項(xiàng)小天 黃曉軍*

性活動(dòng)的過程是一個(gè)全身性功能活動(dòng)的過程：神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、性激素分泌的調(diào)節(jié)、盆腔血管系統(tǒng)供血量增加的調(diào)節(jié)，其中前列腺充血、逼尿肌緊張性的調(diào)節(jié)，睪丸、精囊、射精管等器官的協(xié)同緊張性提高，是多種功能激動(dòng)的表現(xiàn)。盆底疾病包括前列腺增生、前列腺炎、盆腔腫瘤、盆腔骨折等。男性性功能障礙包括性欲下降、射精障礙、早泄、勃起功能障礙（ED）等，其中最主要的是男性ED。由于解剖上的聯(lián)系，精神方面的影響，微循環(huán)的障礙等，盆底疾病的發(fā)生與男性性功能密切相關(guān)，常會(huì)導(dǎo)致男性功能的障礙。

1 盆腔腫瘤

盆腔部位腫瘤根治性切除術(shù)后，患者發(fā)生陰莖勃起功能障礙（ED）的百分率為25%～100%［1］。在美國(guó)，每年有＞50000例接受前列腺癌根治術(shù)，而術(shù)后ED的發(fā)生率為14%～90%［2］。在法國(guó)，2003～2013年大約有33340例接受膀胱癌根治術(shù)［3］，平均每年約為3000例，術(shù)后ED的發(fā)生率高達(dá)87.3%～88.6%［4］。腹腔鏡下或開放直腸癌根治術(shù)后患者ED的發(fā)生率則為81%［5］。陰莖的勃起受中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的調(diào)控，正常勃起反射弧的存在是勃起的基本條件，腦、脊髓、脊神經(jīng)根、陰部神經(jīng)或海綿體神經(jīng)損傷及病變均可導(dǎo)致該反射弧傳導(dǎo)通路的中斷，盆底腫瘤的根治性切除常會(huì)損傷這些神經(jīng)和血管束，進(jìn)而導(dǎo)致勃起能力減退或消失。雖然手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械較以前明顯改進(jìn)，但是即使保留了患者的神經(jīng)血管束，由于海綿體神經(jīng)與前列腺在解剖位置上緊密相鄰，電刀的熱損傷，牽拉擠壓傷和手術(shù)導(dǎo)致的炎癥性損傷，術(shù)后局部缺血甚至斷裂等，均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的失用癥，這些受損的神經(jīng)需要＞2年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)其基礎(chǔ)功能狀態(tài)。期間，雖然神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)完好，但神經(jīng)遞質(zhì)傳遞暫時(shí)受阻，陰莖海綿體發(fā)生供氧障礙，神經(jīng)源性NO釋放減少或消失，使陰莖勃起減弱或消失，導(dǎo)致陰莖勃起減弱或消失，進(jìn)而引起細(xì)胞凋亡和膠原沉積，損傷內(nèi)皮和海綿體平滑肌，逐漸損害靜脈閉鎖功能，最后引起陰莖器質(zhì)性病變。

2 慢性前列腺炎（CP）

CP是一組以骨盆區(qū)疼痛不適、下尿路癥狀、心理、精神問題和性功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。該病具有病因復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作、藥物治療難以控制等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。我國(guó)學(xué)者梁朝朝等［6］對(duì)國(guó)內(nèi)2000例CP患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，在收回的1768例患者中，結(jié)果顯示CP患者中性功能障礙患病率為49.0%，其中早泄（PE）26.2%，ED 15.1%，PE合并ED 7.7%，而且CP患者性功能障礙的患病率隨患者病程延長(zhǎng)而增加。病程＜6個(gè)月患病率為36.4%，7～12個(gè)月為51.4%，13～18個(gè)月為49.2%，19個(gè)月以后為71.9%。同時(shí)ED的患病率也有相同的變化規(guī)律，病程＜6個(gè)月患病率為9.1%，7～12個(gè)月為 15.6%，13～18個(gè)月為20.0%，19個(gè)月以后為34.6%［3］。其發(fā)病機(jī)制如下。

2.1 血管因素 Shoskes等［7］研究發(fā)現(xiàn)，CP患者發(fā)生動(dòng)脈硬化和NO介導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人群。陰莖動(dòng)脈灌注不足也可能與盆底肌肉痙攣所造成的血管壓迫有關(guān)，調(diào)查顯示51%的CP患者進(jìn)行體格檢查時(shí)表現(xiàn)出盆底肌肉痙攣的陽性體征，而在健康對(duì)照組中陽性體征的發(fā)生率僅為7%［8］。對(duì)盆底肌肉痙攣進(jìn)行物理治療后能顯著改善這些患者的骨盆疼痛不適、下尿路癥狀和性功能障礙。

