趙相宜鄭梁吳小蔚

瘢痕性下瞼外翻的治療進展

趙相宜1鄭梁2吳小蔚1

瘢痕性下瞼外翻是整形外科的常見疾病，如不及時治療，可造成角膜潰瘍、失明等嚴重后果。治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括自體脂肪移植和透明質(zhì)酸注射法，但僅適用于輕度患者；手術(shù)治療分為游離植皮、皮瓣法和加強下瞼板。對不同程度的下瞼外翻患者，選用不同的方式進行治療。目前臨床主要是在下瞼支撐材料的選擇上進行改進和創(chuàng)新。現(xiàn)對其進行簡要綜述，以期能對臨床治療瘢痕性下瞼外翻提供一定的參考。

眼瞼整形；瘢痕性下瞼外翻；手術(shù)治療；支撐材料

瞼外翻是整形外科中較常見的疾病，可分為先天性、老年性、痙攣性、麻痹性和瘢痕性瞼外翻。由于下瞼板窄小及重力作用，瞼外翻一般見于下瞼[1]。對因燒傷、外傷或整形手術(shù)操作不當?shù)人碌膯渭兤つw缺失、瘢痕攣縮或伴有骨缺損、深部組織損傷、瞼板等支持組織缺失[2]，如不及時治療，可致結(jié)膜干燥、結(jié)膜炎、溢淚、角膜潰瘍及失明等（2005年，P Rubin等）。因此，對瘢痕性下瞼外翻在炎癥得以徹底控制、瘢痕攣縮基本穩(wěn)定后，應予以積極治療[3]?，F(xiàn)對各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點作一綜述。

1 術(shù)前評估

根據(jù)瞼外翻程度分為（2005年，王煒等）：⑴瞼下沉。鞏膜外露。⑵輕度。瞼-球分離。⑶中度。瞼結(jié)膜外翻，下穹窿存在。⑷重度。瞼結(jié)膜完全外翻，下穹窿消失。根據(jù)下瞼組織缺損情況及下瞼支撐結(jié)構(gòu)損傷程度,選擇合適的手術(shù)方法。

2 治療方法

對瘢痕性瞼外翻首先要考慮如何復位下瞼組織，以覆蓋角膜及淚小點，防止并發(fā)癥發(fā)生[4]。同時要注重下瞼外翻修復后對面部美觀的影響，避免術(shù)后復發(fā)[5]。其治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要采用透明質(zhì)酸注射法[6-7]及自體脂肪移植法。注射法適用于各種程度的瘢痕性瞼外翻患者，尤其適用于老年及不耐受手術(shù)者。其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后復發(fā)率低等優(yōu)點，治療效果較好。透明質(zhì)酸注射法存在需要反復注射及費用昂貴等缺點。自體脂肪移植注射雖然具有容易取材、無免疫排斥的優(yōu)點，但也存在吸收率較高等缺點。

2.1.1 透明質(zhì)酸 2008年，JP Fezza首次報道了應用透明質(zhì)酸治療瘢痕性下瞼外翻的方法?；颊呷∽Ⅲw位，沿眶緣凹陷、外翻下瞼的下方瞼溝處及下瞼緣下方標記線，邊進針邊均勻注射透明質(zhì)酸1 ml至皮下、眼輪匝肌前及瞼板前方的組織間隙，可最大程度地撐起皮膚。

2.1.2 自體脂肪移植 近年來，應用自體脂肪移植填充治療燒傷后瘢痕取得了較好的治療效果，從而彌補了傳統(tǒng)的皮片或皮瓣移植手術(shù)后形成二次瘢痕的弊端。2008年，F(xiàn) Caviggioli首次采用自體脂肪填充法對1例重度燒傷后下瞼外翻行皮瓣移植術(shù)后繼發(fā)下瞼外翻的患者進行治療[8]。作者認為，雖然注射脂肪量較少，但該方法仍能夠取得良好的治療效果。其原因是移植的脂肪干細胞與瘢痕區(qū)域皮下組織發(fā)生相互作用，促進了血管增生和組織修復，從而達到加強下瞼支撐組織的作用。同時，脂肪干細胞還具有多向分化潛能，可取代瘢痕組織中萎縮的細胞，恢復皮膚的機械性能和生物學性能。

