甘肅省疾病預防控制中心（730000） 劉海霞 劉新鳳 于德山 張廣業(yè) 汪 鵬 孟 蕾

甘肅省2010－2014年細菌性痢疾流行病學及病原學臨床特征分析

甘肅省疾病預防控制中心（730000） 劉海霞 劉新鳳 于德山 張廣業(yè) 汪 鵬 孟 蕾△

目的分析細菌性痢疾（菌?。┮咔橘Y料與監(jiān)測數(shù)據，了解甘肅省菌痢的流行特征、菌群變遷、耐藥狀況，為國家菌痢監(jiān)測方案提出改進建議。方法收集甘肅省2010－2014年“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”和國家監(jiān)測點上報的菌痢數(shù)據，進行流行病學和病原學特征比較分析。結果2010－2014年甘肅省共報告病例46866例，年均報告發(fā)病率36．27/10萬，共采集便標本3686份，檢出志賀菌256株，其中福氏志賀菌所占比例為84．38%，血清型以F2a型為主59．38%。膿血便的志賀菌檢出率最高23．57%，福氏志賀菌對慶大霉素耐藥性最小，宋內氏志賀菌對環(huán)丙沙星較敏感。0歲（嬰兒）組志賀菌標本測陽性率最低5．06%，臨床診斷漏診率最高68%。結論甘肅省菌痢的優(yōu)勢菌型為F2a型，多重耐藥嚴重，嬰兒組臨床診斷漏診率偏高，應進一步完善菌痢診斷標準中嬰兒組菌痢的病例定義。

菌痢 流行病學 病原學 臨床特征

細菌性痢疾（菌?。┦怯芍举R菌引起的一種急性腸道傳染病，報告病例數(shù)一直高居我國法定傳染病的前列，近年來，志賀菌的流行菌型不斷變遷，而由于臨床上抗生素的廣泛使用，其耐藥性也日益嚴重。為進一步了解甘肅省菌痢的發(fā)病流行特點、臨床特征、菌群分布、耐藥情況，結合網絡報告數(shù)據現(xiàn)對甘肅省2010年至2014年菌痢監(jiān)測資料進行統(tǒng)計分析，為菌痢的臨床診治和防控，以及國家菌痢監(jiān)測方案的完善提供科學依據。

對象與方法

1．數(shù)據來源 甘肅省菌痢疫情信息資料來自“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”；實驗室檢測數(shù)據來自監(jiān)測點按《全國細菌性痢疾監(jiān)測方案（試行）》要求每月報送的菌株，經省疾病預防控制中心實驗室復核后的檢測數(shù)據。

2．病例定義 菌痢病例：糞便鏡檢陽性的菌痢疑似病例或臨床診斷病例；其他腹瀉或腸炎病例：糞便鏡檢陰性的菌痢疑似病例或臨床診斷病例；糞便鏡檢陽性：糞便鏡檢白血球（膿細胞）每高倍（400倍）視野15個以上，可以看到少量紅血球。菌痢的監(jiān)測病例定義包括菌痢疑似病例、臨床診斷病例和實驗室確診病例，與（WS287-2008）“細菌性和阿米巴痢疾診斷標準”的定義一致。

3．試劑與方法 志賀菌診斷血清由蘭州生物制品研究所和日本DENKA SEIKEN公司提供，在有效期內使用；藥敏紙片、M-H培養(yǎng)基，均由杭州天和微生物試劑有限公司生產；選用大腸埃希菌ATCC25922作為質控菌株。按照《全國細菌性痢疾監(jiān)測方案（試行）》的要求對糞便標本進行分離培養(yǎng)、生化鑒定和血清學分型。藥敏試驗：按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的Kirby-Bauer瓊脂法進行，藥物包括下列抗生素：氨芐西林（AMP），阿莫西林（AMC），頭孢噻吩（CFT），頭孢噻肟（CTX），慶大霉素（GEN），萘啶酸（NAL），環(huán)丙沙星（CIP），四環(huán)素（TBT），利福平（RFA），復方新喏明（SMZ）。

4．統(tǒng)計學分析 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．疫情概況 2010年－2014年甘肅省共報告菌痢病例46866例，死亡3例，年均報告發(fā)病率為36．27/10萬，發(fā)病率呈逐年下降趨勢，2014年（27．60/10萬）較2010年發(fā)病率（43．09/10萬）下降35．95%。報告病例中，實驗室診斷病例占47．09%（22068例），臨床診斷病例占52．91%（24798例）。菌痢發(fā)病呈明顯的季節(jié)分布，夏秋季高發(fā)，5～10月發(fā)病數(shù)占全部病例的73．43%，其中8月報告發(fā)病數(shù)最高（8647例），占全部病例的18．45%，1月份最低（1464例），占全部病例的3．12%。高發(fā)人群為0歲（嬰兒）組，報告病例數(shù)為4497例，占所有病例數(shù)的9．6%，年均發(fā)病率為278．30/10萬；其次是l～3歲組（幼兒前期），年均發(fā)病率為165．07/10萬。

