翟文生， 張秋月

臨床研究

兒童過(guò)敏性紫癜臨床療效分析及隨訪

翟文生， 張秋月

目的 對(duì)155例兒童過(guò)敏性紫癜的臨床療效及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，探討中醫(yī)藥對(duì)該病的治療。方法 對(duì)2013年4月至2014年3月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治的155例HSP患兒臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 本組患兒男女比例為1.5∶1，以學(xué)齡兒童為主；多發(fā)于冬春季節(jié)；發(fā)病誘因以上呼吸道感染為主。均有典型皮膚紫癜，其中伴關(guān)節(jié)肌肉腫痛54.2%，伴消化道癥狀46.5%，伴腎損傷6.5%，伴腎炎13.5%。痊愈136例(87.7%)，顯效13例(8.3%)，有效6例(3.9%)，無(wú)效0例；隨訪6個(gè)月，復(fù)發(fā)率7.1%。結(jié)論 中醫(yī)藥治療小兒過(guò)敏性紫癜臨床療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

過(guò)敏性紫癜； 臨床療效分析； 隨訪; 兒童

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(Henoch-Schonlein syndrome,Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，是兒童常見(jiàn)血管炎之一。為了解兒童HSP的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，對(duì)2013年4月至2014年3月至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院的155例HSP患兒的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2014年3月發(fā)病至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院的155例HSP患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)3次尿常規(guī)檢查(1)蛋白定性弱陽(yáng)性或(和)尿紅細(xì)胞≤5個(gè)/HP；(2)尿常規(guī)及24小時(shí)正常，但尿NAG酶或(和)尿微量蛋白升高。(1)(2)符合1條即診斷。

腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)，或紫癜合并腎損傷，或紫癜合并腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為2～14歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 以紫癜為臨床表現(xiàn)相關(guān)疾病，如SLE、干燥綜合征或其他血管炎。

1.5 治療方法 (1)建議清淡飲食，減少活動(dòng)量。(2)抗過(guò)敏及對(duì)癥治療：給予氯雷他定片口服。其中若伴腹痛癥狀者，給予654-2治療；伴消化道出血者給予禁食及西咪替丁治療；若腹部及關(guān)節(jié)疼痛較甚者，給予糖皮質(zhì)激素治療；伴有腎臟損害者給予激素及免疫抑制劑[雷公藤多甙片，1 mg/(kg·d)]治療。(3)給予自擬方紫癜Ⅰ號(hào)為主方，基本組方為：地黃、牡丹皮、地膚子、白鮮皮各10 g，赤芍、穿山龍、貓爪草、積雪草各15 g，甘草6 g。其中皮膚瘙癢較甚者加蟬蛻、荊芥、防風(fēng)；關(guān)節(jié)疼痛較甚者，加桑枝、懷牛膝；腹痛較甚者加用白芍、木香、佛手；尿血明顯者加用小薊、大薊、白茅根及炒蒲黃；蛋白尿明顯者加用益母草。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)本組155例HSP患兒的臨床發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀、腎臟損害及6個(gè)月的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：臨床癥狀完全消失或基本消失，紫癜消退，2周以上無(wú)新出或活動(dòng)后極少數(shù)針尖樣紫癜出現(xiàn)，輔助檢查指標(biāo)均正常；(2)顯效：臨床癥狀消失，皮膚紫癜數(shù)量減少80%以上，尿常規(guī)檢查偶有紅細(xì)胞及蛋白尿；(3)有效：臨床癥狀消失，皮膚紫癜數(shù)量減少50%以上，輔助檢查指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)；(4)無(wú)效：臨床癥狀及輔助檢查指標(biāo)無(wú)緩解或加重，紫癜數(shù)量減少低于50%或增加[3]。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：確診HSP患兒在癥狀消失至少1個(gè)月后再次出現(xiàn)HSP特征性表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組155例HSP患兒中男92例，女63例，男女比例為1.5∶1；年齡2～14歲，平均7.56歲，其中2～6歲37例，>6～10歲98例，>10～14歲20例；春季發(fā)病49例(31.6%)，夏季發(fā)病16例(10.3%)，秋季發(fā)病39例(25.1%)，冬季發(fā)病51例(32.9%)；有明確病因64例(41.3%)，其中上呼吸道感染引起的55例(85.9%)，食物過(guò)敏引起的5例(7.8%)，藥物過(guò)敏引起的2例(3.1%)，接種疫苗引起的1例(1.6%)，房屋裝修引起1例(1.6%)。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組患兒具有以下幾種癥狀：(1)皮膚癥狀：本組患兒均先后出現(xiàn)皮膚紫癜，主要分布在雙下肢皮膚，特別是膝關(guān)節(jié)以下，其次為臀部及肘關(guān)節(jié)以下，少數(shù)發(fā)生于面部皮膚，其中9例(占5.8%)患兒在出現(xiàn)典型皮膚紫癜同時(shí)伴有血管神經(jīng)性水腫，主要發(fā)生于頭面部。(2)消化道癥狀：本組伴有消化道癥狀有72例(46.5%)，主要表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐，其中16例患兒(占有消化道癥狀者22.2%)有典型便血，表現(xiàn)黑便或果醬樣便。以消化道癥狀為首發(fā)癥狀者共5例(3.2%)。(3)關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：本組伴有關(guān)節(jié)肌肉癥狀有84例(54.2%)，主要變現(xiàn)為于膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、活動(dòng)受限，或伴雙下肢腓腸肌疼痛。其中雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛37例(44%)，踝關(guān)節(jié)41例(48.8%)，腕關(guān)節(jié)2例(2.4%)，雙下肢腓腸肌疼痛4例(4.8%)。以關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀2例(1.3%)。

