武漢大學公共衛(wèi)生學院（430071） 高夢婷 楊 娟 燕 虹 李十月

湖北省農村家庭災難性衛(wèi)生支出及其影響因素

武漢大學公共衛(wèi)生學院（430071） 高夢婷 楊 娟 燕 虹 李十月△

目的了解湖北省農村地區(qū)家庭災難性衛(wèi)生支出狀況及其相關影響因素，為政策制定提供依據(jù)。方法利用世界衛(wèi)生組織推薦的算法計算災難性衛(wèi)生支出，運用卡方檢驗分析不同特征家庭災難性衛(wèi)生支出情況，采用二元logistic回歸分析災難性衛(wèi)生支出的影響因素。結果湖北省農村家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9．71%，多因素分析顯示家里有慢性病人（OR＝2．06，95%CI：1．35～3．15）、經濟狀況較差（OR＝1．38，95%CI：1．15～1．66）是災難性衛(wèi)生支出的危險因素。發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭因病致貧率較高（28．80%），但接受醫(yī)療衛(wèi)生救助的比例較低（8．21%）。結論湖北省農村家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，政府應加強慢性病預防與控制、提高收入公平性、加強災難性衛(wèi)生支出家庭的醫(yī)療衛(wèi)生救助。

災難性衛(wèi)生支出 因病致貧 慢性病 農村

災難性衛(wèi)生支出是指一定時期內，家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出超出家庭承受能力，導致嚴重的經濟風險和生活水平下降，進而導致貧困等［1］。災難性衛(wèi)生支出是衡量衛(wèi)生領域公平性的重要指標［2］，避免家庭災難性支出是衛(wèi)生政策的主要目標之一［3］。中國研究災難性衛(wèi)生支出起步較晚，多集中于衛(wèi)生籌資公平性的理論研究［4－6］。使用WHO推薦的方法計算災難性衛(wèi)生支出和因病致貧率從而對衛(wèi)生籌資公平性進行深層次分析的研究更少。因此，本研究以湖北省農村地區(qū)為例，研究其災難性衛(wèi)生支出的影響因素，以及與因病致貧的關系，為政策制定提供依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于2013年“湖北省第五次衛(wèi)生服務調查”，具體調查方案見《湖北省第五次衛(wèi)生服務調查報告》［7］。本研究以農村家庭為樣本，共獲得農村家庭7202戶，占湖北省樣本總量的60%。

2．計算方法和指標界定

采用世界衛(wèi)生組織推薦的災難性衛(wèi)生支出的算法和標準［8］，具體計算方法如下：

（1）生活消費支出（seh）：即等價家庭規(guī)模（eqsizeh）與貧困線（pl）的乘積。其中等價家庭規(guī)模eq貧困線是加權排位在45至55個百分點的食品支出的平均支出，等同于平均消費支出。

（2）家庭支付能力（ctpb）：如果seh≤foodh，ctph＝exph－seh；如果seh＞foodh，ctph＝exph－foodh。其中foodh為家庭食品支出，exph為家庭總支出。

（3）災難性衛(wèi)生支出：居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出（ooph）占家庭支付能力（ctpb）的百分比超過40%，則判定為發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出。

（4）因病致貧：如果exph≥seh且exph－ooph＜seh，則判定為發(fā)生了因病致貧；如果exph≥seh且exph－ooph≥seh，則未發(fā)生因病致貧。

3．分析方法

采用SAS9．3進行統(tǒng)計分析。災難性衛(wèi)生支出單因素分析采用卡方檢驗，家庭經濟狀況與災難性衛(wèi)生支出的關系采用卡方趨勢檢驗，多因素分析采用二元logistic回歸分析。

結 果

1．基本情況

接受調查的7202戶農村家庭中，常住人口20321人，平均2．82人/戶。家庭年消費性支出均值為（23290．38±15929．85）元，其中食品支出為（7968．32 ±6408．65）元，衛(wèi)生支出為（2673．38±7180．96）元。5860戶家庭參與了新農村合作醫(yī)療保險，占81．68%，1026戶家庭參加了其他類型保險，288戶家庭未參加任何保險。

