尹 佳

[中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài) (過敏)反應科，北京100730]

從事過敏性疾病相關學科的臨床醫(yī)師在臨床上經常面臨的問題是 “如何診斷過敏性疾病的誘發(fā)因素”。解決這個問題的前提是要選擇正確的診斷方法，找出致敏誘因，做出正確的病因學診斷。只有找出準確誘因，才能給患者提出避免過敏原的建議并進行特異性免疫治療，阻止疾病發(fā)展，減少疾病負擔，改善患者生活質量。因此，找出過敏性疾病的誘因，是從事過敏性疾病相關領域臨床醫(yī)師的職責。

近年來，隨著過敏性疾病防治知識在全國百姓中的普及，越來越多的過敏患者希望尋求有效的診斷和治療方法。然而，在現(xiàn)階段，我國部分地區(qū)和醫(yī)院還存在不正確、不規(guī)范診治過敏性疾病的現(xiàn)象，這些不正確不規(guī)范的診治方法，造成部分過敏性疾病的過度診斷，給患者帶來不必要的心理和醫(yī)療負擔。在 “第十一屆協(xié)和過敏性疾病國際高峰論壇暨首屆北京醫(yī)師學會變態(tài)反應專科醫(yī)師分會學術年會”和今年的“中國過敏防治周”活動中，我們向廣大醫(yī)師和患者宣傳普及正確診斷過敏性疾病的方法和知識，強調防治過敏性疾病的前提是選擇正確的過敏原特異性診斷方法。

幾個不規(guī)范的診治病例

病例1:73歲女性，發(fā)作性頭皮和全身瘙癢皮疹7個月，淋浴、泡溫泉時加重，自認為癥狀與口服頭孢類抗生素相關。在當?shù)蒯t(yī)院用生物共振方法檢查數(shù)十種食物呈陽性，依據(jù)當?shù)蒯t(yī)師醫(yī)囑禁食所有海產品、調料、肉類蛋奶類，基本不吃蛋白質，僅吃青菜和糧食，但癥狀無緩解。當?shù)蒯t(yī)院建議進行換血療法，患者不能接受，故來本院尋求幫助。

根據(jù)患者的病情，我們對此患者進行了常見吸入過敏原和食物過敏原特異性IgE檢測及皮膚斑貼試驗，結果除蒿屬花粉顯示弱陽性外，其他所有過敏原特異性IgE檢測結果均為陰性；皮膚斑貼試驗顯示多個陽性結果。此患者近1年更換染發(fā)劑顏色為棕黃色，頭皮及全身皮疹實際由染發(fā)劑誘發(fā)，與食物無關。我們的醫(yī)囑是恢復正常飲食和停止染發(fā)，患者病情逐漸好轉恢復。

病例2:11歲男孩，反復全身皮癢皮疹9年，伴噴嚏、流鼻涕。2017年在某教學醫(yī)院用生物共振方法檢測過敏原，顯示106種食物和接觸物陽性。診斷食物過敏，遵醫(yī)囑忌食多種食物同時接受了9次生物共振 “脫敏治療”，但癥狀持續(xù)加重。因長期忌食多種食物，患者身高及體重低于同齡兒童。到本院就診后為患者進行了過敏原特異性皮內試驗，顯示為以吸入過敏原為主的過敏，主要是塵螨和真菌；吸入和食物特異性IgE檢測結果顯示塵螨6級，雞蛋和牛奶1級。此患者實際是由塵螨誘發(fā)的特應性皮炎和過敏性鼻炎，癥狀與食物無關。為此我們解除了患者的食物禁忌。

病例3:4歲男孩，因反復噴嚏、流鼻涕2年到某兒童醫(yī)院就診，該醫(yī)院給他做了食物特異性IgG(食物不耐受)檢測，顯示牛奶、雞蛋和多種食物IgG陽性?；純杭韧秤门Ｄ毯碗u蛋無任何異常，但該院醫(yī)師叮囑他禁食牛奶、雞蛋。我們?yōu)榇嘶純鹤隽宋者^敏原和食物過敏原特異性IgE檢測，結果顯示全部陰性。我們給出的醫(yī)囑是正常飲食。

