李彥華，高逸凡，陳思，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京100853)

隨著生活方式改變、人口老齡化以及城鎮(zhèn)化的進展，冠心病等心腦血管疾病的危險因素逐漸增多，發(fā)生率逐年升高，且呈年輕化趨勢，心血管病占居民疾病死亡構成的40%以上[1]，是我國居民的首位死因，預計未來10年仍會呈持續(xù)上升趨勢，防治工作任務重大。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術是目前最有效的血運重建方式，分析PCI術后死亡患者特點，探討導致死亡的高危因素，有利于及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，從而采取針對性措施，盡可能避免死亡這一最嚴重不良事件的發(fā)生。2016年我科全年累計完成PCI術7419例，急診手術398例，共有7例患者于術中或術后死亡，總死亡率0.1%，較2004年我科報道的住院期間死亡率0.59%[2]明顯下降，其中僅1例患者接受的是急診手術，急診手術死亡率0.25%，較文獻報道的2.4%[3]也明顯下降，其余6例均為擇期手術患者。現(xiàn)將死亡患者的病例特點進行匯總分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年我院心血管內(nèi)科PCI術中或術后死亡病例7例，其中急診手術1例，擇期手術6例。

1.2 方法

收集7例死亡患者的詳細臨床資料，包括患者的性別、年齡、伴隨疾病、左室射血分數(shù)(left ventri-cular ejection fraction, LVEF)、入院診斷、手術中冠狀動脈病變情況及抗凝和抗血小板方案、死亡時間及死亡診斷。對患者死亡發(fā)生情況和可能的高危因素進行分析。

2 結 果

2.1 死亡患者基本情況

7例患者男性5例，女性2例；年齡37～80(61±14)歲。7例患者均伴隨≥2種常見慢性疾病(包括糖尿病、高脂血癥、高血壓、心房顫動和高尿酸血癥等)，都有長期大量吸煙史，冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)示多支病變或鈣化病變。

2.2 死亡時間

7例患者中3例于術中死亡，其余4例于術后3～5 d死亡。其中腦出血均發(fā)生在術后3～5 d內(nèi)，且均為術中明確診斷為嚴重冠心病的高?；颊摺?/p>

2.3 死亡原因

7例患者中，3例死于腦出血；2例死于心臟破裂；其余2例患者1例死于亞急性支架內(nèi)血栓，1例死于急性左心衰竭。

2.4 手術中冠狀動脈病變情況及抗凝和抗血小板方案

第1例為嚴重的冠狀動脈三支病變，LVEF 66%，手術同時處理前降支、回旋支及鈍緣支，術中發(fā)生一過性慢血流，經(jīng)藥物治療后改善；第2例患者LVEF 69%，接受右冠狀靜脈橋支架植入術，并采用華法林抗凝和阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療；第3例患者術前LVEF為45%，存在嚴重的前降支鈣化病變，術中球囊擴張欠佳，術后采用阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板；第4例患者術前LVEF為32%，前降支閉塞、右冠狀動脈重度狹窄，處理前降支無血流；第5例患者術前LVEF為54%，存在前降支及鈍緣支病變，術中出現(xiàn)回旋支夾層，同時處理了前降支、回旋支和鈍緣支，術后采用阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板；第6例患者術前LVEF為 49%，急性下壁心肌梗死，在處理非犯罪血管時發(fā)生心臟破裂；第7例患者接受急診手術術前未行心臟超聲檢查，術中冠脈造影顯示右冠狀動脈中段閉塞病變，手術中死于心臟破裂。

3 討 論

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會PCI網(wǎng)絡申報數(shù)據(jù)顯示，中國大陸每年接受PCI術的患者穩(wěn)定增長，2013年已達454 505例[4]。PCI術盡管是一種微創(chuàng)手術，但操作具有較高的風險，且目前伴隨多種內(nèi)科疾病的患者越來越多，因此給治療帶來更大風險，PCI圍手術期不良事件的發(fā)生也引起了人們廣泛關注。2016版PCI治療指南[5]針對急性冠狀動脈閉塞、無復流、冠狀動脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發(fā)癥及對比劑導致的急性腎損傷等8個PCI術中主要并發(fā)癥給出了相應的防治措施。作為全國知名的大型心臟介入中心，我科每年承擔大量的急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)及擇期PCI治療的患者，針對介入手術后的患者進行質(zhì)量控制尤其是監(jiān)測不良事件的發(fā)生具有非常重要的意義，而手術后死亡是所有不良事件中最嚴重的不良事件。本研究擬對該不良事件的發(fā)生情況、發(fā)病特點及可能的高危因素進行探討，以期發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律性的信息，進一步指導臨床工作。因我們僅僅統(tǒng)計了2016年一年的手術后死亡病例特點，入組的病例數(shù)較少，進行計數(shù)、計量資料的統(tǒng)計分析存在一定難度，僅能進行描述性研究，但以上病例在臨床上具有較好的代表性，匯總這些患者的病例特點符合我們臨床工作實際，通過仔細分析上述病例，分析存在的問題并尋找規(guī)律具有實際意義。