2.2 內(nèi)分泌因素 Vakina等［9］在研究CP患者性功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，ED和血清睪酮水平相關(guān)，ED越嚴(yán)重的患者血清睪酮水平越低，CP患者ED的發(fā)生還與血清硫酸脫氫表雄酮水平降低有關(guān)。前列腺炎致體內(nèi)促甲狀腺素釋放激素、松弛素、促腎上腺皮質(zhì)激素等激素水平紊亂，從而影響性功能。

2.3 心理因素 國(guó)內(nèi)學(xué)者吳學(xué)良等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CP患者在軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、SDS總分、SAS總分上跟對(duì)照組差異顯著，表明CP患者存在明顯的心理問題。多元線性回歸發(fā)現(xiàn)人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、SDS總分、SAS總分為CP伴性功能障礙患者疾病嚴(yán)重程度的影響因素。而這些心理障礙又以軀體化的形式表現(xiàn)出來，進(jìn)一步加重患者的CP癥狀，從而形成惡性循環(huán)。馬永江等［11］研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，CP患者擁有更少的性欲和性高潮、更差的陰莖勃起功能、更多的性交痛。國(guó)內(nèi)學(xué)者張建國(guó)等［12］研究發(fā)現(xiàn)，給予恰當(dāng)治療的同時(shí)給予必要的心理干預(yù)，不但對(duì)CP相關(guān)的性功能障礙有明顯的療效，而且可明顯改善前列腺炎的癥狀。一些學(xué)者認(rèn)為其心理因素與以下幾種情況有關(guān)：（1）前列腺有藥物屏障作用，CP病程長(zhǎng)，療效慢，故患者心理壓力較大，且隨著病程延長(zhǎng)，心理問題有不斷加重傾向。（2）CP引起的某些并發(fā)癥（如不育、精囊炎、附睪炎等）導(dǎo)致了患者的生理和心理障礙。（3）患者誤認(rèn)為CP是性傳播疾病，對(duì)患者造成極大的心理壓力。（4）CP患者多數(shù)屬內(nèi)向型性格，情緒不穩(wěn)定，易受外界因素影響。（5）會(huì)陰部不適、睪丸疼痛、陰莖不適或尿道口“滴白”等癥狀引發(fā)患者的心理障礙。（6）某些醫(yī)務(wù)人員片面強(qiáng)調(diào)CP可能出現(xiàn)后遺癥（如性功能障礙、不育等）和媒體夸大的宣傳也加重了患者的心理障礙［21］。

2.4 其他因素 CP長(zhǎng)期存在反射性地引起大腦皮層功能紊亂，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定和情緒的調(diào)節(jié)起負(fù)面影響。前列腺炎存在的脹痛或陣發(fā)性絞痛、反射痛，泌尿生殖道受刺激后的蠕動(dòng)、收縮和會(huì)陰肌群的協(xié)同收縮過程，常使疼痛加重，疼痛從上述的神經(jīng)反射通路傳入勃起中樞，產(chǎn)生反射性抑制性的反饋?zhàn)饔?。Zhao等［13］研究了CP/CPPS 患者中前列腺鈣化與性功能障礙之間的關(guān)系，結(jié)果顯示前列腺鈣化與ED 的發(fā)生顯著相關(guān)，而與PE、SD等無關(guān)。