2．災難性衛(wèi)生支出以及分布情況

700戶家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，發(fā)生率為9．71%。戶主性別為女性的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（10．73%）高于戶主為男性的家庭（8．22%），差異具有統(tǒng)計學意義。相比之下，家中有慢性病人、65歲以上老人和5歲以下小孩的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，分別為5．42%、16．48%、6．95%。同時，災難性衛(wèi)生支出與家庭經濟狀況有關，隨著家庭經濟水平的提高，災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率逐漸降低，卡方趨勢檢驗顯示差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

3．農村家庭災難性衛(wèi)生支出的多因素分析

將表1中有意義的變量納入多因素logistic回歸模型，表2顯示，有慢性病人的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險提高了1．06倍（OR95%CI：1．36～3．28）。相比于經濟狀況富裕的家庭，經濟狀況貧困的家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風險增高了0．38倍（OR95%CI：1．18～1．73）。

表1 不同特征家庭災難性衛(wèi)生支出情況

表2 湖北省農村家庭災難性衛(wèi)生支出的多因素logistic回歸分析

4．因病致貧與醫(yī)療衛(wèi)生救助

調查對象中293戶（4．44%）家庭發(fā)生因病致貧。發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭中因病致貧率為28．80%，高于無災難性衛(wèi)生支出的家庭（2．12%）。6925戶居民報告了家庭接受醫(yī)療衛(wèi)生救助的情況，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭中僅有8．21%接受了醫(yī)療衛(wèi)生救助，626戶（91．79%）未接受過醫(yī)療衛(wèi)生救助，見表3。

表3 災難性衛(wèi)生支出與因病致貧和醫(yī)療衛(wèi)生救助的關系

討 論

災難性衛(wèi)生支出反映了家庭支付醫(yī)療衛(wèi)生費用而承擔的經濟壓力以及獲得所需衛(wèi)生服務存在的經濟障礙。本文發(fā)現(xiàn)湖北省家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為9．71%，略低于2008年我國的平均水平（災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率13．0%，因病致貧率7．5%）［9］。但一項覆蓋全球89個國家89%人口的研究發(fā)現(xiàn)，低收入國家災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率僅3%［10］，低于湖北省農村地區(qū)。說明湖北省農村地區(qū)災難性衛(wèi)生支出較全國總體水平較好，但相比于其他國家，農村家庭抵御疾病經濟風險的能力仍然有待改善。

與既往研究結果一致［11－12］，本次研究發(fā)現(xiàn)有慢性病人的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出風險較高。這是由于慢性病提高了家庭衛(wèi)生服務需求水平，從而導致就醫(yī)行為增多，相應的門診費用、住院費用和藥品費用等也隨之增加，從而加重了家庭的疾病經濟負擔。國內外大量研究表明，災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生風險與家庭經濟狀況有關，經濟水平富裕的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率低于貧困家庭［13－14］。本研究發(fā)現(xiàn)同樣結果，這與家庭自身的支付能力有關。同種疾病，同等金額的醫(yī)療費用對于不同經濟水平的家庭帶來的經濟負擔不同。經濟水平較為富裕的家庭因為具有較高的支付能力，居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出占支付能力的比重隨之減少，疾病給家庭帶來的經濟負擔也逐漸弱化，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險減小。

家庭經濟較為貧困是湖北農村地區(qū)災難性衛(wèi)生支出的危險因素，而災難性衛(wèi)生支出同時也是家庭因病致貧的重要原因［15］。一項對亞洲11個國家的研究發(fā)現(xiàn)災難性衛(wèi)生支出增加了貧困的發(fā)生率，7800萬居民由于衛(wèi)生支出過多陷入貧困［16］。本次研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭因病致貧率高于無災難性衛(wèi)生支出的家庭。可見降低農村地區(qū)災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是預防貧困的主要途徑，而降低災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率應該從其危險因素著手，例如繼續(xù)落實與完善醫(yī)療保險制度，加大慢性病人門診報銷比例和基本藥物范圍［17］；改革收入分配制度，提高貧困家庭的收入水平，進而增強其家庭支付能力，降低災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率。

