王 漢熊 壯鄒文爽劉鐵軍△

1.長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 （吉林 長春，130117） 2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

劉鐵軍教授運用經方辨證組合治療肝病經驗

王 漢1熊 壯2鄒文爽2劉鐵軍2△

1.長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 （吉林 長春，130117） 2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

劉鐵軍（1954－），二級教授，長春中醫(yī)藥大學博士生導師，吉林省名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)，第四、第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作室指導老師，現任長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃病科主任。劉鐵軍教授行醫(yī)40余載，妙用經典，屢起沉疴，臨床擬方遣藥，精妙實效，遵循“八綱辨證”理論，逐漸形成了經方互相配伍，辨證組合治療消化病體系，療效顯著。筆者有幸跟師臨診，受益頗多，現將劉鐵軍教授運用經方“辨證組合”治療肝病部分經驗歸納整理、總結如下。

1 腎氣丸與五苓散治水腫

腎氣丸（《金匱要略》）可補腎助陽，主治腎陽不足證。表現為腰痛腳軟，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚以及痰飲、水腫、消渴等癥。

五苓散（《傷寒論》）可利水滲濕、溫陽化氣，主治膀胱氣化不利之蓄水證。表現為小便不利，煩渴欲飲，甚則水入即吐或臍下動悸，吐涎沫而頭目眩暈或水腫、泄瀉等癥。

慢性肝病患者，由于自身蛋白合成不足，可出現水腫癥狀，水腫的轉歸，一般而言，陽水易消，陰水難治。病至后期，劉教授常以陰水立論，其本在腎，認為腎陽不足，膀胱氣化不利為主病機，常二方合用，水腫癥狀可除。如見腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄，難治性腹水亦屬此類；如見汗出惡風可合用防己黃芪湯，以益氣行水；伴有胸水者，多合用十棗湯或葶藶大棗瀉肺湯，攻逐水飲，即“去莞陳莝”之意。應從小量開始（芫花、甘遂、大戟各3g、大棗20g），以免量大，下多傷正。中病即止，不可久服，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷，出血之變。

2 玉屏風散與牡蠣散／當歸六黃湯治汗證

玉屏風散（《醫(yī)方類聚》）可益氣固表止汗，主治表虛自汗證。表現為汗出惡風，面色晄白，舌淡苔薄白，脈浮虛。

牡蠣散（《太平惠民和劑局方》）為治體虛衛(wèi)外不固，又復心陽不潛所致自汗、盜汗的常用方，臨床應用以汗出，心悸，短氣，舌淡，脈細為辨證要點。

當歸六黃湯（《蘭室秘藏》）可滋陰瀉火，固表止汗，主治陰虛火旺盜汗證。表現為發(fā)熱盜汗，面赤心煩，口干唇燥，大便干結，小便黃赤。

汗證為肝病常見的臨床癥狀之一，有自汗，盜汗之別。自汗之人不乏有盜汗之癥，三方合用共奏益氣固表，滋陰降火之功。常用于陰虛火旺或久病體虛衛(wèi)外不固之自汗、盜汗等癥。劉教授認為，汗證雖有陰陽，虛實之分，但臨床以虛證多見［1］，故黃芪常30克起用，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曾言：“故倍加黃芪者，一以完已虛之表，二以固未定之陰”。三方合用有異曲同工之妙，屢獲佳效。

3 茵陳蒿湯與龍膽瀉肝湯治黃疸

茵陳蒿湯（《傷寒論》）可清熱、利濕、退黃，是治療濕熱黃疸之主方。一身面目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱，無汗或但頭汗出，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹微滿，小便短赤，大便不爽或秘結，舌紅苔黃膩，脈滑數有力。

龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）是治療肝膽實火上炎，濕熱下注的常用方。表現為頭痛目赤，脅痛，口苦，陰腫，陰癢，小便淋濁，舌紅苔黃，脈弦數有力為辨證要點。

二方合用，可用于治療黃疸（陽黃熱重于濕），茵陳蒿湯清熱通腑退黃，《傷寒論》：“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”?！督饏T要略》又言：“諸病黃家，但利其小便”?；瘽裥?，利小便又為治療黃疸的基本大法，故合用龍膽瀉肝湯，利濕清熱，使邪從小便而去。隨著近年給藥途徑的改變，劉教授也將此方水煎液保留灌腸，膽紅素顯著下降，療效滿意。