病例4:5歲男孩，因便秘到某醫(yī)院兒保中心做檢查，該院為患兒做了食物特異性IgG檢測，結果顯示牛奶和雞蛋陽性，該院兒保中心建議忌食所有包含牛奶和雞蛋的食品。孩子母親遵醫(yī)囑，不允許孩子吃任何外來食物，自己親自做每一頓飯，唯恐食物里有雞蛋或牛奶。孩子對母親做的飯無食欲，加重了其低體重和便秘。父親說孩子過去為正常飲食，就是做了食物不耐受檢查后被禁食牛奶和雞蛋。孩子最大的愿望是 “去餐館吃飯”。此患兒在本科所有過敏原sIgE檢測全部陰性。結合病情分析，我們立刻解除了這個孩子的食物禁忌。

在日常門診患者中，很多患者拿著外院做的生物共振或食物特異性IgG檢測結果來本院尋求解決辦法。我們發(fā)現(xiàn)，生物共振檢測和食物特異性IgG檢測已經成為目前我國各城市各級醫(yī)院很普遍的診斷過敏性疾病的方法。作為受過專門培訓的變態(tài)反應?？漆t(yī)師，我們應該發(fā)出聲音。防治過敏性疾病，首先要正確診斷。沒有正確的診斷就沒有正確治療的基礎，用不正確的方法診斷過敏性疾病，根本就談不上規(guī)范的治療。

診斷過敏性疾病的核心要素是癥狀、病史和體征，過敏原特異性體內試驗和體外試驗是輔助診斷過敏性疾病誘因的必要手段。

目前，全世界診斷過敏性疾病誘因最常用的方法是過敏原皮膚點刺試驗、過敏原皮內試驗、皮膚斑貼試驗、過敏原激發(fā)試驗 (包括鼻黏膜激發(fā)試驗、眼結膜激發(fā)試驗、食物激發(fā)試驗)和血清過敏原特異性IgE檢測。血清總IgE檢測和誘因一般沒有關系，但可以輔助診斷一些過敏性疾病。

目前全世界各國變態(tài) (過敏)反應?？茖W術組織和學會都不推薦用血清特異性IgG檢測和生物共振方法診斷過敏性疾病的誘因，這是一個非常普遍的、全世界過敏?？漆t(yī)師們公認的基本共識。

應用過敏原特異性診斷技術是有基本原則的，不能單獨依靠病史區(qū)分患者是否過敏，也無法僅依據(jù)病史開出針對過敏誘因的免疫治療處方。因此，需要進行過敏原體內和體外特異性檢測進行輔助診斷。但過敏原特異性檢測不能代替患者的病史和癥狀，無論選擇哪種方法，都不能僅依據(jù)過敏原陽性檢測結果診斷過敏性疾病。診斷一定要結合患者的病史、癥狀和體征。

醫(yī)師應該如何為過敏患者選擇待檢查的過敏原，這需要綜合知識的積累。通常，可以參考地區(qū)致敏植物調查、與臨床癥狀相關的大氣生物學調查數(shù)據(jù)；室內和室外氣傳致敏原、食物過敏原、食物添加劑和過敏原之間交叉反應的知識，同事的經驗以及過敏原檢測制劑供應商的建議，結合?？漆t(yī)師的專業(yè)知識。綜合上述各個方面的知識，最終形成如何為患者選擇待測過敏原的診斷思路。

從臨床癥狀歸納，過敏性疾病包括與呼吸系統(tǒng)癥狀相關的過敏性疾病 (過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、過敏性哮喘等)和與皮膚癥狀相關的過敏性疾病(蕁麻疹、濕疹、食物過敏、藥物過敏、嚴重過敏反應等)。

與呼吸系統(tǒng)癥狀相關過敏性疾病的過敏原選擇

除吸入過敏原以外，還有部分食物過敏原、接觸物和藥物過敏原可以引起呼吸系統(tǒng)的癥狀。最常見的吸入過敏原有塵螨、花粉、真菌、寵物，還有職業(yè)暴露的食物過敏原，如食品工業(yè)加工食物過程中散布在空氣中的食物過敏原組分。

選擇檢測吸入過敏原的一般原則:對有常年呼吸系統(tǒng)癥狀的患者應檢查塵螨、真菌、寵物和蟑螂；對春季發(fā)作的患者，建議檢測春季花粉；秋季發(fā)作者除檢測秋季花粉外還應檢查塵螨和真菌，因為夏秋季節(jié)也是塵螨和真菌發(fā)作的高峰季節(jié)。

在我國現(xiàn)有可用于皮內試驗、點刺試驗和特異性免疫治療的吸入過敏原產品中，有藥監(jiān)局注冊批號的產品主要是北京協(xié)和醫(yī)院的9種過敏原醫(yī)療機構制劑(塵螨、貓毛、犬毛、白蠟花粉、圓柏花粉、蒿花粉、葎草花粉、交鏈孢霉、枝狀孢霉)和進口的塵螨注射制劑及國產的塵螨舌下滴劑?？捎糜隗w外吸入過敏原特異性IgE檢測的注冊制劑有30多種。