本次研究結果表明，災難性衛(wèi)生支出的家庭中僅有8．21%接受醫(yī)療衛(wèi)生救助，接受救助的比例較低。大多數(shù)災難性衛(wèi)生支出的家庭未接受過醫(yī)療衛(wèi)生救助，高額的衛(wèi)生費用無疑會增加家庭的經濟壓力，使其因病致貧?！睹裾俊⑿l(wèi)生部、財政部關于實施農村醫(yī)療救助的意見》規(guī)定我國醫(yī)療衛(wèi)生救助對象為農村五保戶、貧困戶家庭成員以及其他符合條件的農村貧困家庭［18］。可見家庭經濟條件是界定醫(yī)療衛(wèi)生救助對象的主要指標，建議在界定救助對象時，增加災難性衛(wèi)生支出這一較科學、客觀的指標，從而充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度對農村地區(qū)貧困人群的保護作用，增加衛(wèi)生服務利用的公平性。

［1］Van M inh H，Tran BX．Assessing the household financial burden associated w ith the chronic non-communicable diseases in a rural district of Vietnam．Global health action，2012，5．

［2］Xu K，Evans DB，Kawabata K，et al．Household catastrophic health expenditure：amulticountry analysis．The lancet，2003，362（9378）：111-117．

［3］王麗丹，江啟成，王安玨，等．安徽省農村居民災難性衛(wèi)生支出狀況分析．中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（4）：59-62．

［4］方豪，趙郁馨，王建生，等．衛(wèi)生籌資公平性研究-家庭災難性衛(wèi)生支出分析．中國衛(wèi)生經濟，2003，6：5-7．

［5］郭娜，朱大偉，Tor Iversen，等．新農合對災難性衛(wèi)生支出影響及公平性．中國公共衛(wèi)生，2013，11：1584-1587．

［6］繆丹，邱家學．基于回歸模型的衛(wèi)生籌資差異分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，6：871-872．

［7］湖北省衛(wèi)生計生信息中心．湖北省第五次衛(wèi)生服務調查報告．武漢大學出版社，2015，9．

［8］Xu K．Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology．World Health Organization，2005：1-5．

［9］Li Y，Wu Q，Xu L，etal．Factors affecting catastrophic health expenditure and impoverishment from medical expenses in China：policy implications of universal health insurance．Bulletin of the World Health Organization，2012，90（9）：664-671．

［10］Xu K，Evans DB，Carrin G，et al．Protecting households from catastrophic health spending．Health affairs，2007，26（4）：972-983．

［11］Hao Y，Wu Q，Zhang Z，et al．The impact of different benefit packages of Medical Financial Assistance Scheme on health service utilization of poor population in Rural China．BMC health services research，2010，10（1）：170．

［12］ShiW，Chongsuvivatwong V，Geater A，et al．The influence of the rural health security schemes on health utilization and household impoverishment in rural China：data from a household survey ofwestern and central China．BioMed central，2010，9（1）：1．

［13］Sun Q，Liu X，Meng Q，et al．Evaluating the financial protection of patientswith chronic disease by health insurance in rural China．International Journal for Equity in Health，2009，9（8）：42．

［14］Dror DM，Putten-Rademaker V，Koren R．Cost of illness：evidence from a study in five resource-poor locations in India．Available at SSRN 1016701，2008，127：343-357．

［15］Chuma J，Maina T．Catastrophic health care spending and impoverishment in Kenya．BMC health services research，2012，12（1）：413．

［16］Van Doorslaer E，O′Donnell O，Rannan-Eliya RP，et al．Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia：an analysis of household survey data．The lancet，2006，368（9544）：1357-1364．

［17］許建強，鄭娟，井淇，等．山東省某市新農合大病保險補償20類大病費用分布情況及效果評價．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016，1：81-84．

［18］國務院公報．民政部衛(wèi)生部財政部關于實施農村醫(yī)療救助的意見．http：//www．gov．cn/gongbao/content/2004/content＿62870．htm

（責任編輯：劉 壯）

△通信作者：李十月，Email：lsywhu＠sina．com