2.3 腎臟表現(xiàn)及分析

2.3.1 腎損傷和腎炎的發(fā)病情況 伴有腎損傷10例(6.5%)，伴有腎炎21例(13.5%)，其腎炎主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿等癥狀。其中男12例，女9例，男女比例為1.3∶1；平均發(fā)病年齡為10.7歲，其中<6歲以下0例，7～10歲17例(81.0%)，11～14歲4例(19.0%)；其中單純血尿者15例(71.4%)，單純蛋白尿者2例(9.5%)，血尿伴持續(xù)蛋白尿者4例(19.0%)。

2.3.2 腎炎發(fā)生與腎外癥狀的關(guān)系 本組資料顯示，腎臟損傷與腎外癥狀存在一定的關(guān)系，單純皮膚紫癜出現(xiàn)腎臟損傷比率較小，當(dāng)合并關(guān)節(jié)及腹部癥狀時(shí)出現(xiàn)腎臟損傷比率較高，具體詳見(jiàn)表1。

表1 腎炎發(fā)生與腎外癥狀的關(guān)系(n)

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查中WBC>10.0×109/L及中性粒細(xì)胞比率升高52例(33.5%)，PLT升高102例(65.8%)。尿常規(guī)檢查中有21例(13.5%)符合腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。24 h尿蛋白定量有6例升高(3.9%)，尿視黃醇結(jié)合蛋白25例(16.1%)升高，尿NAG酶有15例(9.7%)升高，尿微量蛋白有19例(12.3%)升高。

2.6 療效 本組患兒進(jìn)行以上中西醫(yī)結(jié)合治療，痊愈136例(87.7%)，顯效13例(8.3%)，有效6例(3.9%)，無(wú)效0例。

2.7 隨訪 對(duì)本組患兒進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪觀察，復(fù)發(fā)11例(7.1%)，其中9例患兒復(fù)發(fā)1次，2例患兒復(fù)發(fā)2次。治療期后有3例新發(fā)紫癜性腎炎，其中1例為腎損傷患兒在治療后恢復(fù)尿檢正常，但于3個(gè)月后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿檢異常，達(dá)到腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。8個(gè)月后有1例新發(fā)尿檢異常，表現(xiàn)為蛋白(-)，潛血(+)，RBC:+/HP。

3 討論

HSP是臨床較為常見(jiàn)的一種無(wú)菌性血管炎，無(wú)血小板減少和凝血障礙。臨床多表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑、關(guān)節(jié)腫痛、胃腸道癥狀或腎臟損害。該病任何年齡均可發(fā)病，但以學(xué)齡兒童為主，冬春季發(fā)病率高。本組資料顯示臨床資料與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)病誘因以感染為主，如王瓊瑾等[4]研究發(fā)現(xiàn)各臨床類(lèi)型的過(guò)敏性紫癜感染率達(dá)到60%以上。而本組研究該病發(fā)病誘因亦感染為主。其發(fā)病機(jī)制可能為病原體以各自不同感染方式激發(fā)機(jī)體的異常免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量IgA免疫復(fù)合物，沉積于全身小血管壁，從而激活補(bǔ)體、激發(fā)炎癥細(xì)胞活性，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官的炎性損傷。