4 補中益氣湯與真人養(yǎng)臟湯／枳實導滯丸治泄瀉

補中益氣湯（《內外傷辨惑論》）主治脾虛氣陷之證?？梢婏嬍硿p少，體倦肢軟，少氣懶言，面色萎黃，大便稀溏，舌淡，脈虛以及久瀉久痢等癥。

真人養(yǎng)臟湯（《太平惠民和劑局方》）可澀腸固脫、溫補脾腎，主治久瀉久痢，脾腎虛寒證。表現為瀉利無度，滑脫不禁，甚至脫肛墜下，臍腹疼痛，喜溫喜按，倦怠食少，舌淡苔白，脈遲細。

枳實導滯丸（《內外傷辨惑論》）為治療濕熱食積，內阻胃腸證的常用方。臨床以脘腹脹痛，下痢泄瀉，或大便秘結，小便短赤，苔黃膩，脈沉有力為辨證要點。

慢性肝病患者，可并發(fā)腹瀉的癥狀，成因主要與腸道菌群失調有關。補中益氣湯和真人養(yǎng)臟湯合用，可治療久瀉不止，中氣下陷，滑脫失禁之癥。非固澀則瀉痢不能止，治當澀腸固脫治標為主。體現“急則治標”，“滑者澀之”之法。然固澀之品僅能治標塞流，不能治本，故配以補中益氣湯，益氣健脾，升陽舉陷則病可除。

補中益氣湯和枳實導滯丸合用，可治療素體虛弱，又見食積停滯胃腸，屬“通因通用”之法，適用于乏力氣短，伴有腸鳴腹痛拒按，飲食無味，大便溏，次數增多，粘膩不爽等癥。

5 保和丸與小承氣湯／痛瀉要方治腹脹腹痛

保和丸（《丹溪心法》）可消食和胃，主治食滯胃脘證。表現為脘腹痞滿脹痛，噯腐吞酸，惡食嘔逆，或見大便泄瀉，舌苔厚膩，脈滑。

小承氣湯（《傷寒論》）可輕下熱結，主治陽明腑實輕證。表現為譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，或痢疾初起，腹中脹滿，里急后重。

痛瀉要方（《丹溪心法》）可補脾柔肝，祛濕止瀉，主治脾虛肝旺之痛瀉。表現為腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，舌苔薄白，脈弦緩。

臨床多見肝病患者胃脘部脹滿不適，可表現為持續(xù)性脹滿，進食后加重，兼見噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，其味腐臭。劉教授常以保和丸和小承氣湯合用，保和丸消食導滯，小承氣湯通腑行氣。如胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥，便秘者，為食積化熱成燥，可改用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。

現今肝病患者多因情志而發(fā)，病久克伐脾胃，加之嗜食肥甘厚味，《素問·痹論》“飲食自倍，腸胃乃傷”，臨床常見腹痛脹悶，痛無定處，或兼痛竄兩脅，劉師常用保和丸合痛瀉要方治療。

6 血府逐瘀湯合復元活血湯與失笑散治脅痛

肝著、積聚的首發(fā)癥狀為右脅肋疼痛，實證臨床多見，病機多由氣滯、血瘀、濕熱三者所結而致，是為“不通則痛”。血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）可活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導致的胸肋刺痛，日久不愈者。復元活血湯（《醫(yī)學發(fā)明》）可祛瘀通絡，消腫止痛，多用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。失笑散（《太平惠民和劑局方》）是治療瘀血所致多種疼痛的基礎方，尤以肝經血瘀者為宜。對于脅痛（氣滯血瘀證）的治療，劉師常三方合用，其痛可緩。

7 柴胡疏肝散與自擬“七消飲”方治腹水

柴胡疏肝散出自（《醫(yī)學通旨》），可疏肝行氣、活血止痛，主治肝氣郁滯之證，脅肋疼痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。

七消飲方為劉教授治療肝硬化腹水（鼓脹）的經驗方，由鹽澤瀉，白茅根，蘆根，大腹皮等藥物組成，組方取《素問·至真要大論》“堅者消之”之法則，認為中醫(yī)“消法”應是治療鼓脹的主要之法，故自擬方名，單取“消”字，以告我后輩［2］。