2.2 手術(shù)治療

主要分為游離植皮術(shù)、皮瓣法及各種加強下瞼組織的方法。有學者報道，在下瞼外翻部位置入擴張器，用擴張產(chǎn)生的“額外”組織修復受區(qū)，既能修復外翻，又不產(chǎn)生新的創(chuàng)面和瘢痕，且皮膚色澤、質(zhì)地一致。但目前在臨床中應用較少，其修復效果尚須進一步觀察。

2.2.1 游離植皮術(shù) 游離植皮術(shù)一般用于外翻嚴重、周圍瘢痕組織廣泛的患者。于下瞼緣下3 mm處作一與瞼緣平行的切口，內(nèi)至內(nèi)眥鼻根部，外至外眥外上方；切除切口下方的瘢痕組織并充分分離下瞼組織，使外翻的眼瞼復位，并使其緊貼眼球、覆蓋淚小點；在耳后區(qū)皮膚設計一略大于切除瘢痕組織的全厚皮片，以防止術(shù)后皮片攣縮，導致復發(fā)；皮片不宜過薄，以提供下瞼組織支撐作用為宜。游離植皮手術(shù)的適應證較廣泛，手術(shù)操作簡單，但由于皮片易攣縮無法加強下瞼的支撐作用以及對抗重力，因此易復發(fā)。對瘢痕較深、局部組織缺失嚴重的患者也不適用，因皮片色澤、質(zhì)地與下瞼皮膚存在差異，對面部美觀也有一定影響。

