袁英，黃小波，汪潔，張大華，張?zhí)鹛穑螢槿?，吳東宇

案例教學法(Case-Based Learning，CBL)起源于美國哈佛大學的情景案例教學課，其基本的實施過程是教師首先根據(jù)課程教學內(nèi)容和教學目標,綜合考慮教學重點和教學難點選擇一些具體的案例，組織學生對這些案例進行閱讀、思考、查閱文獻資料，然后組織學生進行分析討論，教師對學生的分析討論提出點評，從而教給學生提出問題、分析問題和解決問題的能力[1]。CBL教學法突出教育理念和教學設計及方法的優(yōu)化，注重基礎理論與臨床、顯性與隱性知識及技能與實踐的有機結(jié)合，圍繞醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)，最終實現(xiàn)從重培養(yǎng)知識型人才向重能力型的轉(zhuǎn)變，從而達到融知識和能力于一體并符合現(xiàn)代要求的醫(yī)學專業(yè)合格人才[2]。目前CBL教學法在臨床教學中已經(jīng)得到應用[3-7]，在運動康復、神經(jīng)康復、康復護理等康復相關課程的課堂教學中取得了較好的效果[8-11]。

1 康復住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求

康復醫(yī)學與其他臨床及相關學科關系密切，康復住院醫(yī)師必須通過3年規(guī)范化培訓，兼?zhèn)淇祻歪t(yī)學以及相關臨床醫(yī)學的理論知識和技術。其中第二階段的亞?？婆嘤栆罂祻妥≡横t(yī)師掌握疑難與較復雜傷病的診斷、康復評定與康復治療，并初步掌握本學科的臨床科學研究和教學的方法[12]。由于康復醫(yī)學以恢復受損功能為目標，針對的不僅是疾病本身，更是疾病后身體功能、個體活動功能和社會參與功能的改善[13]，在臨床上患者的疾病是可以“治愈”的；但是，在康復醫(yī)學范疇，許多功能障礙絕大多數(shù)不能“治愈”，而是“改善”[14]。因此在康復住院醫(yī)師的亞?？婆嘤栔袕娬{(diào)：明確疾病診斷和功能障礙診斷的同時，還要對各種功能障礙進行康復評定，并制定針對性的康復治療方案。

在傳統(tǒng)的臨床培訓中，住院醫(yī)師常常是被動接受知識，而且住院醫(yī)師常常反映所學的康復理論知識難以與臨床很好地結(jié)合，在面對臨床的實際問題時常常感到束手無策，不知如何準確地進行康復評定、分析和制定康復方案。如何讓康復住院醫(yī)師更好地理解疑難、較復雜病例的診斷、康復評定和治療，提高他們在臨床實踐中分析問題、解決問題的水平，就對帶教老師提出了更高要求。

2 案例教學法的應用

2.1 案例來源 病例選擇是CBL教學法成敗的首要因素，直接影響臨床教學的進展以及教學效果。臨床病例的選擇需要根據(jù)康復住院醫(yī)師具體情況、規(guī)范化培訓的目的而定，而且這些病例一定要典型，能夠充分體現(xiàn)康復醫(yī)學特色。我院康復醫(yī)學科以疑難、重癥、復雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病后功能障礙的康復為主，在我們的康復住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中注重應用CBL教學法。比如卒中后吞咽障礙：不同病變部位(如延髓背外側(cè)、橋腦上端、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構、小腦)所致吞咽障礙的損傷機制及臨床特征不盡相同[15-17]。針對康復住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓要求：基本技能包括吞咽障礙的初步篩查(床旁飲水試驗)和吞咽障礙進食的初步指導；較高技能要求包括熟悉吞咽障礙的評定及治療，帶教老師可以分別選擇具有典型病變部位、明確損傷機制的不同臨床病例進行臨床案例教學。再比如，針對臨床相對少見、且常常認識不足的特殊類型吞咽障礙，如吞咽失用癥，也有必要進行案例教學，這非常有利于康復住院醫(yī)師從臨床角度深刻認識吞咽失用癥的定義、機制、臨床檢查方法和康復治療。書本上的知識必須結(jié)合臨床實踐才有利于培養(yǎng)具有臨床能力的康復住院醫(yī)師，住院醫(yī)師只有面對真實的臨床病例，才能夠更好地學以致用、以臨床思維解決實際康復問題。

