王章星， 童燕梅， 陳明秋

臨床論著

早期干預(yù)隨訪對高危兒發(fā)育影響的臨床研究

王章星， 童燕梅， 陳明秋

目的 研究早期干預(yù)隨訪在高危兒發(fā)育的臨床意義。方法 2013年5月至2015年5月深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治住院的高危新生兒106例及門診58例，106例高危兒出生即接受干預(yù)和隨訪設(shè)為新生兒干預(yù)組，58例高危兒干預(yù)時間在出生1個月后設(shè)為嬰兒干預(yù)組，120例健康新生兒設(shè)為對照組，定期隨訪、評估。觀察3組在出生后6個月、12個月的體格發(fā)育情況；新生兒干預(yù)組與對照組出生1周以及4周進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測定比較；各組大運(yùn)動發(fā)育、原始反射消失以及姿勢反射建立時間。結(jié)果 出生后6個月新生兒干預(yù)組、嬰兒干預(yù)組身長、體質(zhì)量、頭圍均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出生后12個月3組身長、體質(zhì)量、頭圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。新生兒干預(yù)組出生1周新生兒神經(jīng)行為評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，出生4周后兩組新生兒神經(jīng)行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。新生兒干預(yù)組、對照組大運(yùn)動發(fā)育中坐、爬、姿勢反射建立時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均優(yōu)于嬰兒干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大運(yùn)動發(fā)育中抬頭、翻身以及原始反射消失時間3組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 早期干預(yù)、定期隨訪在高危兒康復(fù)發(fā)育過程有重要的臨床意義。

高危兒； 干預(yù)隨訪； 神經(jīng)行為評分

圍生期高危因素,諸如窒息、高膽紅素血癥、缺血缺氧性腦病等均可造成新生兒潛在的腦損傷，有此類危險因素的新生兒稱為高危兒[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)的設(shè)立，高危兒生存率不斷提高，但其發(fā)育障礙問題仍未出現(xiàn)明顯的改善，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率仍是臨床需要重點(diǎn)解決的問題。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國高危兒每年數(shù)量高達(dá)數(shù)十萬，高危兒的發(fā)育已成為人口素質(zhì)提高的重要制約因素，同時也給個人及家庭帶來沉重的心理壓力以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。早期干預(yù)根據(jù)嬰幼兒發(fā)育規(guī)律，醫(yī)護(hù)人員以及患兒家庭共同完成康復(fù)訓(xùn)練，并強(qiáng)調(diào)家庭成員對嬰兒作用的重要性，國外研究顯示，早期干預(yù)對高危兒智能發(fā)育及生活質(zhì)量的改善均有積極的作用[3]。2013年以來對在本院就診的164例高危兒進(jìn)行前瞻性研究，旨在探討早期的干預(yù)隨訪對高危兒發(fā)育的臨床應(yīng)用價值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2013年5月至2015年5月深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室收治住院的高危新生兒106例及門診58例，其中高膽紅素血癥74例，新生兒窒息36例，早產(chǎn)兒33例，缺血缺氧性腦病21例。新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室106例高危新生兒出生即建檔進(jìn)行干預(yù)，定期隨訪設(shè)為新生兒干預(yù)組，其中男66例，女40例。門診收治的58例高危兒根據(jù)收治時間進(jìn)行建檔干預(yù)(干預(yù)起始時間為1～4個月)，定期隨訪設(shè)為嬰兒干預(yù)組，其中男33例，女25例。選取同期健康新生兒120例為對照組，其中男83例，女37例。3組研究對象在性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象具備高危因素病史，具有相關(guān)頭部CT或MRI支持，或具備相關(guān)臨床癥狀；(2)患兒住院期間Vojta姿勢反射或腦干誘發(fā)電位檢查異常；(3)干預(yù)時間在高危兒出生4個月內(nèi)；(4)本研究通過醫(yī)院倫理會審核，患兒家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性遺傳代謝疾病、畸形者；(2)患兒資料不完整、隨訪中斷者。

1.4 干預(yù)方法 高危新生兒病情穩(wěn)定后給予早期聽覺、視覺、觸覺及前庭運(yùn)動刺激，嬰幼兒干預(yù)內(nèi)容為感官刺激、主動運(yùn)動訓(xùn)練、認(rèn)知及社交能力的培養(yǎng)，均對家長進(jìn)行培訓(xùn)，異常病例諸如缺血缺氧性腦病在康復(fù)訓(xùn)練同時高壓氧治療。對照組正常新生兒進(jìn)行常規(guī)生長發(fā)育訓(xùn)練及喂養(yǎng)指導(dǎo)。對3組研究對象定期隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) 3組在出生后6個月、12個月的體格發(fā)育情況；新生兒干預(yù)組與對照組出生1周以及4周進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測定比較；各組大運(yùn)動發(fā)育、原始反射消失以及姿勢反射建立時間。

