曹麗莉 閔 捷*

腹股溝疝是外科常見病，其無法自愈。目前，手術(shù)是治療成人腹股溝疝的主要措施。完全腹膜外腹股溝疝修補（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）是腹腔鏡腹股溝疝修補的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。該手術(shù)是由美國Kentucky大學(xué)的McKernan醫(yī)師在1993年所創(chuàng)，其修補理念重點強調(diào)恥骨肌孔結(jié)構(gòu)的全覆蓋。不同于傳統(tǒng)前進(jìn)路術(shù)式，其無須打開腹股溝管，最大限度避免損傷精索和減輕補片置于淺層的異物感、疼痛感［1］。但因腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長、費用高，對麻醉要求高，難以快速廣泛開展。開放式TEP是將微創(chuàng)的TEP理念再與開放的大張補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)（giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS）［2］相結(jié)合，更簡單、明了，療效肯定，對麻醉及手術(shù)器械要求低，直視下操作學(xué)習(xí)曲線也較短，易于掌握?，F(xiàn)收集2015年1月至2016年6月浙江省榮軍醫(yī)院和嘉興市第一醫(yī)院完成的開放式TEP治療成人腹股溝疝96例臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者96例，均為男性，年齡46～85歲，平均年齡（60±3）歲。其中雙側(cè)腹股溝疝36例（雙側(cè)新發(fā)疝30例，單側(cè)復(fù)發(fā)雙側(cè)疝6例）；單側(cè)腹股溝疝60例（其中股疝嵌頓疝1例，無腸壞死）。其中合并高血壓病13例，糖尿病6例，同時罹患高血壓病及糖尿病4例，慢性阻塞性肺病1例。

1.2 方法 （1）材料：采用Bard公司生產(chǎn)的3DMax Mesh補片（8.5cm×13.7cm）。（2）手術(shù)方法：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯麻醉滿意后，取頭低足高臥位，術(shù)者站于疝的對側(cè)，自恥骨結(jié)節(jié)始取下腹正中長4～5cm切口。切開皮膚、皮下組織及腹白線進(jìn)入腹膜外間隙，牽開腹直肌，沿Brogros間隙向外下分離至髂前上棘，顯露髂恥束，向下顯露恥骨梳韌帶。直疝在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見腹膜凸起，用兩把Alis鉗對抗?fàn)恳?，將疝囊剝離出后折疊縫合腹橫筋膜消除囊腔。斜疝的疝囊在腹壁下血管外側(cè)內(nèi)環(huán)口可見疝的起始部分，若疝囊較小，則將整個疝囊分離拉出；若疝囊較大，可在內(nèi)環(huán)處切開腹膜，回納疝內(nèi)容物，橫斷疝囊，近端結(jié)扎或縫扎封閉，遠(yuǎn)端止血后曠置。股疝位于髂恥束下方，在髂血管內(nèi)側(cè)可見凸起的疝囊頸，可切開疝囊回納疝內(nèi)容物，橫斷疝囊并縫合。在內(nèi)環(huán)的下方找到精索和輸精管，并用Alis鉗提起牽引，將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端游離≥4～5cm，將其與下方緊貼的腹膜分開，壁化精索，以便在精索和腹膜間放置補片；如腹膜破損則連續(xù)縫合修補。無論哪種類型的腹股溝疝，均需將精索腹壁化。完成此操作后，內(nèi)環(huán)、Hesselbach三角及股疝區(qū)均在此游離范圍內(nèi)。以恥骨肌孔為中心，將補片鈍圓端（有字母M及箭頭指示）置于恥骨結(jié)節(jié)，尖端指向髂前上棘，中部弧形邊緣對應(yīng)腹直肌后方，膨隆面朝向腹橫筋膜，下端切跡越過髂血管位置，要求補片超過內(nèi)環(huán)邊緣≥3cm。將補片展平后，改變體位由頭低足高位變?yōu)轭^高足低位使腹膜向前向下壓向補片，補片即可由腹壓固定在腹膜外盆壁與腹壁肌肉之間。如為雙側(cè)疝轉(zhuǎn)至對側(cè)手術(shù)。手術(shù)完成后縫合腹壁各層，徹底止血，一般無需放置引流管［3］。術(shù)后常規(guī)用沙袋壓迫術(shù)區(qū)＞8h。

