馮 然，梁麗青，蔡 歡，劉靜芹

·診治分析·

糖尿病性心肌病早期診斷指標(biāo)分析

馮 然，梁麗青，蔡 歡，劉靜芹

目的 分析糖尿病性心肌病(DCM)的早期診斷指標(biāo)。方法 選取2013—2015年在保定市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病(T2DM)患者318例，根據(jù)心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果分為左心室舒張功能減低70例(DCM組)和心功能正常248例(對(duì)照組)。比較兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血糖指標(biāo)〔空腹血糖(FBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)〕、血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)〕、胰島素(INS)、C肽(C-P)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、D-二聚體(D-D)、B型腦鈉肽(BNP)及尿微量清蛋白排泄率(UAER)。結(jié)果 兩組患者性別和職業(yè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡和文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DCM組患者糖尿病病程長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)BG、HbA1c、TG、VLDL、hs-CRP、D-D、BNP水平及UAER高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者BMI及TC、LDL、INS、C-P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病程〔OR=1.118，95%CI(1.007，1.241)〕、HbA1c〔OR=1.859，95%CI(1.188，2.910)〕、TG〔OR=1.792，95%CI(1.036，3.099)〕、hs-CRP〔OR=1.779，95%CI(1.102，2.871)〕、D-D 〔OR=39.460，95%CI(2.546，611.607)〕、BNP〔OR=2.072，95%CI(1.082，3.967)〕是DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 HbA1c、hs-CRP、D-D及BNP水平可作為DCM的早期診斷指標(biāo)，而積極控制血糖和血脂有助于預(yù)防DCM的發(fā)生。

糖尿?。惶悄虿⌒募〔。簧飳W(xué)標(biāo)記；診斷

馮然，梁麗青，蔡歡，等.糖尿病性心肌病早期診斷指標(biāo)分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：86-89.[www.syxnf.net]

FENG R，LIANG L Q，CAI H，et al.Early diagnostic index for diabetic cardiomyopathy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：86-89.

糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)是指發(fā)生于糖尿病患者，不能用冠心病、高血壓及其他疾病解釋的心肌病變，包括心肌結(jié)構(gòu)改變和功能改變[1]。DCM患者早期表現(xiàn)為左心室舒張功能受損，隨著病程進(jìn)展左心室射血時(shí)間縮短，心臟收縮功能發(fā)生障礙，其是導(dǎo)致糖尿病患者晚期心力衰竭和死亡的主要原因。DCM的病因復(fù)雜，但其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，且無(wú)安全有效的治療方法。本研究旨在分析DCM的早期診斷指標(biāo)，為早期干預(yù)DCM提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013—2015年在保定市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病(T2DM)患者318例，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、冠心病等可能導(dǎo)致心肌病變的疾病患者；(2)近2周內(nèi)發(fā)生感染、服用β-受體阻滯劑、阿托品、洋地黃類(lèi)藥物患者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、腦血管疾病及糖尿病急慢性并發(fā)癥患者。根據(jù)心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將所有患者分為左心室舒張功能減低70例(DCM組)和心功能正常248例(對(duì)照組)。

1.2 方法

1.2.1 心臟彩色多普勒超聲檢查 所有患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，在心尖四腔切面上將脈沖多普勒取樣容積置于左房室瓣口，取得速度頻譜圖，測(cè)量左房室瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣取睧峰(E)〕、舒張晚期峰值血流速度〔A峰(A)〕，并計(jì)算E/A比值。E/A比值≥1為心功能正常，E/A比值<1為左心室舒張功能減低。