2.2.2 皮瓣法 垂直“V-Y”推進皮瓣不適用于組織缺損較多的嚴重下瞼外翻患者[9-10]。在下瞼緣下方設計一垂直“V”形切口，沿切口線切開皮膚、眼輪匝肌至眶隔下，形成一“V”形皮瓣，用臨時縫合線縫合皮瓣后確定推進量；然后向上將皮瓣推至缺損處，使其皮膚無張力閉合；再用可吸收線行“Y”形縫合，對皮膚缺損處的眼輪匝肌提供支撐作用；最后拆除臨時縫線，采用皮膚粘合劑粘合皮膚。垂直“V-Y”推進皮瓣的操作方法簡單，創(chuàng)傷小，是利用眼瞼組織進行眼瞼重建，術(shù)后下瞼形態(tài)自然美觀?！癡”形皮瓣是皮膚肌肉復合型，保持了肌肉的完整性，因而下瞼運動不受影響。⑴上瞼眼輪匝肌皮瓣[11-12]。因受供區(qū)取材及年齡的限制，上瞼眼輪匝肌皮瓣不適用于重度下瞼外翻的患者。在充分松解瘢痕后去除瘢痕組織，按下瞼缺損面積設計上瞼眼輪匝肌皮瓣；皮瓣蒂部宜向外眥方向稍延長，達到皮瓣無張力地覆蓋缺損處；然后經(jīng)供受區(qū)之間的皮下隧道一次性完成手術(shù)。因術(shù)后外眥部較臃腫，故需要二期手術(shù)將其重瞼線斷蒂修復,效果會更理想。優(yōu)點：①皮膚色澤、厚薄與下瞼相近，術(shù)后不影響面部美觀。②肌皮瓣不易發(fā)生攣縮，復發(fā)率較低。③上瞼眼輪匝肌皮瓣由肌肉之間的血管供養(yǎng),可將皮瓣的長寬比例擴大至5∶1，從而克服了單純上瞼皮瓣的長寬限制，并且肌皮瓣尖端不易發(fā)生壞死，厚度能與下瞼一致。⑵顳區(qū)水平帶蒂皮瓣[13]。由于受供區(qū)皮膚量和松緊程度的限制，該皮瓣比較適合于下瞼外側(cè)1/2皮膚缺損的修復。先松解瘢痕，使下瞼復位；在外眥顳側(cè)設計一皮瓣大于原缺損區(qū)，其形態(tài)應與缺損區(qū)一致；切開后游離皮瓣遠端，近端僅切開皮膚，保留深部皮下組織和肌層，形成一以肌肉組織為蒂的水平向皮瓣；將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°穿過供區(qū)與受區(qū)間的隧道，覆蓋至缺損區(qū)。術(shù)中注意：①皮瓣應保持合適的長、寬比例，防止蒂部受損而影響皮瓣血供。②注意觀察皮下隧道的松緊度，以免壓迫皮瓣的蒂部。③術(shù)后加壓包扎過緊也會造成皮瓣血供障礙。所以，術(shù)畢包扎時用力要適度。該皮瓣的優(yōu)點是供區(qū)愈合好，瘢痕不明顯，因其切口設計呈水平向，與局部皮膚表面的皮紋線一致，可利于減小皮膚張力[14]。⑶鼻外側(cè)超薄皮瓣[15]。適用于輕、中度瘢痕性瞼外翻的患者。根據(jù)下瞼組織缺損形狀，設計以下瞼溝鼻側(cè)為蒂部，沿鼻外側(cè)至鼻唇溝方向走行的皮瓣，切取寬度應略大于缺損區(qū)。皮瓣應保留厚1 mm的真皮下血管網(wǎng)，將其覆蓋于下瞼瘢痕松解后的皮膚缺損區(qū)。其優(yōu)點：①鼻外側(cè)及鼻唇溝處皮膚活動度大，可利用組織充足，供皮區(qū)無須植皮，術(shù)后呈線狀瘢痕。②傳統(tǒng)鼻唇溝皮瓣的蒂部較長，皮瓣可攜帶較多的組織[16]。③在下瞼溝處設計皮瓣蒂部，保留厚1 mm的真皮下血管網(wǎng)，以保證局部皮膚的血供。且長寬比例設計大于傳統(tǒng)皮瓣（2002年，岳毅剛等）。因皮瓣切取較困難，所以當下瞼瘢痕組織面積較大，缺損預計超過2.5 cm以上時，不適用該方法。⑷顳淺動脈蒂反流軸型耳后島狀皮瓣[17-19]。該皮瓣適用于缺損面積在3.0 cm×6.0 cm以下者。對較大面積的瞼外翻創(chuàng)面，也常選用耳后皮瓣修復。術(shù)前采用超聲多普勒血流儀測出顳淺血管走行并標記；根據(jù)瘢痕松解后皮膚缺損的大小設計耳后皮瓣面積。切開頭皮找到耳后動脈，沿耳后動脈走行分離皮瓣，將皮瓣兩側(cè)剝離至耳后皺襞，再由皮瓣下端向皮瓣上端分離，形成以顳淺動脈供血的反流軸型耳后島狀皮瓣；在眼瞼創(chuàng)面做皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至瞼缺損區(qū)；在操作中須注意，分離血管蒂時要帶上約1.0 cm寬的筋膜蒂，以防止靜脈回流障礙。耳后島狀皮瓣是由顳淺動脈反流供血，且血管易于尋找，因此，臨床應用較方便[18]。同時該皮瓣是通過耳前面部皮下隧道轉(zhuǎn)移，面部無切口，外觀較滿意。⑸額部擴張皮瓣[20-21]。該皮瓣適用于重度瘢痕性瞼外翻患者。根據(jù)組織缺損量選擇合適容量的擴張器。一期于額部無發(fā)區(qū)行擴張器置入術(shù)；二期復位下瞼并根據(jù)創(chuàng)面大小設計額部皮瓣，將擴張皮瓣向其眼瞼方向旋轉(zhuǎn)覆蓋于創(chuàng)面；三期行皮瓣斷蒂及修整術(shù)。該方法克服了V-Y術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等取材組織量有限的局限性及島狀皮瓣需分離血管束，操作復雜，術(shù)后外觀較臃腫，切口痕跡明顯的缺點?？梢淮涡蕴峁┹^大面積的組織以供轉(zhuǎn)移，并可完全滿足眼瞼修復所需的皮膚軟組織材料，術(shù)后效果較為滿意。

