任朝來 王任賢

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的分類是什么？怎么治療？國內(nèi)絕大多數(shù)文獻(xiàn)包括指南以嚴(yán)重程度分類繼而治療，作者覺得欠妥，因?yàn)榭咕幬锏摹熬敝傅氖遣≡w，CAP治療的根本是消除病原體。本文的獨(dú)特之處在于推定出可能的病原體，通過對(duì)CAP進(jìn)行分類及按照具體疾病的特征來推定病原體。

1 CAP的定義、診斷、鑒別及分類

1.1 CAP的定義 CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥［1］。

1.2 CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的認(rèn)識(shí) （1）必須要存在新的“肺改變”，僅有“肺改變”也不一定是肺炎，如氣道保護(hù)能力差者容易出現(xiàn)痰液潴留。（2）無發(fā)熱的肺炎較少見，發(fā)熱的幾率可高達(dá)100%［2］。（3）白細(xì)胞證據(jù)強(qiáng)度相對(duì)較差，如CAP患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高者比例為50.7%［3］，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并非鑒別非細(xì)菌性肺炎的一個(gè)可靠指標(biāo)［4］，如肺挫傷甚至急性呼吸窘迫綜合征時(shí)常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高但不是肺炎。

1.3 CAP的鑒別 （1）氣管炎：是一種下呼吸道感染疾病，癥狀為咳嗽、咳痰或喘息，一般無發(fā)熱，無肺部影像變化，病因多數(shù)為冷空氣、霧霾，少數(shù)為病毒等，偶爾為細(xì)菌、結(jié)核、真菌等。（2）肺結(jié)核：任何形態(tài)的肺炎均必須在治療效果不佳時(shí)考慮結(jié)核的可能性，在第一時(shí)間該考慮結(jié)核的狀況：肺炎伴隨病變體積下降的證據(jù)［5］；肺部出現(xiàn)纖維化的證據(jù)；無肺炎的胸腔積液；粟粒狀病變［6］。其它提示：肺炎同時(shí)存在胸腔淋巴結(jié)腫大，上葉肺炎。結(jié)核篩查首選痰涂片查抗酸桿菌，有條件者可進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng)及核酸檢測(cè)。（3）其它疾?。褐饕蟹尾磕[瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，鑒別內(nèi)容有：基礎(chǔ)疾病、影像上缺乏新的進(jìn)展、無明顯的發(fā)熱、特異性檢查如中性粒細(xì)胞胞漿抗體、腦鈉肽、肺動(dòng)脈壓升高等及特異性癥狀如咯血、低氧血癥等。

1.4 CAP的分類 因?yàn)镃AP大多數(shù)難以明確病原體，尤其是在早期，因此，不能以病原體的不同進(jìn)行CAP分類。早期可根據(jù)不同病原體感染的部位進(jìn)行分類，這種方法有利于推導(dǎo)出病原體，分為肺泡型肺炎、間質(zhì)型肺炎及支氣管肺炎。此分類方法的依據(jù)是：（1）癥狀及體征：咳的癥狀提示病變?cè)跉夤?，喘的癥狀提示病變?cè)诜伍g質(zhì)，發(fā)熱的癥狀提示病變?cè)诜闻??？忍禐辄S痰及肺部聽診濕啰音提示為肺泡型肺炎，白痰、干咳及肺部聽診干啰音提示為肺間質(zhì)型肺炎或支氣管肺炎，無咳嗽的肺炎為血行途徑感染。存在肺外表現(xiàn)更多提示間質(zhì)型肺炎。（2）影像學(xué)特點(diǎn)：胸片要看病變黑白交界的地方：間質(zhì)性肺炎為一圈一圈、一絲一絲的鏤空變化；肺泡型肺炎是一球一球、一塊一塊。

