢驗(yàn)，其中連續(xù)變量采用平均值描述，分類變量采用百分比描述。在亞組分析時(shí)，如需進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，對(duì)于連續(xù)變量，首先使用Shapiro－W ilk法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，組間檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用W ilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)于分類變量，組間檢驗(yàn)根據(jù)樣本量的大小采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

結(jié) 果

1．癲癇患病就診率

2009－2013年天津市城鎮(zhèn)職工參保人30%隨機(jī)抽樣癲癇患病就診率逐年增加，由2009年的0．84‰增加至2013年的3．05‰。推算至參保總?cè)巳海?013年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中癲癇患者總?cè)藬?shù)為16 253人。

2．患者人口學(xué)特征

5年間患者平均年齡逐年降低，由2009年的61．4歲降低至2013年的57．1歲（表1），其中，2013年60．2%患者年齡≥55歲，其次是45～55歲（20．3%）、35～44歲（10．2%）、18～34歲（9．3%）；退休患者所占比例由2009年的78．7%降低至2013年的61．8%；各年患者性別比例較穩(wěn)定，2013年患者中男性比例為57．0%。

表1 2009－2013年天津市城職癲癇患者人口學(xué)特征

3．患者醫(yī)療資源使用

就患者各年醫(yī)療資源使用而言，5年間患者接受住院治療的比例逐年降低，由2009年的35%降低至2013年的18%（r＝－0．900，P＝0．0374）（圖1）?；颊吣昃≡捍螖?shù)較穩(wěn)定，2013年患者年均住院次數(shù)為1．9次?；颊吣昃≡禾鞌?shù)由2009年的48．5天降低至2013年的35．0天（r＝－0．900，P＝0．0374）?；颊呓邮荛T診治療的比例逐年增加，由2009年的73%增加至2013年的84%，年均門診次數(shù)由2009年的6．3次下降至2013年的5．5次（r＝－0．900，P＝0．0374）；患者接受門特治療的比例較穩(wěn)定，2013年接受門特治療患者比例為13%，年均門特次數(shù)則逐年增加，由2009年的3．6次增加至2013年的14．0次（r＝1．000，P＝0．0000）。

圖1 2009－2013年城職癲癇接受相應(yīng)治療患者比例（%）

對(duì)患者各年醫(yī)療資源使用進(jìn)行亞組分析，5年間難治組患者醫(yī)療資源使用均顯著高于非難治組。以2013年為例，難治組患者年均住院次數(shù)比非難治組患者高47．1%（2．5次vs 1．7次，P＜0．001）；年均住院天數(shù)是非難治組2．3倍（61．8天vs 26．9天，P＜0．001）；年均門診次數(shù)與年均門特次數(shù)分別比非難治組高32．1%（7．0次vs 5．3次，P＜0．001）和29．1%（16．4次vs 12．7次，P＜0．01）（圖2）。

圖2 2009－2013年城職癲癇患者醫(yī)療資源使用

4．患者直接醫(yī)療費(fèi)用

就患者醫(yī)療費(fèi)用而言，5年間患者的年均醫(yī)療費(fèi)用由2009年的9195元降低至2013年的7001元。其中住院費(fèi)用所占的比例各年均高于75%，門診費(fèi)用較穩(wěn)定，2013年占醫(yī)療總費(fèi)用的比例為13．6%，門特費(fèi)用則由2009年的1．6%增加至2013年的10．7%。就患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成而言，2013年患者醫(yī)療費(fèi)用中費(fèi)用所占比例從大到小依次為藥品費(fèi)（60%）、治療費(fèi)（15%）、檢查費(fèi)（13%）、醫(yī)療耗材（7%）、床位費(fèi)（4%）、手術(shù)費(fèi)（1%）。

對(duì)患者各年醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行亞組分析，5年間難治組患者醫(yī)療費(fèi)用均顯著高于非難治組。以2013年為例，難治組患者與非難治組患者醫(yī)療費(fèi)用分別為13853元和5704元（P＜0．001）（圖3）。

圖3 2009－2013年城職難治與非難治性癲癇患者直接醫(yī)療費(fèi)用

5．癲癇患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

就各年醫(yī)療費(fèi)用中患者自付比例而言，5年間患者醫(yī)療總費(fèi)用、住院費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例先升高后降低，2012年個(gè)人負(fù)擔(dān)比例均達(dá)到最大值，分別為41%和40%；門診和門特費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例則較穩(wěn)定，2013年個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為54%和27%（圖4）。