2 結(jié)果

本組患者均治愈，雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)時間45～71min，平均（55±9）min；單側(cè)腹股溝疝手術(shù)時間30～40min，平均（32±3）min，無腹壁下血管、精索及腹內(nèi)臟器損傷。術(shù)后8h均能下床活動。96例患者術(shù)后住院時間2～5d，平均（3.0±1.5）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.29%（7/96），其中血清腫6例，保守治療自行吸收痊愈；切口感染1例，經(jīng)換藥痊愈。所有患者均門診復(fù)查或電話隨訪6個月至1年，平均7.51個月，均無復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛及異物感，所有患者對手術(shù)均表示滿意。

3 討論

法國的Fruchaud醫(yī)師于1956年提出了“恥骨肌孔”的概念，Stoppa和Rivers醫(yī)師強調(diào)了“恥骨肌孔”在腹股溝疝發(fā)病及手術(shù)解剖中的重要性［4］。恥骨肌孔區(qū)域薄弱或缺損是腹股溝疝發(fā)生的根本原因，采用腹膜前間隙修補可以完全覆蓋恥骨肌孔，對腹股溝區(qū)潛在的斜疝、直疝、股疝缺損進(jìn)行一次性整體修補，是真正意義的腹股溝疝修補，能在整個恥骨肌孔部位真正建立永久性的防御屏障［5］。TEP手術(shù)完全在腹膜外操作，避免對腹腔干擾及腸粘連，創(chuàng)傷小，成為腹膜外腹腔鏡下疝修補術(shù)中最受推崇的術(shù)式，但也存在如需全身麻醉、特殊器械、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長、費用高等不足。開放式TEP是在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡TEP操作的部分特點演變而來，是腹股溝疝手術(shù)治療的一個新方法。作者總結(jié)開放式TEP 具有以下特點：（1）單切口即可修補雙側(cè)腹股溝疝，無須解剖腹股溝管，操作簡單，避免了神經(jīng)損傷導(dǎo)致的慢性疼痛。（2）補片覆蓋整個恥骨肌孔，實現(xiàn)了全腹股溝區(qū)的修補，幾乎適用于各種類型腹股溝疝（包括直疝、斜疝、股疝等），尤其適用于疝囊大、疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝。（3）用于復(fù)發(fā)疝因避免了層次不清的腹股溝管解剖，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。（4）補片位置深，一般無異物感。（5）補片利用腹壓即可妥善固定，無需縫合。（6）可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝。（7）若為嵌頓疝，疑有腸壞死，術(shù)中切開腹膜探查較前進(jìn)路及腹腔鏡TEP更簡單方便。（8）技術(shù)、器械及麻醉要求不高。（9）學(xué)習(xí)曲線短。作者體會手術(shù)的難點是切口于下腹正中，初學(xué)者處理疝囊似乎存在困難。但若麻醉肌松充分，以拉鉤拉起腹壁，當(dāng)能充分顯露并剝離疝囊。而手術(shù)關(guān)鍵是充分游離出整個恥骨肌孔，使其大小與補片一致，游離時注意完成精索腹壁化，并注意保護(hù)血管，同時補片放置到位，將恥骨肌孔與疝囊隔離。若擔(dān)心補片移位，可將其與恥骨結(jié)節(jié)縫合一針，再改為頭高足低位使腹膜向前向下壓向補片，固定補片。

總之，該術(shù)式符合目前疝修補無張力、廣覆蓋恥骨肌孔等理念，可在直視下用普通器械完成，因此比腹腔鏡下的TEP學(xué)習(xí)曲線更短，手術(shù)更簡明、快捷，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切，更適合在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 陳雙．腹股溝疝外科學(xué)．廣州:中山大學(xué)出版社,2005:37-38．

［2］ 岑云云,孫巖波,許青文,等．改良開放TEP術(shù)入路治療腹股溝疝30例治療體會．中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2016,10(3):217-218．

［3］ 陳雙．開放式TEP疝修補術(shù)．中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2010,4(1):1-3．

［4］ Read RC．The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels．Hernia,2005,9(1):79-83．

［5］ Ceriani V, Faleschini E, Bignami P, et al． Kugel hernia repair:open"mini invasive"technique．Personal experience on 620 patients．Hernia,2005,9(4):344-347．