2.2.3 通過應用材料加強下瞼板張力及懸吊下瞼法 皮瓣法的適應證雖較廣泛，但均存在無法加強下瞼板張力及懸吊下瞼的作用。而且，術(shù)后因其重力作用及皮片或皮瓣攣縮可致復發(fā)。因此，有學者提出了加強下瞼組織的方法。主要置入材料包括自體骨移植、異體骨移植、自體掌長肌腱游離移植、鋸齒線懸吊法、外眥錨著術(shù)及各種新型材料。⑴自體骨移植[22]。由口內(nèi)入路，經(jīng)偏頰側(cè)黏膜處做下頜升支前緣至4、5牙間隙切口，取下頜骨外板備用。按照患者的眶下緣形態(tài)，將骨塊修剪成與瞼板下緣相適應的“月牙形”，并將骨性支架置入至眼輪匝肌下方和眶隔上方，用鈦釘固定于眶下緣。自體骨支架能對瞼板提供有力支撐，增加瞼板前眼輪匝肌張力，可有效防止下瞼空虛、瞼下沉及瞼外翻復發(fā)。自體骨支架材料有多種選擇，如髂骨、肋骨、顱骨、脛骨等，但髂骨、肋骨、脛骨移植后易吸收，而顱骨外板在取材后會遺留較大的瘢痕，使臨床應用受到一定限制。近年來，有學者認為骨移植所需骨量不大時，下頜骨外板是一個較理想的供區(qū)選擇[22-23]，已被越來越多地應用于顱頜面骨缺損的修復。但該法需從自身取材，部分患者難以接受，同時自體骨質(zhì)地較硬，易對下瞼組織造成損傷而導致下瞼移位。⑵異體骨移植（2007年，吳焱秋等）。異體骨取材于捐獻尸體的肋軟骨，軟骨片大小一般取10 mm×25 mm。將異體骨修剪成下部偏長可支撐眶下壁，與下瞼板形態(tài)相似的形狀，并將異體軟骨置于眼輪匝肌下，以筋膜瓣覆蓋創(chuàng)面。如創(chuàng)面較大，可考慮采用全厚或中厚皮片移植進行修復。其優(yōu)點是無須自體取材，可減少患者的痛苦；取材量大，易于保存。缺點是費用較昂貴，而且彈性欠佳，不易固定。⑶鋸齒線懸吊[24]。鋸齒線是一種聚丙烯線，常被應用于面部年輕化微創(chuàng)手術(shù)中，其通過套管針被置入人體內(nèi)。由于其線上有兩排方向相反的鋸齒，因此，將其置入軟組織后，牽拉鋸齒線的兩端，使鋸齒刺入于軟組織中，達到鋸齒線間組織聚集在一起。該方法是將鋸齒線連續(xù)置入眼輪匝肌深面，一端懸吊于外眥外上方顳深筋膜上，一端懸吊于內(nèi)眥內(nèi)上方骨膜上，形成“吊索樣”結(jié)構(gòu)，使外翻立刻得到矯正。該方法易于操作，患者痛苦小，能有效阻止外翻加重的可能。但由于鋸齒線的力量有限，因此僅適用于植皮術(shù)后有輕度復發(fā)的患者。同時，置入鋸齒線會使下瞼靈活性下降，部分患者有禁錮感，難以接受。⑷自體掌長肌腱游離移植[25-26]。根據(jù)患者的意愿選擇左側(cè)或右側(cè)掌長肌腱，取出肌腱后將肌腱較細端縫合固定于內(nèi)眥韌帶的深頭附著點，另一端固定于外眥韌帶附著點的外上方組織上或眶骨骨膜上，中間部分與瞼板間采用間斷縫合固定。其優(yōu)點：①掌長肌腱為自體組織，無排異反應。②肌腱易獲取，彈性較好，厚薄與粗細均適合。③手術(shù)適用范圍廣，可應用于中、重度下瞼外翻的患者。④由于掌長肌腱可以起到Horner肌的支撐作用，因此復發(fā)率較低。但掌長肌腱移植后的轉(zhuǎn)歸和吸收率尚不清楚，需要遠期的隨訪觀察。

總之，瘢痕性下瞼外翻及其組織缺損的程度各不相同，因此應根據(jù)每例患者的不同情況來選擇合適的治療方法。所以，手術(shù)過程中不僅要考慮外翻修復的效果，同時還要考慮患者的面部美觀和能否對抗瘢痕攣縮及其重力作用。

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2016-09-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.017

更 正

由于作者的疏忽，《中國美容整形外科雜志》2016年第27卷第12期《堿性成纖維細胞生長因子聯(lián)合血管內(nèi)皮細胞生長因子促進自體脂肪移植成活的的動物實驗研究》一文基金資助項目：陜西省科技計劃項目(2014k11-02-03-12)；第二作者韓悅單位改為西安市中心醫(yī)院整形外科。

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.017

1.武漢大學人民醫(yī)院 整形外科，湖北 武漢 430060 2.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院），湖北 十堰 442000通信作者：吳小蔚，Email：904949860@qq.com

本文引用格式：趙相宜,鄭梁,吳小蔚.瘢痕性下瞼外翻的治療進展[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：123-125.