HSP為全身小血管炎癥，當(dāng)致敏源引起機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)，如腹痛、關(guān)節(jié)痛、惡心或嘔吐等腎外癥狀，亦可引起腎臟損傷，但均伴有皮膚紫癜。其中紫癜性腎炎為該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組研究中，患兒?jiǎn)渭兤つw紫癜較少，多為伴有關(guān)節(jié)癥狀和胃腸道癥狀的混合型紫癜，而腎炎發(fā)生率為13.5%，多在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，6個(gè)月以后出現(xiàn)1例尿檢異常，但是否診斷紫癜性腎炎，尚不能確定，值得以后進(jìn)一步研究探討。

目前關(guān)于腎損傷診斷尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，診療指南中也沒(méi)有明確這種情況，但在臨床上，確實(shí)發(fā)現(xiàn)一些患兒的尿檢尚未達(dá)到腎炎標(biāo)準(zhǔn)，也非一過(guò)性尿檢異常，筆者認(rèn)為應(yīng)該把這種情況單列出來(lái)以引起重視，加強(qiáng)隨訪，以防生變。本組資料有10例患兒符合上述情況，經(jīng)過(guò)治療后有1例轉(zhuǎn)為紫癜性腎炎，其余的均恢復(fù)正常。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為HSP病機(jī)特點(diǎn)為多熱多瘀，而現(xiàn)代臨床報(bào)道HSP以血熱、血瘀型最為常見(jiàn)，所以常用清熱涼血、活血化瘀為治則[5-6]。本組中醫(yī)治療以清熱涼血化瘀為法，應(yīng)用生地黃清熱涼血；牡丹皮、赤芍、積雪草涼血化瘀；穿山龍祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)；地膚子、白鮮皮清熱利濕祛風(fēng)；貓爪草破瘀解毒；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方以清熱、涼血及活血為主，現(xiàn)代藥理研究上述不少藥物有抗過(guò)敏、改善機(jī)體循環(huán)的作用，可加速皮下瘀血消退，減少腎臟微血栓形成，保護(hù)腎臟，減少腎炎的發(fā)生。通過(guò)治療及隨訪，本組資料的治愈率較高，腎炎發(fā)生率明顯低于目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的紫癜性腎炎發(fā)病率30%～50%，說(shuō)明中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜有較大優(yōu)勢(shì)。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:688-690.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(二):紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(12):911-913.

[3] 楊清峰.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒過(guò)敏性紫癜臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2012,27(6)：1219-1220.

[4] 王瓊瑾,張融.感染在兒童過(guò)敏性紫癜中的作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(25)：78-79.

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(本文編輯：李志文)

Clinical efficacy analysis and the follow-up survey of the children with Henoch-Schonlein purpura

ZHAI Wensheng,ZHANG Qiuyue.

Pediatric Department of the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000，China

Objective To analyze the clinical effects and the follow-up survey of 155 children with Henoch-Schonlein purpura(HSP),raising awareness of the disease.Methods To retrospectively analyze the clinical data of the 155 cases,who were treated from July 2013 to May 2014 and had been followed up for 6 months.Results The male to female ratio in 155 cases was 1.5 to 1; HSP occurred more commonly in winter and spring; most of patients were school-age children; upper respiratory tract infection was the most important predisposing factor.The 155 cases all had the typical skin purpura,and about 54.2% of the patients were with the joint symptoms,46.5% with the digestive tract symptoms,6.5% with renal damage, and 13.5% with nephritis. Of the 155 cases,136 cases(87.7%) were cured;13 cases(8.3%) were remarkably improved, and 6 cases(3.9%) were improved; the treatment was effective in all cases. After 6 months of follow-up, the recurrence rate was 7.1%.Conclusion The clinical effect of traditional Chinese medicine on HSP is positive,and it is worthy of being popularized and applied in pediatric clinics.

Henoch-Schonlein purpura(HSP); Clinical efficacy analysis; Follow-up； Children

450000 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科

翟文生(1965-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：小兒腎臟疾病的診斷與治療

張秋月，E-mail:zhangqiuyue8983@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.010

R554+.6

A

1674-3865(2016)06-0583-03

2016-03-31)