2．志賀菌株陽性率和型別分布 5年共采集糞便標本3686份，檢測出志賀菌256株，總陽性率為6．95%，2010年陽性率最高20．08%（144/717），2014年僅為1．23%（10/810）。其中福氏志賀菌（B群）的檢測陽性率2012年最高96．97%（32/33），2014年最低10%（1/10），宋內氏的檢測陽性率2014年最高90%（9/10），2012年最低3．03%（1/33）。B群所占陽性檢出數(shù)的比例為84．38%（216/256），其次為宋內氏志賀菌（D群）15．23%（39/256），鮑氏志賀菌（C群）1株，未檢測到痢疾志賀菌（A群）。其中B群的血清型2010－2013年均以F2a型為主，占陽性檢出數(shù)的59．38%（152/256）。見表1。

表1 2010－2014年志賀菌株檢測與分型情況

3．病原學相關臨床特征分析：根據2010年－2014年上報3686份“菌痢糞便標本采樣登記表”的基本信息及檢測結果進行臨床特征分析，分離出的256株志賀菌病例中，糞便性狀主要表現(xiàn)為：膿血便、粘液便、稀便和水樣便，與志賀菌陰性病例比較差異均有統(tǒng)計學意義，偶見鮮血便，未見黑便和米泔水樣便，其中膿血便標本的志賀菌檢測陽性率最高23．57%（37/157）；體溫38．5℃以上41例；臨床表現(xiàn)為腹瀉的病例228例，腹痛117例，嘔吐46例，與志賀菌陰性病例比較差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 志賀菌陽性和隱性病例的臨床特征分析

4．志賀菌耐藥性分析：對256株志賀菌進行10種抗生素藥物的敏感性試驗，耐藥性顯示：216株福氏志賀菌對四環(huán)素、利福平、萘啶酸、氨芐西林和阿莫西林的耐藥率均大于95%，分別為98．15%、97．69%、97．69%、96．30%和95．83%，對慶大霉素耐藥率最低為16．67%，但5年來福氏志賀菌對慶大霉素的耐藥性呈上升態(tài)勢；39株宋內氏志賀菌對萘啶酸、利福平和復方新諾明的耐藥率均大于80%，分別為94．87%、92．31%和82．05%，對環(huán)丙沙星耐藥率最低為12．82%。見表3。

表3 256株志賀菌的耐藥結果

5．不同來源便標本的志賀菌檢測陽性率差異比較：對3686份標本的病例基本信息和檢測結果進行分析，其中由臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標本占47．67%，診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本占52．33%。分析不同年齡段病例便標本志賀菌檢測陽性率差異顯示：0歲（嬰兒）組標本檢測陽性率最低5．06%，3～5歲組標本檢測陽性率最高11．73%，不同年齡組陽性率的差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

在被臨床醫(yī)生診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”中，菌痢漏診率為30．86%；0歲（嬰兒）組菌痢診斷漏診率最高（68．00%），隨年齡增加，臨床診斷漏診率逐漸降低由臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標本檢測陽性率（10．07%）總體高于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（4．10%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝50．85，P＜0．001）；但是0歲（嬰兒）組中被臨床醫(yī)生診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（7．76%）高于“菌痢病例”的標本檢測陽性率（2．91%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5．98，P＝0．014）。見表4。

表4 2010－2014年分年齡段病例標本檢測陽性率和臨床診斷漏診率比較

6．檢測陽性病例與信息系統(tǒng)報告病例匹配情況：通過匹配256株檢出志賀菌的陽性病例與監(jiān)測點網絡報告菌痢的病例姓名，初步發(fā)現(xiàn)23．44%的檢測陽性病例未能在“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”中匹配，可能存在漏報或錯報。未匹配的60例病例中0歲（嬰兒）組病例8例，占13．33%。見表5。

表5 2010－2014年監(jiān)測點菌痢檢測陽性病例與網報病例匹配結果

討 論

細菌性痢疾是常見且發(fā)病率較高的腸道傳染病，據統(tǒng)計，99%的病例來源于發(fā)展中國家，而5歲以下兒童是它的易感人群，占到全部病例的70%，占全部死亡病例的60%，發(fā)達國家主要以宋內氏志賀菌為主，發(fā)展中國家一直以福氏志賀菌為主［1］。與2005－2009年［2］相比，本次研究顯示，福氏志賀菌仍為我省的優(yōu)勢菌株，但優(yōu)勢菌型發(fā)生了變遷，其中F2a血清型繼2009年至2013年再次成為甘肅省優(yōu)勢菌型，同時，宋內氏菌5年來呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，與同期國內部分地區(qū)的研究結果相似［3－6］。志賀菌菌型的變遷與衛(wèi)生條件的改善有著密切的關系，因此，對細菌性痢疾的防控應從臨床診治向疾病綜合性監(jiān)測轉變，特別要關注病原學的監(jiān)測。