2.2 設定問題 根據(jù)選定的臨床病例，帶教老師設定需要解決的具體問題或者思考題，這些問題一定要有啟發(fā)性，問題之間具有一定的邏輯性，這有助于康復住院醫(yī)師的病例討論以及康復理論的深化。帶教老師一般提前3天將臨床病例布置給住院醫(yī)師，讓他們有充分時間認真準備，采集病史、體格檢查(尤其是康復科?？撇轶w)、參考康復相關書籍、網(wǎng)絡查閱有關文獻。比如選取1例腦梗死后吞咽障礙患者進行臨床案例教學，其病變部位在小腦。帶教老師可以針對性地設定以下問題：1)此患者是否存在吞咽障礙？列出足夠的證據(jù)。2)此吞咽障礙的損傷機制是什么？3)常規(guī)治療手段及療效如何？還可以提出一些涉及學科新進展的問題，如國內(nèi)及國際上吞咽康復治療新技術還有哪些？可否用于此吞咽障礙患者的治療？這將也有利于培養(yǎng)康復住院醫(yī)師拓寬思路，不僅僅局限于現(xiàn)有知識，提醒他們要多關注康復的新理念、新技術，培養(yǎng)查閱文獻、更新知識的意識。

2.3 案例討論 在案例討論中，帶教老師是引導者，引導討論的方向，鼓勵康復住院醫(yī)師踴躍回答問題，闡述思路，并由淺入深引導住院醫(yī)師找到最后的正確答案；住院醫(yī)師是討論的主體，通過住院醫(yī)師積極思考、解決問題的過程，培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維方式及康復理念?？梢赃x取1名住院醫(yī)師代表發(fā)言，依次闡述觀點、回答每一個預先設定的問題，其他住院醫(yī)師適當?shù)难a充，提倡住院醫(yī)師之間辯論，尤其建議住院醫(yī)師提出不同的觀點，拓寬思路，全面認識帶教老師設定的問題。

2.4 概括總結(jié) 通過案例討論，帶教老師需要對本次案例進行點評和歸納講評：概括此案例涉及的規(guī)范化培訓的技能要求和所涉及的知識要點；梳理分析康復相關臨床案例的思維脈絡，總結(jié)此次案例討論過程中存在的問題及注意事項。在帶教老師的整個概括總結(jié)中，一定要有清晰的邏輯性、層次性。比如在1例腦梗死患者的案例教學的概括總結(jié)中，帶教老師需要理出康復住院醫(yī)師處理疾患的常規(guī)思路：①明確診斷：從發(fā)病危險因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查入手，排除其他疾病(如腦出血、瘤卒中等)，最終明確診斷為“腦梗死”。②確定功能障礙：此患者右側(cè)肢體活動不利、言語不清，注重構音障礙與失語癥的鑒別，最終確定其功能障礙為“偏癱”和“構音障礙”。③完善功能障礙的評定：利用規(guī)范化量表進行偏癱和構音障礙評定。④制定康復目標：包括近期和遠期康復目標。⑤列出具體康復治療內(nèi)容：涉及物理治療、作業(yè)治療、言語治療、配合傳統(tǒng)的針灸等。⑥康復治療中的注意事項：再發(fā)腦卒中、跌倒風險等。這樣可以更好地培養(yǎng)康復住院醫(yī)師的康復思維模式。

3 案例教學法對帶教老師及康復住院醫(yī)師的影晌

3.1 案例教學法對帶教老師的影晌 案例教學法對于帶教老師提出更高的要求，需要他們在平時康復臨床工作中，注重選擇病例、因材施教、提高師資水平[18]。病例選擇/案例來源是否規(guī)范、典型，難度是否合適直接影響臨床帶教的效果。病例過難，康復住院醫(yī)師容易有挫折感，病例過于簡單，他們?nèi)菀纵p視臨床康復思維，配合程度不佳。因材施教強調(diào)每個康復住院醫(yī)師的特點不盡相同：對于基礎理論知識的掌握程度參差不齊，自主學習能力、積極表達能力等也不盡相同，這將影響他們配合案例教學的程度，因此帶教老師在開展案例教學的時候，需要提前溝通、了解住院醫(yī)師的特點，有的放矢推進臨床教學的開展。提高師資水平要求帶教老師詳盡了解康復住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓內(nèi)容，提高自身臨床業(yè)務能力和康復專業(yè)知識，有能力解疑答惑、組織引導案例教學開展，而且?guī)Ы汤蠋熞部梢酝ㄟ^每次的案例教學教學相長。

3.2 案例教學法對康復住院醫(yī)師的影晌 案例教學法對于康復住院醫(yī)師具有長遠的影響，培養(yǎng)了他們的臨床思維能力、溝通能力和團隊協(xié)作能力[18]。培養(yǎng)康復住院醫(yī)師的臨床思維，尤其康復相關思維能力，是非常重要的。比如同樣是吞咽障礙，由于原發(fā)病的不同(或食管癌、或腦卒中、或口腔疾患等)，處理原則和康復治療可能就有很大區(qū)別。在案例教學中，面對真實的患者，培養(yǎng)了住院醫(yī)師的思維能力；在案例討論中，住院醫(yī)師之間的辯論、爭論、甚至針鋒相對的觀點，更能夠促進他們調(diào)動自身積極性，主動思考問題，這樣的學習記憶尤為深刻。