2 各類肺炎

2.1 肺泡型肺炎 炎癥滲出發(fā)生在肺泡腔內(nèi)的肺炎稱為肺泡性肺炎。（1）致病機(jī)制：由于吸煙、空氣污染、流感病毒或麻疹病毒感染等導(dǎo)致氣道上皮黏膜破壞、氣管免疫缺陷、功能失常，且存在無目睹的誤吸后，口腔、鼻咽部致病菌才能著床并感染。有目睹的誤吸僅能診斷吸入，不是肺炎，如果無大塊的異物，多吸收，最多是低熱；有大塊的異物時(shí)，待2～3d后，細(xì)菌繁殖才會(huì)出現(xiàn)肺炎。插管、平臥、胃內(nèi)菌反流才可能出現(xiàn)革蘭氏陰性菌感染。（2）癥狀及體征：急性發(fā)熱，痰多且呈膿狀或銹色痰，肺部聽診有濕啰音，可能有肺實(shí)變體征。（3）輔助檢查：外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白升高，影像學(xué)可表現(xiàn)為下肺、多肺門附近的肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶?、呈葉段分布，即小片的陰影。（4）病原體推測(cè)：病原體為口腔、鼻咽部細(xì)菌，以肺炎鏈球菌為主，肺炎鏈球菌最高占CAP的20%～60%［7］，其次為流感嗜血桿菌，可占12%［8］，其它有金黃色葡萄球菌。（5）治療：不應(yīng)依靠微生物學(xué)檢查，只要符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)即給予治療。輕至中度的肺炎可使用青霉素/酶抑制劑；重度指有呼吸衰竭或循環(huán)衰竭者，用頭孢曲松、氟喹諾酮，甚至頭孢吡肟、碳?xì)涿赶╊?、利奈唑胺。萬古霉素的肺穿透僅10%，故不用。

2.2 間質(zhì)型肺炎 間質(zhì)型肺炎因?yàn)楦腥驹陂g質(zhì)，肺泡壁發(fā)生水腫及細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)無類似肺泡型肺炎明顯的滲出性炎癥，容易出現(xiàn)呼吸衰竭。（1）致病機(jī)制：免疫正常人為病原體由氣管壁黏膜細(xì)胞擴(kuò)展進(jìn)入肺間質(zhì)，如甲型流感、支原體、軍團(tuán)菌；或經(jīng)血液或淋巴播散入肺間質(zhì)，如白色念珠菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核。免疫異常的患者為肺間質(zhì)內(nèi)在地復(fù)發(fā)，如肺孢子菌。（2）癥狀及體征：表現(xiàn)為非典型肺炎，出現(xiàn)與典型肺泡型肺炎不同的癥狀如咳嗽而無痰或少量白痰、喘憋、早期低氧血癥或咯血（重癥患者），查體肺部體征少［9］。有時(shí)出現(xiàn)腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、肌痛、關(guān)節(jié)痛、低鈉血癥、低鉀血癥或全身系統(tǒng)癥狀如倦怠、乏力［10］。（3）輔助檢查：外周血白細(xì)胞多＜10×109/L，多表現(xiàn)為胸片重而癥狀輕［11］，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變［1］。大多數(shù)間質(zhì)病變需要用氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺取病理，而不是痰細(xì)菌培養(yǎng)?？紤]可能為曲霉、毛霉、奴卡菌（又稱諾卡菌）時(shí)可以用痰培養(yǎng)診斷?？紤]經(jīng)血液播散入肺者要靠血培養(yǎng)診斷。（4）病原體的推測(cè)及治療：2007年一項(xiàng)全球CAP病原學(xué)分析顯示，非典型病原體在北美、歐洲、拉美和亞非的發(fā)病率分別為22%、28%、21%和20%［12］。非典型病原體在年輕患者中檢出率較高，肺炎支原體占20.7%，肺炎衣原體占6.6%，嗜肺軍團(tuán)菌占5.1%［10］。肺間質(zhì)性病變?cè)谀贻p男性應(yīng)高度懷疑肺孢子菌，在年輕女性應(yīng)懷疑結(jié)核病，在老年人可能是軍團(tuán)菌、真菌等。間質(zhì)性肺炎出現(xiàn)氣胸要考慮可能為肺孢子菌、肺結(jié)核、金黃色葡萄球菌。免疫正常的年輕人考慮衣原體與支原體，以阿奇霉素治療；免疫正常的老年人考慮軍團(tuán)菌，以阿奇霉素加利福平治療?？焖龠M(jìn)行性重癥考慮甲型流感，以奧司他韋治療。免疫異常人中，艾滋病患者考慮肺孢子菌，激素或免疫抑制劑用藥史者考慮肺孢子菌或奴卡菌，器官移植者考慮肺孢子菌或巨細(xì)胞病毒，治療一律使用高劑量復(fù)方新諾明。間質(zhì)肺炎重者要全覆蓋，復(fù)方新諾明聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