3 前列腺增生

以前的觀點(diǎn)認(rèn)為，在老年男性中，LUTS/BPH和ED是一種簡(jiǎn)單的共存現(xiàn)象［14］。目前越來越多的證據(jù)表明，LUTS/BPH患者ED的發(fā)病率明顯高于其他患者，即使經(jīng)過年齡和同病發(fā)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)校正，結(jié)果也是如此［15］。2003年歐洲六國(guó)和美國(guó)共同進(jìn)行的一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果支持了LUTS和ED之間有相關(guān)性，同時(shí)提示LUTS/BPH患者中ED和射精障礙的發(fā)病率較高［16］。同年，由英國(guó)、荷蘭、法國(guó)和韓國(guó)4國(guó)參與的采用IPSS評(píng)分和BSFI評(píng)分對(duì)4個(gè)國(guó)家的4個(gè)地區(qū)的4800例40～79歲男性進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明當(dāng)校正年齡和國(guó)家后ED評(píng)分低與IPSS＞7分有明顯的相關(guān)性。根據(jù)上述研究結(jié)果，LUTS/BPH和ED之間有比較明確的相關(guān)性。但是，目前尚無明確的證據(jù)證明它們之間有相同的病理生理學(xué)機(jī)制，也無法證明其在精神心理學(xué)方面有相關(guān)性。但在神經(jīng)解剖學(xué)上有證據(jù)支持。應(yīng)用可通過神經(jīng)突觸進(jìn)而到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的逆行病毒示蹤劑，研究前列腺的神經(jīng)支配，發(fā)現(xiàn)前列腺的神經(jīng)支配可能是巨大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的一部分，通過這些神經(jīng)通路，支配排尿的和支配性功能的反射通路可以相互聯(lián)系［17］，支配膀胱和前列腺的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)與控制陰莖勃起的海綿體神經(jīng)均來自盆神經(jīng)叢。BPH患者中，存在全身或局部交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。局部的表現(xiàn)也即是造成膀胱出口梗阻的動(dòng)力性因素以及LUTS。由于神經(jīng)的同源性，控制勃起和射精的交感神經(jīng)興奮性也增高，則會(huì)導(dǎo)致勃起困難和射精過快。目前通過建立BOO模型的大白兔研究，發(fā)現(xiàn)LUTS/BPH和ED之間的病理生理學(xué)聯(lián)系［18］。在梗阻模型的大白兔的陰莖海綿體上發(fā)現(xiàn)有一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1的失衡，除此之外，還有一些超微結(jié)構(gòu)的損傷，這些都可能損傷介導(dǎo)的平滑肌松弛機(jī)制［18］。在另一個(gè)建立部分BOO模型的大白兔的研究發(fā)現(xiàn)，海綿體平滑肌有一些解剖學(xué)上的改變，主要表現(xiàn)為平滑肌中神經(jīng)分布減少和平滑肌纖維束增大，這些改變可能會(huì)影響到陰莖海綿體平滑肌的松弛［19］。這些都可以解釋為L(zhǎng)UTS引起的膀胱頸口緊張度增加和陰莖平滑肌緊張度增加導(dǎo)致了ED的發(fā)生。

4 骨盆骨折

隨著社會(huì)的發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)生率日益增多，骨盆骨折常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，其中由骨盆骨折造成的性功能障礙較為多見，ED是最重要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為54%～62%［20］。Odutola等［21］報(bào)道男性骨盆骨折造成的性功能障礙發(fā)生率高達(dá)43%。

4.1 血管因素 當(dāng)患者發(fā)生骨盆骨折時(shí)，骨折部位發(fā)生在坐骨支上或發(fā)生蝶形骨折時(shí)，常會(huì)累及陰莖動(dòng)脈。當(dāng)骨盆骨折的剪切力使前列腺膜部的尿道發(fā)生斷裂，可能會(huì)累及海綿體動(dòng)脈或陰莖動(dòng)脈，從而發(fā)生動(dòng)脈型ED。同時(shí)，當(dāng)會(huì)陰損傷或骨盆骨折后產(chǎn)生的紅細(xì)胞大量外滲，與平滑肌損傷所釋放的細(xì)胞因子會(huì)共同引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使大量的腫瘤壞死因子、細(xì)胞因子以及生長(zhǎng)因子被從內(nèi)皮細(xì)胞中釋放至細(xì)胞間質(zhì)，加之纖維母細(xì)胞、 血小板、炎癥細(xì)胞共同出現(xiàn)，這些細(xì)胞與因子共同聚集于海綿體的受損部位進(jìn)行修復(fù)過程，這種修復(fù)過程包括纖維增生、 基質(zhì)蛋白的沉積以及膠原的合成，這些作用共同導(dǎo)致了海綿體的舒張功能障礙，因而導(dǎo)致對(duì)白膜下小靜脈的壓迫能力降低，導(dǎo)致了靜脈關(guān)閉不全［43］。

4.2 神經(jīng)因素 陰莖的勃起功能受兩方面神經(jīng)共同支配：軀體神經(jīng)與自主神經(jīng)，同時(shí)后者包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)于盆神經(jīng)叢處會(huì)合。陰莖處的神經(jīng)又稱為海綿體神經(jīng)，在Denonvillier筋膜與前列腺包膜的后方外側(cè)走行，于前列腺尖部的 5點(diǎn)鐘方向與 7點(diǎn)鐘方向的后外側(cè)方向，尿道膜部的3點(diǎn)鐘方向與9點(diǎn)鐘方向，尿道球部的1點(diǎn)鐘方向與11點(diǎn)鐘方向處，從根部的陰莖進(jìn)入尿道海綿體與陰莖海綿體，控制陰莖的正常勃起。當(dāng)骨盆骨折損傷到海綿體神經(jīng)時(shí)，陰莖的勃起功能遭受損害，因而導(dǎo)致了神經(jīng)源性的ED。神經(jīng)源性ED在外傷所引起的ED中占有十分重要的地位，尿道前列腺部、尿道膜部?jī)蓚?cè)以及恥骨聯(lián)合的后方的海綿體神經(jīng)是最易受到損傷的部位，大部分神經(jīng)源性ED均發(fā)生在這些地方。