圖4 2009－2013年城職癲癇患者直接醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（%）

討 論

研究表明，天津市2009－2013年城鎮(zhèn)職工癲癇患病就診率逐年升高，癲癇患病就診率的升高可能與醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善、癲癇疾病報(bào)銷待遇的提高以及人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高有關(guān)，這也預(yù)示著未來(lái)將會(huì)有越來(lái)越多的癲癇患者接受治療，將給本已緊缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。因此醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)制定合理的年度預(yù)算，以應(yīng)對(duì)不斷增加的患者人數(shù)、資源使用和費(fèi)用。同時(shí)，雖然近年來(lái)本市的癲癇患病就診率不斷提高，但仍低于我國(guó)活動(dòng)性癲癇患病率4．6‰［7］（活動(dòng)性癲癇患病率即在最近1年或2年內(nèi)仍有發(fā)作的癲癇病例數(shù)與同期平均人口之比），說(shuō)明癲癇患者在接受治療的過(guò)程中可能存在較高的低診斷治療率和較大的治療缺口，仍有很大一部分患者未接受及時(shí)的治療。

就患者接受癲癇治療的方式而言，各年患者中約80%患者以普通門診方式接受治療，而接受門特治療的比例各年均不足15%。雖然城職患者接受癲癇門特治療時(shí)享有更高的報(bào)銷比例，但是城職大部分患者仍然接受門診治療，說(shuō)明將癲癇納入門診特殊疾病這一政策宣傳力度不足，仍有待進(jìn)一步的落實(shí)和推廣。因此，政府及醫(yī)保部門應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)保政策的宣傳力度，切實(shí)提高癲癇患者門特使用率，以便更有效地降低患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

就醫(yī)療資源使用與直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)而言，5年間患者年均住院天數(shù)逐年降低，2013年患者的年均住院天數(shù)為35．0天，與國(guó)外文獻(xiàn)［8－10，14］研究結(jié)果相比，我國(guó)癲癇患者仍具有顯著較高的住院天數(shù)。就患者直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)而言，5年間患者年均醫(yī)療費(fèi)用逐年降低，但其中住院費(fèi)用的比例各年均在75%以上，門特費(fèi)用所占的比例各年均不足15%，與國(guó)外文獻(xiàn)［8，11－14］研究結(jié)果相比具有的較高住院費(fèi)用比例。2013年患者的年均直接醫(yī)療費(fèi)用為7001元，低于國(guó)外研究所統(tǒng)計(jì)的患者與癲癇相關(guān)的直接醫(yī)療費(fèi)用［8－14］，但是高于目前國(guó)內(nèi)的研究［5－6］。此外，目前社會(huì)上仍然存在對(duì)癲癇的誤解和對(duì)癲癇患者的歧視，給癲癇患者及其家屬帶來(lái)了嚴(yán)重的心理壓力，同時(shí)增加了患者患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由此導(dǎo)致的心理疾病的治療費(fèi)用，以及患者及親友、家屬陪伴的勞動(dòng)力損失和護(hù)工費(fèi)等間接費(fèi)用也是一筆巨大的醫(yī)療支出。因此，醫(yī)院及醫(yī)保部門有必要通過(guò)調(diào)整住院天數(shù)來(lái)減少患者住院費(fèi)用，鼓勵(lì)患者利用門特待遇進(jìn)行治療，從而優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。另一方面擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍，加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)及設(shè)施，鼓勵(lì)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)和治療，完善和落實(shí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度。在合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的同時(shí)，進(jìn)一步降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究樣本人群來(lái)源于天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，一些城鎮(zhèn)未就業(yè)或者失業(yè)以及農(nóng)村居民均不在本文研究范圍內(nèi)，所以本研究樣本不能代表整個(gè)天津地區(qū)的癲癇患者。同時(shí)，由于地區(qū)差異的存在，本研究結(jié)果外推至中國(guó)其他地區(qū)癲癇患者的情況時(shí)可能會(huì)存在一定的局限性。其次，本研究只統(tǒng)計(jì)了患者與癲癇相關(guān)的直接醫(yī)療費(fèi)用，患者因?yàn)榧膊《a(chǎn)生的直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用則有待于進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

天津市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)資助（津醫(yī)研課題［2014］3號(hào)）

1．天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院（300072）

2．天津市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)

3．天津市人力資源和社會(huì)保障宣傳教育中心

△通信作者：吳晶，E-mail：jingwu＠tju．edu．cn