2.3 支氣管肺炎 （1）致病機(jī)制：吸入環(huán)境中的微生物（大多為真菌），經(jīng)氣管著床，延伸侵入黏膜下組織。免疫異常人指干細(xì)胞移植、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱、肝移植患者，會(huì)產(chǎn)生血管侵犯，即阻塞血管，形成出血性肺梗死，局部形成肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡?。?）癥狀及檢查：免疫正常者表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽、多痰，不一定有發(fā)熱，其它臨床癥狀輕微，痰真菌培養(yǎng)及氣管鏡活檢為重要診斷工具，胸片表現(xiàn)可類似一樹枝、一樹枝的，部分上面可見“梅花”樣改變。免疫異常人常位于胸膜下肺內(nèi)出現(xiàn)病灶周圍環(huán)繞密度較淡、均勻的磨玻璃樣淡片影，即“暈輪征”或空洞或新月征［13］。（3）病原體的推測(cè)與治療：對(duì)于免疫正常人，曲霉為最重要的致病菌，伊曲康唑或伏立康唑?yàn)橹委熓走x。免疫異常人必須經(jīng)驗(yàn)性治療，伏立康唑?yàn)橹委熓走x。

3 以病原體分類的肺炎特點(diǎn)

3.1 肺炎鏈球菌肺炎 為“典型”的肺炎，引起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、銹色痰，可有皰疹、胸膜炎、心包炎、腦膜炎，可有典型實(shí)變征，胸片早期紋理增多、淺淡滲出影，典型者出現(xiàn)葉、段分布的均勻密度增高影。

3.2 金黃色葡萄球菌肺炎 危險(xiǎn)因素有皮膚疾病、靜脈導(dǎo)管、其他異物（例如人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器）、近期外科手術(shù)。以血行感染為主［14］，也在流感后出現(xiàn)［15］，可有嚴(yán)重的膿毒癥及多個(gè)臟器損害表現(xiàn)，可有皮膚紅斑、休克。影像上出現(xiàn)雙肺周邊多發(fā)小結(jié)節(jié)、肺膿腫［14］，也可有肺氣囊腫、氣胸、膿胸。

3.3 病毒性肺炎 多流感季節(jié)發(fā)病，開始為全身倦怠等全身癥狀，有起皰或起疹，咽痛、發(fā)熱、白細(xì)胞減少等，可迅速出現(xiàn)呼吸困難、咯血。影像早期表現(xiàn)為磨玻璃樣滲出性改變、小斑片影，發(fā)展成比較廣泛的病變，形成間質(zhì)-實(shí)質(zhì)均明顯的病變磨玻璃影、實(shí)變影等［15］。

3.4 軍團(tuán)菌肺炎 為嚴(yán)重肺炎的一種，主要表現(xiàn)為頭痛、咳嗽、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，部分患者合并少量血性痰。肺外癥狀明顯，早期階段表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括腹痛腹瀉、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡等。部分患者還會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括心包炎、心內(nèi)膜炎、休克、心肌炎、急性腎功能衰竭等［11］。影像特點(diǎn)是常以多種形態(tài)陰影并存，其分布是以多葉多段為特征的，而且病變區(qū)常合并肺的間質(zhì)纖維化，空洞及胸腔積液也比較多見。

