楊中華

隨著神經(jīng)或非神經(jīng)ICU持續(xù)腦電圖（electroencephalogram，EEG）應(yīng)用越來越廣泛，一些意義不明確的EEG表現(xiàn)被越來越多地檢測(cè)到。在這些不明意義EEG表現(xiàn)中，周期性放電（periodic discharges，PDs）最常見。在內(nèi)科和外科ICU昏迷患者中，即使把神經(jīng)系統(tǒng)異常者排除在外，PDs檢出率仍高達(dá)17%～29%。在神經(jīng)科ICU中持續(xù)EEG應(yīng)用更加廣泛，PDs的檢出率為17%～40%。

有研究對(duì)昏迷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進(jìn)行有創(chuàng)多模監(jiān)測(cè)（multimodality monitoring，MMM），發(fā)現(xiàn)腦電圖癇性發(fā)作（electrographic seizures）與下面的因素有關(guān)：腦組織氧分壓（PbtO2）下降，代謝危象（metabolic crisis），顱內(nèi)壓升高以及局部腦血流量（cerebral blood flow，CBF）延遲增加。癇性發(fā)作（seizures）期間病理生理變化與實(shí)驗(yàn)性癇性發(fā)作模型一致。對(duì)于人類急性腦損傷患者，腦電圖癇性發(fā)作可以惡化臨床預(yù)后。綜上所述，這些證據(jù)為治療腦電圖癇性發(fā)作提供了理論基礎(chǔ)。

與腦電圖癇性發(fā)作不同，PDs的生理學(xué)變化并不清楚。PDs與腦組織惡化比如組織缺氧性代謝危象是否有關(guān)尚不清楚。在急性腦損傷昏迷的患者中，PDs被認(rèn)為是急性腦損傷的一種偶發(fā)現(xiàn)象，或一種有害的因素。也有人認(rèn)為PDs是發(fā)作間期連續(xù)流（ictal interictal continuum，IIC）的一部分。因?yàn)镻Ds的臨床意義不確定或認(rèn)為PDs是一種潛在的病理生理學(xué)改變，不同中心對(duì)PDs的推薦意見是不同的，一些中心給予抗癲癇藥物，另一些中心寧愿觀察和等待。

2017年3月來自哥倫比亞大學(xué)的Jens Witsch等在JAMA Neurology上公布了他們的研究結(jié)果。他們假設(shè)這種特殊的IIC模式類似于腦電圖癇性發(fā)作，可以引起腦組織缺氧，因此會(huì)引起額外腦損傷。他們還假設(shè)這種影響腦組織氧合的效應(yīng)主要依賴于放電的頻率（與低頻放電相比，急性腦損傷后高頻率放電引起更加嚴(yán)重的代謝應(yīng)激，并且未被充分代償）。在二級(jí)分析時(shí)，研究者探討了放電的空間特征（spatial characteristics）（假設(shè)全面放電比單側(cè)放電危害更大）。為了驗(yàn)證這些假說，Jens Witsch等對(duì)已經(jīng)采用了MMM監(jiān)測(cè)的高分級(jí)SAH患者進(jìn)行了研究，并前瞻性收集了這些患者的皮層內(nèi)（深部）EEG（dEEG）和表面（頭皮）EEG（sEEG）。

該研究前瞻性納入了2006-2014年90例昏迷高分級(jí)自發(fā)性SAH患者，并進(jìn)行了持續(xù)sEEG和MMM監(jiān)測(cè)，包括有創(chuàng)dEEG、PbtO2和CBF，對(duì)這些前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。90例患者的特征為男性26例，平均年齡55歲。其中32例（36%）在sEEG和dEEG上同時(shí)記錄到PDs，21例（23%）僅在dEEG上記錄到PDs。PDs頻率范圍0.5～2.5 Hz。平均PbtO2：無PDs者23 mmHg，2.0 Hz者16 mmHg，2.5 Hz者14 mmHg（0vs2.5 Hz，差異具有顯著性，自展法）。變更分析（change-point analysis）確認(rèn)了高頻PD發(fā)作（≥2.0 Hz）與PbtO2降低（發(fā)作后5～10 min平均標(biāo)化PbtO2下降25%）之間的關(guān)系。

隨著發(fā)作頻率的升高局部CBF逐步增加：0 Hz為21 ml/（100 g·min），1.0 Hz為25.9 m l/（100 g·min），1.5 Hz為27.5 ml/（100 g·min），2.0 Hz為34.7 ml/（100 g·min）。全腦灌注壓（global cerebral perfusion pressure，CPP）：0 Hz為91 mmHg，0.5 Hz為100.5 mmHg，1.0 Hz為95.5 mmHg，2.0 Hz為97 mmHg，2.5 Hz為95 mmHg，3.0 Hz為67.8 mmHg。

最終作者認(rèn)為，該研究數(shù)據(jù)提示應(yīng)該考慮重新定義癇性發(fā)作和PDs之間的連續(xù)流（continuum），腦電圖頻率的變化能夠反映急性腦損傷后額外損害。與癇性發(fā)作類似，PDs患者CBF升高以滿足代謝需求的增加，但是在無額外增加CBF的情況下機(jī)體無法滿足高頻（＞2 Hz）PDs對(duì)能量需求的代償導(dǎo)致腦組織缺氧，或高頻PDs反映了腦代償機(jī)制功能不全。

文獻(xiàn)出處：Witsch J，F(xiàn)rey HP，Schmidt JM，et al.Electroencephalographic periodic discharges and frequencydependent brain tissue hypoxia in acute brain injury[J]. JAMA Neurol，2017，74：301-309.