吸入過敏原選擇的地域特點:蒿花粉、葎草花粉和各種春秋季花粉是春秋季節(jié)長江以北地區(qū)的患者應該選擇的重點；長江以南地區(qū)，塵螨、真菌，還有部分春季花粉是首先要考慮的誘因；在全國各個地區(qū)，塵螨、貓毛、犬毛、真菌和蟑螂都是最常見的室內過敏原。

與皮膚癥狀相關過敏性疾病的過敏原選擇

診斷與皮膚癥狀相關的過敏性疾病，正確的診斷方法包括以下幾方面:首先是病史和癥狀，其次是過敏原皮膚試驗，血清特異性IgE檢測和食物激發(fā)試驗。在病史和癥狀當中，可以用 “食物排除方法”和 “記食物日記方法”輔助診斷，包括連續(xù)食物日記和回憶性食物日記。

回憶性日記和連續(xù)性日記，對尋找過敏原誘因非常有幫助。我發(fā)過一個長微博，是位留學英國的休克小患者，她在就診時能把每次休克發(fā)作前吃過的食物照片提供給我。這位小患者有拍照片紀錄事物的習慣，當我讓她回憶每次休克發(fā)作之前吃過什么食物時，她就給我提供一個接一個的食物照片，以及每次發(fā)作時皮膚癥狀和周圍環(huán)境的照片。實際上這就是回憶性食物日記，患者自覺不自覺地做了。這些照片對正確的病因診斷很有幫助。

與皮膚癥狀相關過敏性疾病的過敏原選擇通常更多考慮食物、藥物和接觸物等誘因，但也應重視吸入過敏原的檢測。尤其應重視那些由塵螨過敏誘發(fā)的濕疹。一項對歐洲各國濕疹患兒過敏原分布情況的出生隊列前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，塵螨過敏者達20%，因此在濕疹患者中要注意檢查吸入過敏原。

小兒中重度濕疹30%由食物過敏誘發(fā)，成人部分蕁麻疹和皮疹也與食物藥物因素相關。對這部分患者，應重視病史和臨床癥狀在過敏原特異性診斷中的地位。美國食物過敏診斷和管理指南指出:有疑義的病史＋排除可疑食物后癥狀的緩解，可作為診斷食物過敏的根據(jù)。因為目前還沒有任何一種已知的實驗室檢測結果可以單獨診斷食物過敏，這些實驗室檢測包括過敏原皮膚試驗和特異性IgE檢測。

排除可疑食物的方法也可用于可疑藥物的特異性診斷。在基礎飲食 (或基礎用藥)的基礎上，再進行限制飲食 (藥物)，食入可疑食物 (藥物)，觀察有無癥狀，然后再進行循環(huán)往復的繼續(xù)限制飲食。如果癥狀出現(xiàn)在進食某種食物 (藥物)時，往往提示這種食物 (藥物)可能和臨床癥狀相關。這種排除方法應在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行。

對于非IgE介導的食物誘發(fā)過敏性疾病，推薦用飲食中排除一種或者幾種特定食物的方法，可能會有助于診斷。建議不用食物特異性IgG(食物不耐受)的檢測方法，目前，還沒有數(shù)據(jù)證明非IgE介導的食物過敏與特異性食物IgG水平升高相關。

雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準，食物激發(fā)試驗可以作為食物過敏最終緩解的一個評估手段。但因其可能誘發(fā)嚴重過敏反應發(fā)作，在臨床應用上受到限制，我國僅有極少數(shù)醫(yī)院開展此診斷方法。最近，美國發(fā)生了一起因做食物激發(fā)試驗而致死的病例，這是歷史上第一例由于食物激發(fā)試驗致死的病例報告。為此，美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學會和美國過敏、哮喘和免疫學會兩個變態(tài)反應專業(yè)學會對執(zhí)行食物激發(fā)試驗的醫(yī)療機構和人員都提出了更嚴格的要求，要求必須由?？漆t(yī)師進行操作，有嚴格的準入機制和操作流程。