發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓的1例患者既往有陳舊性下壁心肌梗死(myocardial infarction, MI)及支架植入史，長期大量吸煙，曾因消化道潰瘍不能耐受阿司匹林抗血小板治療，既往置入支架后單獨應用氯吡格雷抗血小板治療，結合入院后血栓彈力圖的監(jiān)測結果，二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)途徑抑制率45.1%，花生四烯酸(arachidonic acid, AA)途徑抑制率1.8%(未應用阿司匹林)，盡管無氯吡格雷抵抗[6]，但該患者對氯吡格雷反應仍偏低，遂于術前將抗血小板藥物調(diào)整為替格瑞洛，并應用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道出血，從治療方案的調(diào)整看來，手術前藥物調(diào)整合理且考慮得比較全面。CAG提示前降支近中段彌漫性狹窄80%，回旋支開口局限性狹窄95%，回旋支近段局限性狹窄90%，第一鈍緣支近段彌漫性狹窄85%，右冠狀動脈近中段支架內(nèi)邊緣不規(guī)則，后降支節(jié)段性狹窄80%，Syntax評分[7]>33分，建議患者行CABG，患者及家屬拒絕外科手術，遂行PCI術，手術中曾發(fā)生第一鈍緣支血流緩慢，擬送Runthrough導絲通過第一鈍緣支不成功，更換Pilot50導絲成功送入第一鈍緣支，送入MINI TREK 1.5 mm×15.0 mm球囊通過狹窄病變。CAG顯示血流通暢，無夾層，心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)試驗危險評分3級，給予冠狀動脈內(nèi)硝酸甘油及替羅非班強化治療，最終左前降支、左回旋支、第一鈍緣支介入治療成功[前降支植入支架2枚，回旋支植入支架1枚，第一鈍緣支行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)治療]，累計植入支架3枚，支架總長度75 mm，手術后繼續(xù)給予阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班治療，手術后第4天停用替羅非班4 h后患者訴胸悶和胸痛，后癥狀加重、血壓下降、意識喪失、反復發(fā)作心室顫動最終死亡，考慮亞急性支架內(nèi)血栓形成導致的心源性休克導致患者死亡。該患者病情變化時未及時復查CAG，考慮與患者癥狀表現(xiàn)不典型有關，發(fā)作時存在明顯胸痛，伴惡心、大汗、面色蒼白、四肢乏力，但心電圖較前無明顯動態(tài)變化，給予升壓等對癥治療后癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，后再次發(fā)作胸痛及血壓下降，床旁心電圖提示室內(nèi)傳導阻滯，導致值班醫(yī)師對患者病情危險認識不足，僅僅給予多巴胺及生理鹽水擴容治療，延誤了最佳搶救時機，上級醫(yī)師趕到時患者反復心室顫動，已進入臨終搶救階段。結合該例患者，建議處理前降支、回旋支血管的同時最好行血管內(nèi)影像學[血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)或光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)]以檢查了解支架膨脹情況，并注意監(jiān)測患者對抗凝治療的反應，維持適當血壓，一旦手術后出現(xiàn)癥狀，應提高警惕，不能過分依賴心電圖改變，必要時盡快復查CAG，以利于盡早發(fā)現(xiàn)問題。該患者支架植入后CAG顯示血流TIMI 3級，在停用靜脈滴注替羅非班后出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成，不除外與支架膨脹不全或貼壁不良有關，但目前只是根據(jù)臨床表現(xiàn)推測可能原因，同時多枚支架植入及植入支架總長度過長是支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素。