2 結(jié)果

2.1 3組在出生后6個月、12個月體格發(fā)育情況比較 見表1。

表1 3組在出生后6個月、12個月體格發(fā)育情況比較±s)

注：與新生兒干預(yù)組比較，aP<0.05；與嬰兒干預(yù)組比較，bP<0.05。

表1結(jié)果表明，3組患兒在出生后6個月身長、體質(zhì)量、頭圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中新生兒干預(yù)組、嬰兒干預(yù)組患兒身長、體質(zhì)量、頭圍均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，新生兒干預(yù)組與嬰兒干預(yù)組患兒身長、體質(zhì)量、頭圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患兒在出生后12個月身長、體質(zhì)量、頭圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 新生兒干預(yù)組與對照組出生1周及4周的新生兒神經(jīng)行為評分比較 見表2。

表2 新生兒干預(yù)組與對照組出生1周及4周的新生兒神經(jīng)行為評分比較±s)

注：與對照組比較，at=7.25，P<0.05。

表2結(jié)果表明，新生兒干預(yù)組出生1周新生兒神經(jīng)行為評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出生4周后兩組新生兒神經(jīng)行為評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組患兒大運(yùn)動發(fā)育、原始反射消失以及姿勢反射建立時間比較 3組患兒大運(yùn)動發(fā)育(包括抬頭、翻身、坐、爬)、原始反射消失時間、姿勢反射建立時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，新生兒干預(yù)組、對照組患兒大運(yùn)動發(fā)育中坐、爬、姿勢反射建立時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均優(yōu)于嬰兒干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大運(yùn)動發(fā)育(抬頭、翻身)、原始反射消失時間3組組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組大運(yùn)動發(fā)育、原始反射消失以及姿勢反射建立時間比較±s，月)

注：與新生兒干預(yù)組比較，aP<0.05；與嬰兒干預(yù)組比較，bP<0.05。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國每年新增的殘疾兒童多達(dá)19.9萬，其中智殘兒占54.2%[4]，大部分智殘兒源于圍產(chǎn)期有窒息、宮內(nèi)窘迫、感染、早產(chǎn)等因素的高危兒。高危兒在新生兒占有較大比重，其中將近10%左右的高危兒可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥[5]，包括腦性癱瘓、癲癇、智力低下、行為異常等。0～1歲為改善及避免神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的“黃金時間”，處于發(fā)育階段的未成熟大腦具有較強(qiáng)的可塑性，部分受損神經(jīng)可直接恢復(fù)功能，中樞神經(jīng)細(xì)胞也可發(fā)生突觸再生以及突觸閾值改變。尤其在預(yù)產(chǎn)期2～3個月至出生后6～8個月，這段時期如無足夠的良性刺激，大腦功能發(fā)育會出現(xiàn)延后，出生后進(jìn)行良好的治療及系統(tǒng)干預(yù)可促進(jìn)損傷腦細(xì)胞修復(fù)及再生，促進(jìn)嬰兒大腦的發(fā)育，激發(fā)大腦的潛在代償能力，從而有效的補(bǔ)償圍產(chǎn)期高危因素所造成的腦損傷，對高危兒早期干預(yù)有其充分的理論支持，國外多項(xiàng)研究顯示，存在潛在性腦損傷的高危兒如能早期診斷干預(yù)，大部分患兒可治愈或達(dá)到正?；痆6-7]。

本研究對具備高危因素的新生兒及嬰幼兒進(jìn)行干預(yù)并定期隨訪，數(shù)據(jù)顯示，高危兒6個月體格發(fā)育有一定的延后性，隨著干預(yù)的進(jìn)行高危兒實(shí)現(xiàn)了追趕生長，12個月3組研究對象身長、體質(zhì)量及頭圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。新生兒神經(jīng)行為測定法為我國兒科專家鮑秀蘭結(jié)合我國情況根據(jù)美國、法國新生兒行為評分及神經(jīng)檢查篩選出部分項(xiàng)目而成，目前新生兒神經(jīng)行為測定法廣泛應(yīng)用于臨床新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的評估，也是高危兒后遺癥預(yù)測的早期敏感指標(biāo)。在新生兒干預(yù)組與對照組20項(xiàng)神經(jīng)測定法評分比較上，新生兒干預(yù)組在4周后也得到顯著改善，神經(jīng)發(fā)育水平也基本達(dá)到健康足月新生兒的同等水平。充分的感覺刺激及運(yùn)動可促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育及髓鞘的形成[8]。嬰兒干預(yù)組對象因后期入院資料不齊而未納入比較。在3組大運(yùn)動發(fā)育、原始反射消失以及姿勢反射建立時間比較中顯示，在抬頭、翻身及原始反射消失較早期的指標(biāo)中3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒干預(yù)組3項(xiàng)指標(biāo)稍優(yōu)于嬰兒干預(yù)組，而在坐、爬以及姿勢反射建立(坐位平衡、降落傘)后期指標(biāo)比較中，新生兒干預(yù)組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，嬰兒干預(yù)組仍落后于新生兒干預(yù)組及對照組，數(shù)據(jù)說明高危兒的早期干預(yù)尤為重要，干預(yù)越遲效果越差，功能恢復(fù)訓(xùn)練及新功能的形成在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷早期較為重要，這與國外一些研究相符[9-10]。