1.2.2 一般資料收集方法 記錄兩組患者的性別、年齡、職業(yè)及文化程度。

1.2.3 糖尿病相關(guān)指標(biāo)收集方法 記錄兩組患者的糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血糖指標(biāo)〔空腹血糖(FBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)〕、血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)〕、胰島素(INS)、C肽(C-P)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、D-二聚體(D-D)、B型腦鈉肽(BNP)及尿微量清蛋白排泄率(UAER)。所有患者采血前3 d禁高脂飲食、飲酒，空腹12 h后于次日清晨采用無(wú)抗凝真空采血管采取患者肘靜脈血10 ml，手臂應(yīng)用止血帶時(shí)間<30 s，混勻后3 000 r/min離心10 min，收集血清。采用日本日立7600-110全自動(dòng)生化儀檢測(cè)FBG、TC、TG、VLDL、LDL、hs-CRP、D-D和BNP水平，試劑由上海名典生物工程有限公司提供；采用英國(guó)Drew Scientific公司研制的 DS5糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)HbA1c；采用西門(mén)子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)INS和C-P水平。UAER檢測(cè)方法：留取患者24 h尿量，采用美國(guó)DPC公司IMMU-LITE2000化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)尿清蛋白含量，采用單位時(shí)間內(nèi)尿量校正后得到UAER，單位為μg/min。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別和職業(yè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者年齡和文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者糖尿病相關(guān)指標(biāo)比較DCM組患者糖尿病病程長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)BG、HbA1c、TG、VLDL、hs-CRP、D-D、BNP水平及UAER高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者BMI及TC、LDL、INS、C-P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3DCM的影響因素分析 將糖尿病相關(guān)指標(biāo)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將DCM作為因變量(變量賦值見(jiàn)表3)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、HbA1c、TG、hs-CRP、D-D、BNP是DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組患者糖尿病相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：DCM=糖尿病心肌病，BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，VLDL=極低密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，INS=胰島素，C-P=C肽，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，D-D=D-二聚體，BNP=B型腦鈉肽，UAER=尿微量清蛋白排泄率

表3 變量賦值

表4 DCM影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of DCM

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)糖尿病病程01110053439900371118(1007，1241)FBG00270079011707331027(0834，1136)HbA1c06200229735900071859(1188，2910)TG05832800435100371792(1036，3099)VLDL00590266004908251061(0630，1787)hs?CRP05760244556700181779(1102，2871)D?D367513986907000939460(2546，611607)BNP07280331483200282072(1082，3967)UAER00120016056804511012(0981，1045)

3 討論

DCM患者的心肌結(jié)構(gòu)改變表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、凋亡、壞死增加，心肌纖維化；心肌超微結(jié)構(gòu)改變表現(xiàn)為微管排列不規(guī)則，肌質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，線(xiàn)粒體肥大；血管病變表現(xiàn)為毛細(xì)血管基膜增厚、管腔狹窄[2]。心肌纖維化可降低心室順應(yīng)性，導(dǎo)致心室舒張期延長(zhǎng)，收縮功能和心肌泵血功能下降，最終誘發(fā)心律失常、心力衰竭甚至心源性猝死。DCM的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，故探索DCM的早期診斷指標(biāo)對(duì)改善DCM患者的預(yù)后具有重要意義。

高糖血癥是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。病理學(xué)研究顯示，糖基化終產(chǎn)物(AGEs)可通過(guò)改變細(xì)胞外基質(zhì)而參與動(dòng)脈硬化、心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[3]。慢性心力衰竭患者心臟中的AGEs主要堆積于靜脈中，而T2DM患者(尤其是合并心血管疾病者)心臟中的AGEs主要堆積于動(dòng)脈中，可加速血管病變。本研究結(jié)果顯示，DCM組患者FBG和HbA1c高于對(duì)照組，且HbA1c是DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故嚴(yán)格控制血糖及HbA1c是預(yù)防DCM的關(guān)鍵。

脂代謝異常是DCM患者心肌結(jié)構(gòu)和功能改變的重要危險(xiǎn)因素，而脂肪毒性、胰島素抵抗在DCM的發(fā)展過(guò)程中具有一定促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，DCM組患者TG、VLDL水平高于對(duì)照組，且TG是DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示治療糖尿病不僅要控制血糖，同時(shí)還應(yīng)注意調(diào)脂。

hs-CRP是急性反應(yīng)時(shí)相蛋白，由細(xì)胞因子誘導(dǎo)并刺激肝細(xì)胞生成，其對(duì)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用，且hs-CRP升高能夠作為心力衰竭的預(yù)警信號(hào)。D-D屬于特異性交聯(lián)纖維蛋白降低產(chǎn)物，其水平升高可反映繼發(fā)纖溶活性增強(qiáng)及凝血酶生成增多，可以作為反映纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志物[4]。單純T2DM患者存在凝血活性增強(qiáng)、纖溶活性抑制及促血栓形成情況。BNP是由心肌細(xì)胞合成的激素，其主要作用于心室，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)左心室功能不全時(shí)，BNP隨心肌擴(kuò)張而合成增多。臨床研究顯示，心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展與心肌重構(gòu)密切相關(guān)，血漿BNP水平與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是評(píng)估心力衰竭的重要指標(biāo)之一[5]。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP、D-D和BNP是DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故hs-CRP、D-D和BNP可能成為早期篩查和診斷 DCM的標(biāo)志物。本研究結(jié)果還顯示，糖尿病病程是DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但糖尿病病程是不可控因素。