住院醫(yī)師溝通能力的培養(yǎng)也不容忽視?？祻椭委熞曰颊邽楹诵?，涉及患者家屬、康復治療師、責任護士等，每個住院醫(yī)師不僅需要與他們進行溝通，還需要與其他住院醫(yī)師、帶教老師進行交流。如在案例教學過程中，住院醫(yī)師與患者、患者家屬溝通，可以有效獲取相關病史及體格檢查資料；案例討論中與其他住院醫(yī)師及帶教老師溝通，不僅解決了設定的問題、獲取了知識、培養(yǎng)了思維能力，還提高了語言表達能力。此外，在點滴之中帶教老師還可以培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風及愛傷觀念。

康復專業(yè)強調(diào)團隊協(xié)作，而且康復知識的更新也非?？?，住院醫(yī)師在平時繁忙的臨床規(guī)范化培訓中，還要抽出時間查閱書籍及文獻解決帶教老師設定的問題，的確存在一定的難度。因此，帶教老師引導住院醫(yī)師團隊協(xié)作，互通有無，共同解決問題，住院醫(yī)師的團隊意識也逐漸得到了培養(yǎng)和強化。

4 小結(jié)

案例教學法的應用過程強調(diào)：病例選擇是首要因素；設定的問題要有啟發(fā)性、邏輯性；住院醫(yī)師是案例討論主體；帶教老師最終概括總結(jié)要有邏輯和層次清晰。此案例教學法有助于提高康復住院醫(yī)師的康復相關臨床思維能力、溝通能力以及康復團隊精神，有助于提高帶教老師的教學水平。在康復住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓中結(jié)合此教學法，能起到更好的教學效果。

[1] 夏文穎, 顧兵, 黃珮珺, 等. 案例式教學在我國醫(yī)學教育中的應用進展[J]. 西北醫(yī)學教育, 2011, 19(5): 923-925.

[2] 薛磊, 王來根, 潘鐵文, 等. 案例法在醫(yī)學臨床教學中的應用初探[J]. 西北醫(yī)學教育, 2009, 17(5): 1039-1040.

[3] 周樹成, 張鵬. 案例式PBL教學法在中醫(yī)骨傷科臨床教學中的應用研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合研究, 2015, 7(1): 49-50.

[4] 徐朝軍, 宋嵐, 楊進, 等. 心胸科臨床實習案例式立體教學法的應用[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2015, 13(7): 102-103.

[5] 劉山. 案例教學法在醫(yī)學生臨床實習中的應用探討[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育, 2015, 7(23): 3-4.

[6] 王黎洲, 蔣天鵬, 周石. 案例教學法在缺血性腦血管病介入進修醫(yī)師培養(yǎng)中的應用[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育, 2015, 7(9): 4-5.

[7] 張彬, 朱紹輝. 結(jié)合臨床案例的CBL教學模式在普通外科臨床教學中的初步應用[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2015, (5): 84-85.

[8] 楊曉龍, 戴甜, 王家仲, 等. 案例教學法在肌肉骨骼康復學課程教學中的運用[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2015, (12): 99-100.

[9] 練藝影, 于濤, 趙立平, 等. 案例教學法在運動康復核心課程教學中的應用及優(yōu)化[J]. 中國康復, 2014, 29(4): 366-367.

[10] 牛陵川, 王愉樂, 虞樂華. 案例教學法在神經(jīng)康復治療學教學中的應用[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2014, 12(17): 92-93.

[11] 黃學英, 孫水英, 由海燕. 案例教學法在《康復護理學》教學中的應用[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2011, 26(9): 860-862.

[12] 張鳳仁, 紀樹榮, 張皓. 康復住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的探索與實踐[J]. 中國康復理論與實踐, 2013, 19(3): 298-300.

[13] 姜從玉, 胡永善, 吳毅, 等. 上?？祻歪t(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施中的思考[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2012, 27(6): 557-559.

[14] 王鑫. 對合格康復醫(yī)師人才培養(yǎng)的幾點思考[J]. 中國傷殘醫(yī)學, 2015, 23(19): 190-191.

[15] 汪潔. 吞咽的生理機制與卒中后吞咽障礙[J]. 中國卒中雜志, 2007, 2(3): 220-225.

[16] 汪潔, 吳東宇, 宋為群, 等. 表面電刺激治療低位腦干梗死致嚴重吞咽困難及其機制[J]. 中國康復理論與實踐, 2009, 15(1): 54-57.

[17] 袁英, 汪潔, 吳東宇, 等. 經(jīng)顱直流電刺激改善卒中后共濟失調(diào)型吞咽障礙的療效觀察[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2015, 30(8): 765-770.

[18] 卜小寧, 侯洪艷, 施煥中. CBL教學法在胸膜疾病臨床實習教學中的優(yōu)勢[J]. 中國病案, 2015, 16(4): 78-80.