在高危兒的干預(yù)追蹤過程中，筆者發(fā)現(xiàn)家庭環(huán)境因素極為重要，神經(jīng)系統(tǒng)損傷康復(fù)為一長期過程，嬰幼兒的衣食住行、訓(xùn)練干預(yù)主要在家庭完成，家長對醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練形式接受程度也直接影響嬰幼兒的干預(yù)效果，將針對性的康復(fù)干預(yù)融于實(shí)際生活能更好的促進(jìn)嬰幼兒各項(xiàng)功能的發(fā)育完善。

綜上所述，早期干預(yù)、定期隨訪在高危兒康復(fù)發(fā)育過程有重要的臨床意義。

[1] 張超，芮芳，唐久來，等.小兒腦性癱瘓影響因素與臨床類型的關(guān)系[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010,31(7)：719-722.

[2] 王偉，付瑩，石婷.高危兒早期干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健，2010,25(31)：4630-4631.

[3] Orton J,Spittle A,Doyle L,et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge? A systematic review[J].Dev Med Child Neurol, 2009，51(11): 851-859.

[4] 唐木得，葉洪武，龔勇，等.學(xué)齡前腦癱兒童醫(yī)學(xué)康復(fù)并教育康復(fù)的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(5)：439-442.

[5] 張潔,顧嵐,宋國英,等.高膽紅素對 326 例新生兒神經(jīng)行為評分的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，5(5):429-430.

[6] Kayenne MRFC,Linhares MB.Motor development curve from 0 to 12 months in infants born preterm[J].Acta Paediatr，2011，100(3):379-384.

[7] Cho HK,Jang SH,Lee E,et al.Diffusion tensor imaging-demonstrated differences between hemiplegic and diplegic cerebral palsy with symmetric periventricular leukomalacia[J].Am J Neuroradiol，2013，34(3):650-654.

[8] 李湘云，宋宗先，粟艷芳．小兒腦性癱瘓臨床特征分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(4):13-15.

[9] Almeida KM,Dutra MV,Mello RR,et al.Concurrent validity and reliability of the Alberta Infant Motor Scale in premature infants[J].J Pediatr，2008，84(5):442-448.

[10]Burger M,Louw QA.The predictive validity of general movements——a systematic review[J].Eur J Paediatr Neurol，2009，13(5):408-420.

Study on the effect of early intervention and follow-up on the development of high risk infants

WANG Zhangxing，TONG Yanmei，CHEN Mingqiu.

Department of Pediatrics, Longhua New District People's Hospital, Southern Medical University, Shenzhen 518000, China

Objective To study the clinical significance of early intervention and follow-up in the development of high risk infants.Methods Totally 106 cases of high risk infants who accepted the intervention and follow-up immediately after birth were included as neonatal intervention group, 58 cases of high risk infants who accepted intervention one month after birth were included as infant intervention group, and 120 cases of healthy neonates were included as the control group; regular follow-up and evaluation were performed. Observe the physical development at six months and 12 months after birth in the three groups. In the neonatal intervention group and control group, neurological behavior was determined at 1 week and 4 weeks after birth. Observe the gross motor development, primitive reflex disappearance and establishment time of posture reflex.Results At 6 months after the birth the body length, weight and head circumference of neonatal and infant intervention group were lower than the control group with statistical difference(P<0.05); at 12 months after birth the height, weight and head circumference of three groups showed no statistical difference(P>0.05); 1 week after birth the NBNA score of neonatal intervention group was lower than the control group(P<0.05); 4 weeks after birth the NBNA scores of the two groups had no statistical difference(P>0.05); the establishment time of gross motor development in sitting, crawling and postural reflex of the neonatal intervention group and the control group had no statistical difference(P>0.05),which were better than those of infant intervention group, and the difference was statistically significant(P<0.05); gross motor development in rising, turning over and the disappearance time of primitive reflex in all these groups had statistical difference(P<0.05).Conclusion Early intervention and regular follow-up have important clinical significance in the recovery and development of high risk infants.

High risk infants; Intervention and follow-up; Neurological behavior score

深圳市龍華新區(qū)科技創(chuàng)新資金項(xiàng)目(2013032)

518000 廣東 深圳，南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院新生兒科

王章星(1965-)，男，主任醫(yī)師。研究方向：新生兒危重癥的治療

童燕梅，E-mail：29823108@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.002

R722.1

A

1674-3865(2016)06-0560-04

2016-10-20) (本文編輯：劉穎)