關于應用皮膚試驗診斷食物過敏誘因時應注意的要點

食物過敏原點刺試驗陽性預期值的準確度低于50%，但其陰性預期值的準確度高于95%。食物過敏原點刺試驗常用于IgE介導食物過敏的篩選試驗，點刺試驗陰性基本可以排除食物過敏反應，但是點刺試驗陽性還需要進一步的確認。一般情況下，點刺的風團或紅暈反應越大，對這種食物過敏的可能性也越大。不能僅憑陽性的食物點刺試驗結果診斷食物過敏，一定要結合病史和臨床癥狀，結合其他檢測，甚至是激發(fā)試驗。

如果患者單獨進食某種食物時出現(xiàn)休克反應，此種情況點刺試驗陽性結果具有診斷意義。用新鮮的水果和蔬菜汁做皮膚點刺試驗能得到比商品化的食物過敏原點刺制劑更敏感的結果，但即使這樣的點刺試驗，也有可能引起嚴重過敏反應，一定要謹慎。

關于應用特異性IgE診斷食物過敏誘因時應注意的要點

不適于點刺試驗時 (皮膚劃痕征、嚴重皮膚病、嚴重過敏反應、服用抗組胺藥等)可選擇特異性IgE檢測。對特異性IgE診斷食物過敏誘因的評價幾乎和皮膚點刺試驗類似。同樣，不能僅憑食物特異性IgE陽性結果診斷食物過敏誘因，一定要結合病史和臨床癥狀，結合其他檢測，甚至是激發(fā)試驗。

臨床上經?？梢砸姷结t(yī)師僅憑特異性IgE 1～2級食物陽性結果讓患者忌食，嚴重影響了患者的生活質量。通常，在診斷食物過敏誘因時，食物特異性lgE的水平越高，食物過敏的可能性也越高。

常規(guī)檢測血清總IgE不應用于診斷吸入或食物過敏，沒有相關的研究支持血清總IgE可以用于檢測特異性IgE水平。這種特異性IgE檢測可以評估疾病預后，早年食物sIgE陽性與以后發(fā)生吸入過敏原危險性增加相關。發(fā)生癥狀之前發(fā)現(xiàn)針對吸入過敏原的sIgE，預示過敏性疾病，低水平的特異性sIgE也有重要意義，因為可以預測以后過敏原所致的過敏癥的發(fā)生。這就是說沒有癥狀的時候，特異性sIgE水平增高，可能與該疾病預后有關系。

美國食物過敏診斷和治療指南建議不用以下非標準化檢測作為IgE介導的食物過敏的常規(guī)檢查，包括過敏原特異性IgG檢測和皮膚生物波測試，即生物共振的檢測方式。因為沒有證據(jù)表明這些檢測對診斷食物過敏有價值。

歐洲變態(tài)反應和臨床免疫學會 (European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI)推薦不要用IgG4作為診斷食物過敏的工具。美國變態(tài)反應學會同意EAACI的觀點，也認為這個檢測是不適合的。

EAACI的觀點，一切用于過敏性疾病的檢測手段均應該有科學的依據(jù)，在沒有臨床證據(jù)支持的情況下，不恰當?shù)氖褂媚承z測手段，可能會嚴重影響患者的生活質量。歐洲變態(tài)反應學會認為在缺乏明確食物過敏病史和激發(fā)試驗的情況下，血清特異性IgG抗體診斷食物過敏是不可能的也是不恰當?shù)摹Ｑ逄禺愋訧gG4或IgE濃度水平只是提示血清中存在該抗體，并不能作為診斷食物過敏的依據(jù)。即使某種食物出現(xiàn)了陽性結果，若患者能很好耐受，也不應該從飲食中去除。

對于IgG和IgG4檢測結果的錯誤解釋和由此建議的后續(xù)忌食療法，會導致患者營養(yǎng)不良；同樣，運用正確的診斷方法，也可能因為不恰當?shù)慕忉尳Y果或給出忌食處方而影響患者個人甚至其整個家庭的生活質量。在臨床上，當皮試或血清特異性IgE用于過敏原特異性診斷時要注意，皮試陽性或特異性IgE陽性，但沒有臨床癥狀，只能提示有針對過敏原的特異性IgE產生，并不表明該患者在臨床上有過敏性疾病。而且皮試和特異性IgE結果必須結合病史和癥狀才能形成正確的診斷。當患者正在服用抗組胺藥時，皮試結果有可能是假陰性，不可靠。

總之，準確查找過敏原首先要選擇過敏性疾病正確的診斷工具，充分利用各種知識和信息，以詳細的病史詢問為基礎，過敏性疾病病因精準診斷是知識長期積累的過程，值得我們探索一生。