4.3 心理因素 骨盆骨折患者常合并有其它器官的器質(zhì)性損傷，包括膀胱損傷以及直腸損傷等。因而ED的診斷常位于這些病癥之后，得不到及時(shí)的診治。長(zhǎng)時(shí)間的ED可能會(huì)導(dǎo)致患者的精神心理發(fā)生改變，因害怕性交的失敗，部分患者甚至患上了嚴(yán)重的心理疾病。外傷對(duì)于這些患者造成了巨大的心理壓力，某些患者的器質(zhì)性改變已完全修復(fù)，但由于其心理上的障礙，仍會(huì)導(dǎo)致心理性ED。如何有效地進(jìn)行具有針對(duì)性的心理治療與心理護(hù)理。

盆底疾病跟男性性功能障礙存在密切的聯(lián)系，臨床醫(yī)生對(duì)這些疾病的診治過程中，應(yīng)注意觀察患者的性功能狀況，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)和治療，以解除患者的疾苦，避免和消除患者遭受身心傷害，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ Gallina A,Briganti A,Suardi N,et al． Surgery and erectile dysfunction．Arch Esp Urol,2010,63(8):640-648．

［2］ Katz D,Bennett NE,Stasi J,et al．Chronology of erectile function in patients with early functional erections following radical prostatectomy．J Sex Med,2010,7(2):803-809．

［3］ Léon P,Seisen T,Rouprêt M．Surgical landscape of radical cystectomy for bladder cancer in France over the last 10 years．World J Urol,2014．

［4］ Asgari MA,Safarinejad MR,Shakhssalim N,et al．Quality oflife after radical cystectomy for bladder cancer in men with anileal conduit or continent urinary diversion:A comparative study．Urol Ann,2013,5(3):190-196．

［5］ Andersson J,Abis G,Gellerstedt M,et al．Patient-reported genitourinary dysfunction after laparoscopic and open rectal cancer surgery in a randomized trial．Br J Surg,2014,101(10):1272-1279．

［6］ 梁朝朝,張學(xué)軍,郝宗耀,等．慢性前列腺炎與性功能障礙的調(diào)查分析．中華男科學(xué),2004,10(6):434-436．

［7］ Shoskes DA,Nickel JC,Rackley RR,et al．Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome :the chronic prostatitis cohort study．J Urol,2008,179(2):556-560．

［8］ Anderson RU,Wise D,Sawyer T,et al．Sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:improvement after trigger point release and paradoxical relaxation training．J Urol,2006,176(4):1534-1538．

［9］ Vakina TN,Shutov AM,Shalina SV,et al．Dehydroepiandrosterone and sexual function in men with chronic prostatitis．Urologiia,2003,1:49-52．

［10］ 吳學(xué)良,張瑞明,閔新民,等．慢性前列腺炎伴性功能障礙的心理因素研究．中國(guó)性科學(xué),2013,22(5):7-9,12．

［11］ 馬永江,安崇辰．中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001:492．

［12］ 張建國(guó),王艷麗,李靜,等．慢性前列腺炎相關(guān)的性功能障礙及心理治療．中華男科學(xué)雜志,2005,11(9):658-660．

［13］ Zhao Z,Xuan X,Zhang J,et al．A prospective study on association of prostatic calcifications with sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)．J Sex Med,2014．

［14］ Vale J．Benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction-is there a link?Curr Med Res Opin,2000,16(1):63-67．

［15］ Vallancien G,Emberton M,Harving N,et al．Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms．J Urol,2003,169(6):2257-2261．

［16］ Rosen R,Altwein J,Boyle P,et al．Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction:the multinational survey of the aging male (MSAM-7) ．Prog Urol,2004,14(3):332-344．

［17］ Marson L,Orr R．Identification of rat spinal neurons that innervate the prostate:comparison of hypogastric and pelvic inputs using transneuronal tracing with pesudorabies virus．Soc Neurosci, 1996,22:1051．

［18］ Khan MA,Thompson CS,Dashwood MR,et al．Endothelin-1 and nitric oxide in the pathogenesis of urinary tract disorders secondary to bladder outlet obstruction．Curr Vasc Pharmacol,2003,1(1):27-31．

［19］ Chang S,Hypolite JA,Zderic SA,et al．Enhanced force generation by corpus cavernosum smooth muscle in rabbits with partial bladder outlet obstructio．J Urol,2002,167(6):2636-2644．

［20］ Harvey-Kelly KF,Kanakaris NK,Obakponovwe O,et al．Quality of life and sexual function after traumatic pelvic fracture．J Orthop Trauma,2014,28(1):28-35．

［21］ Odutola AA,Sabri O,Halliday R,et al．High rates of sexual and urinary dysfunction after surgically treated displaced pelvic ring injuries．Clin Orthop Relat Res,2012,470(8):2173-2184．