王國(guó)芳 朱俊嶺 周建堯

原發(fā)性干燥綜合征（PSS）是一種主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。我國(guó)近幾年P(guān)SS發(fā)病率有上升趨勢(shì)，在我國(guó)其患病率為0.3%～0.7%，在老年人群中患病率為3%～4%［1］。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首診癥狀各異，加上非風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，早期極易引起誤診。作者對(duì)本院自2012年1月至2017年1月門診及住院共120例PSS患者相關(guān)誤診情況進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者120例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)于2003年發(fā)布的《干燥綜合征指南》［2］中的PSS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男14例，年齡50～87歲，平均年齡（68.78±13.12）歲；女106例；年齡25～81歲，平均年齡（50.68±13.24）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 120例PSS患者中口眼干燥84例，關(guān)節(jié)痛39例，呼吸道癥狀（干咳、氣短）11例，牙齒片狀脫落42例，貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少共40例，腮腺腫大9例，發(fā)熱4例，雷諾征7例，結(jié)節(jié)性紅斑2例，腎小管酸中毒2例，腹痛2例，慢性淚囊炎1例，。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 120例PSS患者均查自身抗體譜，其中抗核抗體（ANA）陽性98例，抗SSA和抗SSB抗體陽性90例，類風(fēng)濕因子（RF）陽性65例，血免疫球蛋白G升高72例。其中95例患者行唇腺活檢，陽性68例；90例行眼干征檢查（Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光染色、淚膜破裂時(shí)間），陽性52例。

2 結(jié)果

120例PSS患者中，門診及住院就診前曾發(fā)生誤診62例，誤診率51.67%。誤診時(shí)間3～18個(gè)月，平均（1.46±0.52）年。以例次計(jì)，分別誤診為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例，血小板減少癥8例，貧血7例，白細(xì)胞減少癥6例，間質(zhì)性肺病5例，雷諾征、低鉀性麻痹及老年性口干各4例，淋巴結(jié)炎及疲勞綜合癥各3例，腹痛及結(jié)節(jié)性紅斑各2例，靜脈血栓及結(jié)膜炎各1例。其中部分患者曾被反復(fù)誤診。

3 討論

PSS是以口、眼干燥、關(guān)節(jié)腫痛為臨床表現(xiàn)的一種全身性、自身免疫性疾病，常呈家族聚集傾向［3］。其病理特征表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞對(duì)靶器官的進(jìn)行性浸潤(rùn)，導(dǎo)致靶器官功能障礙，除累及大唾液腺、淚腺外，還可累及關(guān)節(jié)、血液、皮膚、腎、肝、肺等器官。大多數(shù)患者難以說出具體的起病時(shí)間，并且多數(shù)患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，自認(rèn)為口眼干燥是“上火”的表現(xiàn)而未至風(fēng)濕科就診。除有關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀會(huì)到風(fēng)濕科就診外，患者常僅根據(jù)癥狀就診于相應(yīng)專科，如內(nèi)科、口腔科、眼科、中醫(yī)科等，而部分基層?？漆t(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，且常只局限于本專業(yè)癥狀、體征，未進(jìn)行詳細(xì)全面的詢問病史和體格檢查，容易誤診為口干燥癥、眼炎、淋巴結(jié)炎、口腔潰瘍等多種疾病。

誤診較多的疾病是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。PSS患者約80%可有輕度關(guān)節(jié)癥狀并伴滑膜炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和非畸形性關(guān)節(jié)炎［4］，檢查可有血沉及CRP升高、類風(fēng)濕因子陽性，因此易與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相混淆。本組中有12例以關(guān)節(jié)炎就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予激素及抗風(fēng)濕藥物治療，癥狀得以緩解，因而掩蓋病情，不再進(jìn)一步檢查造成長(zhǎng)期誤診。但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間長(zhǎng)，逐漸進(jìn)展，可有關(guān)節(jié)畸形，X線檢查可見關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞；PSS雖有關(guān)節(jié)病變，一般無骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)畸形。

PSS所致的呼吸系統(tǒng)病變中，氣管干燥使痰液粘稠，不易咳出，約17%干燥綜合征患者有干咳［5］。上下呼吸道黏膜的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和其外分泌腺體萎縮是造成干燥綜合征呼吸道損害的病理基礎(chǔ)。臨床上常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化。本組資料中有5例患者誤診為肺間質(zhì)病變，反復(fù)因咳嗽、咳痰、發(fā)熱等被診斷“肺間質(zhì)病變繼發(fā)感染”，予抗炎治療效果差，后經(jīng)詢問病史及行免疫學(xué)檢查得以確診。

PSS的血液系統(tǒng)累及亦不少見。研究發(fā)現(xiàn)伴有白細(xì)胞減少的PSS患者中＞80%同時(shí)伴有其他血細(xì)胞的減少，并具有更高的自身抗體陽性率和低補(bǔ)體血癥［6］。本組病例中，有21例因血細(xì)胞異常曾就診于內(nèi)科或血液科，考慮血小板減少癥8例，貧血7例，白細(xì)胞減少癥6例，予對(duì)癥處理，治療效果不明顯，后因出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛就診于風(fēng)濕科，追問病史，并行自身免疫檢查及唇腺活檢才明確診斷。