3例腦出血患者盡管年齡差異較大，但均存在嚴重的冠狀動脈三支病變，因并存疾病或手術中病變類型、處理策略等原因術后均采用了較強的抗凝和抗血小板治療方案。鑒于患者采用了很強的抗凝治療，外科手術處理中止血困難，因此發(fā)生出血情況時很難得到神經(jīng)外科醫(yī)師的支持，患者常在短時間內(nèi)病情惡化而死亡。本文報道的其中1例患者發(fā)生腦出血在目前臨床實際工作中非常常見。該患者高齡，有機械瓣膜置換及CABG史，長期應用華法林抗凝治療，且監(jiān)測凝血指標國際標準化比值(international normalized ratio, INR)維持在2.5左右，是非常理想的抗凝治療強度，但對于高齡患者，在正規(guī)抗凝情況下植入冠狀動脈支架，手術后正規(guī)抗凝治療基礎上再加用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，存在較大出血風險，應適當降低抗凝藥物治療強度，盡可能地縮短三聯(lián)抗凝和抗血小板治療時間，尤其是高齡及出血高?；颊摺Ｔ摽鼓呗酝瑯舆m用于目前心房顫動合并冠心病植入支架的患者，具有較大的代表意義。另外2例腦出血患者具有共性，1例為前降支鈣化病變患者，擴張前降支狹窄病變時球囊擴張效果欠佳，擬擇期對病變進行旋磨操作。對于球囊擴張后的病變，內(nèi)皮受損，冠狀動脈病變從相對穩(wěn)定變得不穩(wěn)定，手術后為避免擴張?zhí)幇l(fā)生閉塞及局部血栓形成，采用了較強的阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班三聯(lián)抗血小板藥物，治療過程中發(fā)生了腦出血；另1例患者則是在處理前降支、第一鈍緣支時發(fā)生了回旋支夾層，遂同時處理了三支血管，盡管血流CAG示TIMI 3級，手術后仍為降低支架內(nèi)血栓形成風險，給予了阿司匹林、替格瑞洛及替羅非班治療，因此在聯(lián)合應用上述三類抗血小板藥物時應注意監(jiān)測血小板聚集率及血小板計數(shù)等指標。替格瑞洛本身抗血小板作用較強、起效快，與替羅非班聯(lián)合應用出血風險加大，應盡量避免以上三種抗血小板藥聯(lián)合應用。

其中1例患者死于手術中急性左心衰竭。該患者青年男性，37歲，廣泛前壁MI后15 d，心臟功能差，LVEF 32%，有長期大量吸煙、糖尿病史，血糖控制差，CAG提示前降支近段閉塞100%，右冠狀動脈近段彌漫性狹窄80%，近中段彌漫性狹窄95%，遠段彌漫性狹窄60%，為嚴重的冠狀動脈三支病變，建議患者接受CABG術,家屬拒絕，在處理前降支閉塞病變植入支架后發(fā)生前降支支架遠段無血流，考慮為PCI術后無復流，患者出現(xiàn)血壓下降、急性左心衰竭發(fā)作，反復心室顫動，搶救無效死亡。年輕患者、尤其伴有控制欠佳的糖尿病患者，心臟儲備差，發(fā)生AMI側(cè)支循環(huán)建立差，在心功能明顯下降情況下處理閉塞病變可能面臨很大風險，為高?；颊?，應做好充分準備，建議在主動脈內(nèi)球囊反搏術(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助下治療，盡最大可能提高手術的安全性。

2例心臟破裂的患者也具有一定的代表性，均為AMI后1周左右的女性患者，MI部位是下壁，1例患者因急性下壁MI已進行罪犯血管處理，二次手術擬處理非罪犯血管，手術中發(fā)生了心臟破裂；另1例心臟破裂的患者在外院發(fā)生的是急性非ST段抬高型MI，后因反復左心衰竭就診，CAG示右冠狀動脈閉塞病變，手術中發(fā)生心臟破裂。既往有大量文獻報道MI后24 h內(nèi)及1周左右[8]是心臟機械并發(fā)癥的高風險期，且心臟破裂不僅發(fā)生于廣泛前壁MI患者，下壁MI患者同樣在MI后1周左右存在心臟破裂風險，因此針對MI后1周的患者應慎重行介入治療術。

綜上所述，PCI術患者發(fā)生不良事件的危險因素復雜，種類繁多，且不良事件之間常存在相互作用，加之受到患者個體差異及伴隨疾病的影響，不良事件的發(fā)生已成為一個復雜的問題，其中最嚴重的是患者死亡。結合對我科7例PCI術后死亡患者的分析，筆者認為擇期手術患者死亡的原因與患者病變嚴重程度直接相關，手術后強化抗凝、抗血小板治療是發(fā)生腦出血的高危因素；MI后1周的患者易發(fā)生機械并發(fā)癥，需慎重手術，但與MI的部位無關；前降支及回旋支病變建議盡量分期處理,處理該類病變，建議結合血管內(nèi)影像學檢查如IVUS或OCT，從而提高介入治療安全性。

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