腹水為肝硬化失代償期表現，歸屬中醫(yī)鼓脹范疇，劉教授認為，病位在肝脾，病久及腎。病因主要與酒食不節(jié)，情志所傷，蟲毒感染，病后續(xù)發(fā)4個方面。病機為肝失疏泄、脾失轉運、肺失通調、腎失開合，致氣滯、血瘀、水停互結于腹中形成，臨床上常因素體肝郁脾虛致氣滯濕阻型多見，故上方合用。柴胡疏肝散，疏肝調氣、使氣行則水行；七消飲以除濕消脹為主。柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣，白芍、川芎補肝血助肝用，以養(yǎng)為疏［3］。澤瀉利水消腫，蘆根、白茅根通調水道，兼以利尿，大腹皮行氣消脹。諸藥共奏疏肝理氣，除濕消脹之功。

8 十灰散與咳血方治血證

十灰散（《十藥神書》）可涼血止血，主治血熱妄行之上部出血證。表現為嘔血、吐血、咯血、嗽血、衄血等，血色鮮紅，來勢急暴，舌紅，脈數。

咳血方（《丹溪心法》）可清肝寧肺，涼血止血，主治肝火犯肺之咳血證。臨床以咳痰帶血，胸脅作痛，舌紅苔黃，脈弦數為辨證要點。

二方合用，共奏涼血止血之功，臨床上治療吐血或牙齦出血等癥。吐血主要見于上消化道出血，其中以消化道潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。劉教授常根據“諸逆沖上，皆屬于火”的病機，臨證時常加入大黃以瀉火降氣。胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可合用旋覆代赭湯；熱傷胃陰而表現口渴，舌紅而干，脈象細數者可合用玉液湯養(yǎng)胃生津；脾陽不足，脾不統(tǒng)血而致便血者可合用黃土湯。

消風散（《外科正宗》）可疏風除濕、清熱養(yǎng)血，主治風疹、濕疹。表現為皮膚瘙癢，疹出色紅，或遍身云片斑點，抓破后滲出津水。

自身免疫性肝病，各類型肝硬化及肝癌均可出現皮疹，皮膚瘙癢的癥狀。劉教授認為癢自風而來，止癢必先疏風，用消風散疏風散邪，風去癢止為治標之法。大黃蟲丸祛瘀生新，并寓“治風先治血，血行風自滅”之意。二方合用，使風邪得散，瘀滯得去，血脈調和，則癢止疹消。

10 參苓白術散與葛花解酲湯治嗜酒

參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）可益氣健脾、滲濕止瀉，主治脾虛濕盛證。葛花解酲湯（《內外傷辨惑論》）可分消酒濕，理氣健脾，主治酒積傷脾證。

二方合用，可治嗜酒中虛，濕傷脾胃所致的眩暈嘔吐，胸膈痞悶，食少體倦，小便不利，大便溏瀉等癥。治療時劉教授謹遵發(fā)汗和利水并行，分消酒濕；理氣和健脾并用，以邪正兼顧。臨證時常加入枳椇子以增強解酒毒，清利濕熱之功?！督饏T要略》云：“酒疸下之，久久為黑疸，慎不可犯此戒”以示后人。

11 四逆散合四逆湯與當歸四逆湯治寒證

四逆散可透邪解郁，主治陽郁厥逆證。四逆湯可回陽救逆，主治心腎陽衰寒厥證。當歸四逆湯可溫經散寒，養(yǎng)血通脈，主治血虛寒厥證。

三方同出于《傷寒論》均以“四逆”命名，主治證中皆有“四逆”，但病機卻不大相同，正如周揚俊所言：“四逆湯全在回陽起見，四逆散全在和解表里起見，當歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見?！睂τ陔y治性寒證亦或疾病后期，陽氣虛衰，出現四肢逆冷甚或陰盛格陽等急危重癥，劉教授遵仲景之旨“當溫之，宜服四逆輩”，三方合用，屢見療效。

［1］ 李婷.劉鐵軍教授經方治療脾胃病經驗［J］.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2016，18：（1）：67－69.

［2］ 安頌歌，鄒文爽，常盼盼，等.劉鐵軍運用“七消飲方”治療肝硬化腹水經驗淺析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2016，9（2）：23－25.

［3］ 王漢，鄒文爽，劉鐵軍，等.劉鐵軍教授運用清熱燥濕，疏肝利膽法治療濕熱型（熱重于濕）膽脹驗案淺析［J］.臨床研究，2016，24（4）：29－30.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.016

2016－12－08 編輯：程良斌）

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