3.5 肺孢子菌肺炎 發(fā)病常較隱匿、平緩，多為逐漸加重的呼吸困難，干咳或痰少，低熱和全身不適，肺部聽診常表現(xiàn)為正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多減少。CT影像特征主要是碎石路征、網(wǎng)狀磨玻璃影、磨玻璃狀改變、雙肺云霧樣。

3.6 肺炎克雷伯桿菌肺炎 有風(fēng)險(xiǎn)因子如糖尿病、肝硬化等，一般是氣道感染，多表現(xiàn)為大葉性肺炎，癥狀重，容易休克。偶爾血行感染，多引起肝臟、腎臟、顱內(nèi)、眼部感染。

3.7 衣原體肺炎 為年幼或老年人，癥狀多較輕，多支氣管肺炎，同時(shí)上呼吸道與下呼吸道感染，傳染力強(qiáng)，潛伏期短，易聚集發(fā)病。

3.8 支原體肺炎 是常見的肺炎類型，主要通過空氣傳播，流行性較小，傳染緩慢，患者痊愈后，被傳染者再發(fā)病。大多發(fā)生于兒童群體以及青年群體，癥狀較輕，多有肺外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)疼、皮膚過敏等，可牽連各個(gè)器官包括神經(jīng)系統(tǒng)。X線表現(xiàn)為自肺門向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多，同時(shí)可見大小不等的斑片影，邊緣模糊，在胸片上描述為云霧狀、蒙面紗樣、游走性陰影改變等，呈典型間質(zhì)性肺炎改變［14］。

4 CAP病原體的推測(cè)

4.1 從CAP類別開始 如前所述，依據(jù)癥狀、體征、年齡、免疫功能、胸部影像學(xué)將CAP分為間質(zhì)型肺炎、肺泡型肺炎及支氣管肺炎，并進(jìn)一步分類，如間質(zhì)型肺炎要區(qū)分有無免疫抑制，其中免疫正常者又按年齡分類等，大部分可推測(cè)到相應(yīng)的病原體，這是最重要的方法。