志賀菌是引起世界范圍內血性腹瀉的最主要病原，據估計每年至少導致8000萬血性腹瀉病例，死亡人數(shù)可達70萬［1］，本次研究顯示，志賀菌陽性病例臨床表現(xiàn)為膿血便、粘液便、稀便和水樣便與志賀菌陰性病例比較差異均有統(tǒng)計學意義，特別是膿血便標本的志賀菌檢測陽性率最高23．57%，與合肥地區(qū)［5］研究結果相似。表明出現(xiàn)以上臨床特征，提示臨床醫(yī)生應首先考慮菌痢的發(fā)生。

本次研究發(fā)現(xiàn)志賀菌對萘啶酸和利福平等抗生素的耐藥率均較高，對慶大霉素和環(huán)丙沙星相對敏感，國內外也有相似結果［7－8］。但近年來，志賀菌對慶大霉素的耐藥性呈增長趨勢，國外也有報道顯示亞非地區(qū)志賀菌對慶大霉素的耐藥性從6．05%增加到20．83%［3，9－10］?？梢?，志賀菌的多重耐藥性呈上升趨勢，給臨床治療帶來了很大的困難。因此，臨床醫(yī)生應在使用抗菌藥物前常規(guī)送檢志賀菌培養(yǎng)與藥敏檢測，這樣不僅可提高診斷的準確性，也可提高療效，防止耐藥株的產生，同時還要加大病原學監(jiān)測力度，并對藥物耐藥機制進行更深入研究。

本次研究的監(jiān)測資料顯示，臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標本檢測陽性率（10．07%）總體高于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（4．10%），表明使用國家頒布的菌痢診斷標準（WS287-2008）在全人群中開展監(jiān)測工作是適用的。但不同的是，0歲（嬰兒）組中被臨床醫(yī)生診斷為“菌痢病例”的標本檢測陽性率（2．91%）反而低于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（7．76%），提示菌痢的診斷標準在嬰兒組可能更易被臨床醫(yī)生誤診為其他腹瀉病例，同時，嬰兒組的菌痢臨床診斷漏診率最高（68．00%），菌痢的檢測陽性率（5．06%）卻明顯低于其他年齡組，表明依據目前的菌痢診斷標準制定的監(jiān)測病例定義可能不適用于嬰兒菌痢的診斷。另外，檢出志賀菌陽性的病例與“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”中的信息初步匹配中發(fā)現(xiàn)，未匹配率達23．44%，說明網絡直報的數(shù)據準確性有待核實和校正，而未匹配的病例中嬰兒組病例占到13．33%，再次表明臨床醫(yī)生按照現(xiàn)行的菌痢診斷標準在一定程度上很難準確診斷嬰兒菌痢，因此，在今后的監(jiān)測工作中應結合臨床特征，重點關注嬰兒菌痢疑似病例的病原學監(jiān)測，制訂出適合嬰兒菌痢的診斷標準。

［1］World Health Organization．Guidelines for the control of shigellosis，including epidem ics due to Shigella dysenteriae type1．http：//www．who．int/maternal＿child＿adolescent/documents/9241592330/en

［2］劉海霞，劉建地，劉新鳳，等．甘肅省2005年－2009年細菌性痢疾監(jiān)測分析．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20（10）：2553-2557．

［3］穆玉嬌，趙嘉詠，羅琦，等．2009-2010年河南省志賀菌病原學監(jiān)測分析．中華預防醫(yī)學雜志，2012，46（4）：334-337．

［4］黃芳，鄧瑛，曲梅，等．2010年北京市感染性腹瀉病原學監(jiān)測分析．中華預防醫(yī)學雜志，2011，45（9）：820-824．

［5］周雪，孫秋林，葉麗軍，等．合肥地區(qū)2004年至2011年細菌性痢疾流行及菌群分布情況．中華傳染病雜志，2013，31（1）：44-46．

［6］高璐，董杰．天津市2007-2009年細菌性痢疾監(jiān)測分析．中華預防醫(yī)學雜志，2011，45（2）：173-174．

［7］范建中，蔣琰，陳衍，等．宋氏志賀菌氟喹諾酮類藥物敏感性降低相關耐藥基因研究．中華傳染病雜志，2012，30（2）：67-70．

［8］Gu B，Cao Y，Pan S，et al．Comparison of the prevalence and changing resistance to nalidixic acid and ciprofloxacin of Shigella between Europe-America and Asia-A frica from 1998 to 2009．Int JAntimicrob Agents，2012，40（1）：9-17．

［9］Gu B，Ke X，Pan S，etal．Prevalence and trendsof aminoglycoside resistance in Shigella worldwide，1999-2010．JBiomed Res，2013，27（2）：103-115．

［10］Taneja N，Mewara A，Kumar A，et al．Cephalosporin-resistant Shigella flexneriover9 years（2001-09）in India．JAntimicrob Chemother，2012，67（6）：1347-1353．

（責任編輯：劉 壯）

△通信作者：孟蕾，E-mail：ccdcusc101＠163．com