吳晨晨

2015年國務院頒布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出充分發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，促進大病保險的可持續(xù)發(fā)展；要求各地區(qū)和各部門加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫(yī)療保障的網底。

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是對基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

進展

我國大病保險服務目前已經覆蓋全國城鄉(xiāng)10.5億城鄉(xiāng)居民。其中，商業(yè)保險公司承辦的大病保險業(yè)務覆蓋了9.2億城鄉(xiāng)居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛(wèi)生和社會保障部門承保）。2015年大病保險人均保費為28元，人均報銷7138元，個案最高賠付達到111.6萬元，實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎上提高13.85%。保險公司的總賠付支出達到了保費收入及受托管理基金的95%，基本實現了收支平衡。

針對大病保險，我國采用的是“政府主導、市場化運作”的運行模式，由政府從基本醫(yī)保、新農合醫(yī)療基金中劃出一定比例，以公開招標的方式為基本醫(yī)保覆蓋范圍內的城鄉(xiāng)居民向商業(yè)保險公司購買大病保險服務。政府負責政策制定、組織協調、監(jiān)管指導，商業(yè)保險機構利用其專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮市場機制作用。

大病保險基本實現了出院及時結算、網點同步結算的“一站式”結算服務，簡化了報銷手續(xù)，結算更加及時、快捷。同時，保險公司為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實現出院及時結算的被保險人提供異地就醫(yī)、異地結算服務，一些患者還享受到了遠程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務，改善了大病患者的就醫(yī)體驗。對保險公司，保監(jiān)會要求其完善服務網點建設，培訓專屬服務隊伍，開發(fā)大病保險信息系統(tǒng)，建立理賠回訪制度、投訴處理機制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務測評體系，這些監(jiān)管舉措都表達并在一定程度上實踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監(jiān)會還制定頒布了有關大病保險的招投標管理制度、服務規(guī)范制度，財務核算制度、風險調節(jié)制度和市場退出制度，從多方面對商業(yè)保險公司參與大病保險提出了規(guī)范與要求：保險公司參與大病保險投標需經保監(jiān)會和地方保監(jiān)局確認其大病保險經營資質，堅決杜絕投標過程中的串通報價、惡性競爭行為；保險公司應具備“一站式”結算、信息查詢、醫(yī)療核查、投訴受理等服務能力，提升專業(yè)經營和服務水平；保險公司應對大病保險進行單獨核算、?？顚Ｓ茫ㄆ谙虮１O(jiān)會報告財務經營結果，不得以傭金、手續(xù)費形式套取費用，輸送不當利益；在每一保險期間結束后，保險公司應根據實際情況將結余返還基本醫(yī)?；鸹蚺c政府部門分攤損失，并協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等；對于弄虛作假等違法違規(guī)行為，保監(jiān)會將取消其經營資格，三年內不得經營大病保險業(yè)務，并嚴厲懲處相關人員等。這些監(jiān)管措施旨在規(guī)范市場，以發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)化優(yōu)勢，保障大病保險的健康和可持續(xù)運行。

挑戰(zhàn)

當前，由于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步進入攻堅階段，大病保險也面臨著一些問題與困難。

一是大病保險統(tǒng)籌層次較低，不利于風險分散。據相關資料統(tǒng)計，在605個商業(yè)保險承辦大病保險的項目中，地市級統(tǒng)籌項目為324個，縣級統(tǒng)籌項目為268個，省級統(tǒng)籌項目只占到2.1%。這是由我國地域遼闊、地區(qū)間經濟發(fā)展不平衡的現階段國情造成的。較低的統(tǒng)籌層次制約了“大數法則”的運用和基金結余的使用效率，減弱了保險公司分散風險的能力，不利于大病保險的持續(xù)發(fā)展。目前，我國大病保險經營仍處在初級階段，對大病保險經營規(guī)律和經營管理特點的認識還有待提高，要提高統(tǒng)籌層次，首先在短時間內爭取實現全國范圍內的地市級統(tǒng)籌，然后在此基礎之上，循序漸進地過渡到省級統(tǒng)籌。

二是商業(yè)保險公司的保本經營問題。目前，大部分承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險公司都面臨著較大的經營壓力。大病保險的準公共品性質決定了大病保險不能按照商業(yè)保險業(yè)務來經營，商業(yè)保險公司承辦大病保險的經驗不足，歷史醫(yī)療數據缺失，對其中的經營規(guī)律、經營特點、經營管理的復雜性認識不夠，盲目承辦大病保險服務。同時，一些地方對大病保險的政策設計存在缺陷，沒有實現與當地經濟水平、群眾的醫(yī)療需求、基本醫(yī)?；鹚较噙m應，存在如起付線較低、封頂線較高或沒有設置封頂線等情況，商業(yè)保險公司的賠付支出壓力較大，進而導致虧損。為解決這一問題，保險公司應與基本醫(yī)保部門加強溝通，整合歷史醫(yī)療數據，加強精算定價管理，科學制定大病保險保障方案；監(jiān)管部門要引導保險機構理性參與大病保險的經營，強化保險機構的經營管理和服務能力建設；地方政府部門在制定政策時要符合大病保險的經營規(guī)律，與客觀實際相結合，進一步優(yōu)化與完善實施方案。

三是商業(yè)保險機構的專業(yè)化能力受到制約。造成這一問題的主要原因是存在醫(yī)療機構盈利導向的誘導風險和道德風險。由于沒有完善的大病病種目錄，保險公司與政府醫(yī)保部門信息溝通不暢，醫(yī)療行為管控力度不足，不合理的醫(yī)療費用支出、過度需求、小病大養(yǎng)的情況時有發(fā)生，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費，而且增加了商業(yè)保險公司的支出，難以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。解決這一問題的關鍵在于信息化，一方面，政府應幫助保險公司實現大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的對接，實現被保險人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費用信息的互聯互通；另一方面，保險公司應積極開發(fā)醫(yī)療費用核查制度，通過醫(yī)療巡查、住院監(jiān)督等措施，對醫(yī)療行為的真實性和合規(guī)性進行審核，拒付不當醫(yī)療費用，并通過醫(yī)療評價等方式引導醫(yī)療機構和醫(yī)生改進醫(yī)療服務，降低醫(yī)療費用。（作者單位：對外經濟貿易大學保險學院） □