PSS可有腎臟損害，約1/3的患者有腎臟病變，并以遠(yuǎn)端腎小管酸中毒多見，其中臨床型腎小管酸中毒出現(xiàn)腎小管酸化功能障礙表現(xiàn)，如低血鉀性麻痹、腎性尿崩癥等。干燥綜合征并I型腎小管酸中毒發(fā)病機(jī)制不明，可能是體內(nèi)自身抗體與腎小管之間存在交叉免疫反應(yīng)，從而引起局部免疫性損害。因腎小管泌氫功能障礙，H+不能排出，鈉鉀交換增加，尿鉀增多，故呈血酸、尿堿的表現(xiàn)，骨質(zhì)脫鈣，部分患者由于長(zhǎng)期低血鈣、高尿鈣引起骨質(zhì)疏松、骨軟化、腎結(jié)石、腎鈣化等。本組病例中，有4例因反復(fù)低鉀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“腎小管酸中毒、低鉀血癥”，長(zhǎng)期補(bǔ)鉀治療，但低血鉀性麻痹反復(fù)發(fā)作。因此臨床中對(duì)于腎小管酸中毒而表現(xiàn)為多飲、多尿、低鉀患者，應(yīng)考慮PSS可能性，及早篩查，以避免誤診。

另外，在本組病例中，有誤診為雷諾征者4例，老年性口干癥4例，淋巴結(jié)炎3例，疲勞綜合征3例，腹痛及結(jié)節(jié)性紅斑各2例，靜脈血栓1例，眼炎 1例，這些都與PSS的多系統(tǒng)累及和臨床癥狀多樣性相關(guān)。此時(shí)，應(yīng)重視患者口眼干燥表現(xiàn)，如仔細(xì)追問病史則便于了解PSS特異性病史，并結(jié)合相關(guān)檢查即可明確診斷。

分析誤診的原因主要有：（1）PSS常累及關(guān)節(jié)、血液、皮膚、腎、肝、肺多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，首發(fā)癥狀多樣，部分早期癥狀不典型，易引起誤診。（2）多數(shù)患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，常僅根據(jù)首發(fā)癥狀就診于相應(yīng)?？?，未至風(fēng)濕科就診。（3）部分基層非風(fēng)濕專科醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，且常只局限于本專業(yè)癥狀、體征，未進(jìn)行詳細(xì)全面的詢問病史、體格檢查及進(jìn)一步的自身抗體、唇腺活檢等檢查而引起誤診。（4）部分基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，不能進(jìn)行自身抗體、唇腺活檢等檢查。（5）部分臨床醫(yī)生缺乏隨診意識(shí)，尤其是對(duì)于未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期、不典型患者，不能輕易排除PSS，因?yàn)椴糠只颊呖赡苎葑優(yōu)镻SS，而應(yīng)注意定期復(fù)查，以防引起漏診和誤診。

綜上所述，PSS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首診癥狀各異，且無特異性，故臨床上容易發(fā)生誤診。分析其誤診原因，主要與對(duì)本病復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足、詢問病史不詳細(xì)及未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)抗體的檢測(cè)有關(guān)。在臨床上，為減少誤診或漏診臨床醫(yī)師應(yīng)拓寬診斷思路，同時(shí)各科醫(yī)師間須加強(qiáng)合作。凡遇到下列情況應(yīng)考慮PSS可能：（1）不明原因的關(guān)節(jié)痛或肌無力。（2）慢性咳嗽、咳痰，間斷性加重，抗生素治療乏效者。（3）不明原因的血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血、乏力等。（4）周期性低血鉀、高球蛋白血癥等患者。（5）不明原因的靜脈血栓、淋巴結(jié)炎患者。（6）反復(fù)雙側(cè)腮腺腫大、淋巴結(jié)腫大者。（7）不能用其他原因解釋的雷諾癥等皮膚病變。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)免疫學(xué)檢查，以早期診斷，減少誤診，從而達(dá)到早期治療的目的。

［1］ 葉任高,主編．內(nèi)科學(xué)．第五版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:932．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分．干燥綜合征指南．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15(12):769-771．

［3］ Anava JM, Tobon GJ, Veqa P, et al． Autoimmune disease aggregation in families with primary Sjogren's syndrome． J Rheumatol, 2006, 33(11):2227．

［4］ 張乃崢．臨床風(fēng)濕病學(xué)．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1999:287

［5］ 蔣明,張奉春．風(fēng)濕病診斷與診斷評(píng)析．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:143．

［6］ Brito-Zerón P,Soria N,Muoz S,et al．Prevalence and clinical relevance of autoimmune neutropenia in patients with primary Sjgren's syndrome．Semin Arthritis Rheum,2009,38(5):389-395．