4.2 按照具體疾病的特征 （1）患者基礎(chǔ)疾病：一些基礎(chǔ)疾病易出現(xiàn)某些病原體的感染，如糖尿病時(shí)結(jié)核、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、毛霉；糖皮質(zhì)激素使用后奴卡菌、肺孢子菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、李斯特菌、隱球菌、結(jié)核；脾切除后肺炎鏈球菌；愛滋病時(shí)肺孢子菌、結(jié)核、帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒；肝硬化時(shí)腸內(nèi)菌、白色念珠菌、創(chuàng)傷弧菌與產(chǎn)氣單孢菌。（2）病原體侵入途徑：明確病原體侵入途徑時(shí)，高度考慮相應(yīng)病原體，如有特殊疫區(qū)旅行史時(shí)應(yīng)考慮此特殊傳染?。患琢骱笃诟腥局虏【鸀榻瘘S色葡萄球菌或肺炎鏈球菌；肝硬化患者被魚刺傷出現(xiàn)休克應(yīng)考慮創(chuàng)傷弧菌與產(chǎn)氣單孢菌；接觸鼠類提示出血熱；皮膚癤腫或留置導(dǎo)管提示金黃色葡萄球菌；嘔吐誤吸提示口腔或腸內(nèi)菌感染。（3）影像表現(xiàn)：有些病原體可能出現(xiàn)影像上的特異性改變，如大葉性肺炎最常見病原體是肺炎鏈球菌，其他有肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌和偶見的肺炎支原體；游走性病變考慮曲霉、寄生蟲等。又如前述，金黃色葡萄球菌、肺孢子菌等各有特異性。（4）特殊表現(xiàn)：①肺膿腫：肺部出現(xiàn)膿腫即為肺膿腫，可提示病原體：㈠單個(gè)膿腫，應(yīng)考慮占位性病變（吸入物阻塞或腫瘤），病原體為厭氧菌。如果無異物吸入的因素，還應(yīng)考慮以下病原菌：曲霉、毛霉、奴卡菌。㈡多個(gè)膿腫，為血行感染，下葉多見，多為金黃色葡萄球菌。㈢肺野周邊膿腫提示金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、奴卡菌、毛霉、結(jié)核、放線菌。㈣身體兩個(gè)地方出現(xiàn)膿腫提示阿米巴（直接從肝穿至肺）、奴卡菌（腦、肺、肝、皮膚多處膿腫，肺下葉多見，涂片容易看到）、結(jié)核。㈤肺膿腫大而癥狀輕者可能為厭氧菌，膿毒癥嚴(yán)重者金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等。②胸腔積液：?jiǎn)蝹?cè)胸腔積液多為感染在胸膜腔的反映，如結(jié)核、腸病毒；雙側(cè)胸腔積液多為全身疾??；伴有周邊肺部病灶者為血行播散型肺炎，是周邊的肺炎穿破后導(dǎo)致，多金黃色葡萄球菌，也可能為厭氧菌，后者特點(diǎn)為癥狀輕，很久后達(dá)胸膜，可胸水涂片查到。③胸痛：肺泡型肺炎為吸入性而靠近肺門，如引起胸痛一般要發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，至后期累及胸膜；結(jié)核性胸膜炎胸痛不是結(jié)核菌直接引起，主要是過敏因素所致；血行感染引起的肺炎，因?yàn)椴≡钤诜沃苓吙梢岳奂靶啬ひ鹦赝础＂芸┭焊腥驹诜闻莶粫?huì)咯血。排除支氣管擴(kuò)張感染，引起咯血是因?yàn)榉伍g質(zhì)感染，病原體主要有真菌、甲型流感、結(jié)核、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌。⑤休克：由于細(xì)菌內(nèi)毒素的作用，休克提示革蘭氏陰性菌感染，偶爾為金黃色葡萄球菌及軍團(tuán)菌。⑥呼吸衰竭：出現(xiàn)急性呼吸衰竭提示軍團(tuán)菌、衣原體、隱球菌、肺孢子菌、細(xì)菌中的肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌。⑦其它：具有傳染性的有咳喘癥狀的疾病中傳染快的有衣原體、百日咳，傳染相對(duì)慢的有甲型流感、結(jié)核、支原體。年輕人迅速出現(xiàn)喘息的有：肺孢子菌、甲型流感、結(jié)核、過敏。同時(shí)出現(xiàn)急性上呼吸道感染表現(xiàn)的提示肺炎衣原體；出現(xiàn)皮疹提示支原體；出現(xiàn)腦炎提示隱球菌；出現(xiàn)肝炎提示Q熱。

5 病原學(xué)檢查

痰培養(yǎng)包括下呼吸道標(biāo)本，用于肺泡型肺炎；間質(zhì)型肺炎及非感染性肺部病變要組織活檢如經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織，因?yàn)椴∽冇蟹伍g質(zhì)，故留取痰意義??；痰中病原體為感染的：曲霉、奴卡菌、軍團(tuán)菌、支原體。血培養(yǎng)用于血流感染及革蘭氏陰性菌感染等，涂片檢查應(yīng)包括涂片查細(xì)菌、真菌。支原體、衣原體確診需要血清特異性抗體檢測(cè)（急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體滴度呈≥4倍增長(zhǎng)）、核酸檢測(cè)、培養(yǎng)；軍團(tuán)菌確診需要分離培養(yǎng)、軍團(tuán)菌l型尿抗原檢測(cè)、急性期和恢復(fù)期雙份血清嗜肺軍團(tuán)菌l型特異性抗體（IFA法或ELISA法）滴度呈≥4倍變化。肺炎鏈球菌確診需要直接涂片鏡檢（革蘭氏染色）、常規(guī)培養(yǎng)、肺炎鏈球菌尿抗原；病毒確診需要核酸檢測(cè)、病毒抗原檢測(cè)、病毒分離培養(yǎng)；真菌確診需要涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)、隱球菌莢膜多糖抗原。

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