綜上所述，HbA1c、hs-CRP、D-D及BNP水平可作為DCM的早期診斷指標(biāo)，而積極控制血糖和血脂有助于預(yù)防DCM的發(fā)生。

【延伸閱讀】

DCM的干預(yù)措施：(1)調(diào)整生活方式，控制危險(xiǎn)因素，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和控制體質(zhì)量有助于改善胰島素敏感性；(2)年輕、糖尿病病程較短、無(wú)明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)積極控制血糖，老年人、糖尿病病程較長(zhǎng)、伴有多種并發(fā)癥的患者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生；(3)傳統(tǒng)口服降糖藥(OAD)：磺脲類(lèi)(去除缺血預(yù)適應(yīng)，增加心肌對(duì)損傷敏感性)，噻唑烷二酮類(lèi)(TZD，可能導(dǎo)致水鈉潴留，加重心力衰竭，不推薦伴有癥狀性心力衰竭患者使用)，二甲雙胍類(lèi)(心力衰竭患者慎用，尤其是心力衰竭伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂或腎功能不全患者)；(4)口服降糖藥(NOAD)：胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類(lèi)似物或受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑均可改善糖尿病患者心血管預(yù)后。

[1]GOYAL B R，MEHTA A A. Diabetic cardiomyopathy：pathophysiological mechanisms and cardiac dysfunction[J]. Hum Exp Toxicol，2013，32(6)：571-590.

[3]WON K B，CHANG H J，PARK S H，et al.High serum advanced glycation end-products predict coronary artery disease irrespective of arterial stiffness in diabetic patients[J].Korean Circ，2012，42(5)：335-340.

[4]KALANI A，KAMAT P K，TYAGI S C，et al. Synergy of homocysteine，MicroRNA，and epigenetics：a novel therapeutic approach for stroke[J].Mol Neurobiol，2013，48(1)：157-168.

[5]KOJURI J，OSTOVAN M A，REZAIAN G R，et al.Effect of omega-3 on brain natriuretic peptide and echocardiographic findings in heart failure：Double-blind placebo-controlled randomized trial[J].J Cardiovasc Dis Res，2013，4(1)：20-24.

(本文編輯：謝武英)

Early Diagnostic Index for Diabetic Cardiomyopathy

FENG Ran，LIANG Li-qing，CAI Huan，LIU Jing-qin.

Department of Endocrinology，the First Hospital of Baoding，Baoding 071000，China

CAIHuan，PhysicalCultureInstituteofHebeiNormalUniversity，Shijiazhuang050024，China；E-mail：809336769@qq.com

Objective To analyze the early diagnostic index for diabetic cardiomyopathy.Methods From 2013 to 2015，a total of 318 patients with type 2 diabetes mellitus were selected in the Department of Endocrinology，the First Hospital of Baoding，and they were divided into A group(with reduction of left ventricular diastolic function，n=70)and B group(with normal cardiac function,n=248) according to color Doppler cardiac ultrasound examination results.Gender，age，occupation，educational level，course of type 2 diabetes mellitus，BMI， FBG，HbA1c，TC，TG，VLDL，LDL，insulin，C-peptide，hs-CRP，D-dimer，BNP and UAER were compared between the two groups.Results There were statistically significant differences of gender and occupation between the two groups(P<0.05)，while no statistically significant differences of age or educational level was found between the two groups(P>0.05).Course of type 2 diabetes mellitus of A group was statistically significantly longer than that of B group，F(xiàn)BG，HbA1c，TG，VLDL，hs-CRP，D-dimer，BNP and UAER of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05)；while no statistically significant differences of BMI，TC，LDL，insulin or C-peptide was found between the two groups(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，course of type 2 diabetes〔OR=1.118，95%CI(1.007，1.241)〕，HbA1c〔OR=1.859，95%CI(1.188，2.910)〕，TG〔OR=1.792，95%CI(1.036，3.099)〕，hs-CRP〔OR=1.779，95%CI(1.102，2.871)〕，D-dimer〔OR=39.460，95%CI(2.546，611.607)〕and BNP〔OR=2.072，95%CI(1.082，3.967)〕were independent risk factors of diabetic cardiomyopathy(P<0.05).Conclusion HbA1c，hs-CRP，D-dimer and BNP may be early diagnostic index for diabetic cardiomyopathy，meanwhile active control of blood glucose and blood liquids plays an important role in the prevention of diabetic cardiomyopathy.

Diabetes mellitus；Diabetic cardiomyopathies；Biological markers;Diagnosis

071000河北省保定市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(馮然，梁麗青，劉靜芹)；河北師范大學(xué)體育學(xué)院(蔡歡)

蔡歡，050024河北省石家莊市，河北師范大學(xué)體育學(xué)院； E-mail：809336769@qq.com

R 587.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.023

2016-09-12；

2016-11-18)