張鵬程，吳 健，孟祥啟△，李 南，蘇 騰

(1.江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院骨科 222100；2.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科 222100)

兩種方法治療高齡股骨轉子間骨折的療效觀察

目的 評價股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)置入內固定術和人工股骨雙動頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折的療效及其臨床應用意義。方法 回顧分析2012年2月至2015年3月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院和連云港市第一人民醫(yī)院收治的60例股骨轉子間骨折患者，男22例，女38例；年齡75～87歲，平均80.5歲。其中采用PFNA-Ⅱ置入內固定術和人工股骨雙動頭置換術各30例，均配合早期功能鍛煉。統(tǒng)計并分析兩種手術方式的住院時間、手術時間、術中出血量、下床活動時間、術后并發(fā)癥及髖關節(jié)Harris評分。結果 所有患者切口均Ⅰ期愈合，無各種心腦血管意外，安全渡過圍術期。60例患者均獲隨訪，隨訪時間9個月至3年，平均1.5年。PFNA組住院時間、手術時間及術中出血量均明顯少于對照組(P<0.05)，而對照組下床時間早于PFNA組(P<0.05)。兩組間術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后3、9個月Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 采用PFNA置入內固定術操作簡單、術中出血少且固定穩(wěn)定，更符合股骨近端生物力學特性，同時遠期髖關節(jié)功能期望評價較高，具有良好臨床療效，值得推廣。

高齡；股骨轉子間骨折；人工股骨雙動頭置換；股骨近端抗旋髓內釘

股骨轉子間骨折常因直接或間接外力作用下引起，常好發(fā)于伴有骨質疏松的老年人，是導致高齡老年人死亡和關節(jié)功能障礙的重要因素之一[1]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，國內外學者多主張在排除禁忌證的情況下，轉子間骨折應積極且及早采取手術治療[2]。由于患者常伴有骨質疏松，其抗壓能力降低，極易造成大面積的骨量丟失和骨損失，對內固定材料和技術的要求較高，應根據(jù)患者年齡、骨折類型、自身體質狀況等綜合評估，根據(jù)個體特異性原則，選擇合適的手術方式[3-4]。2012年2月至2015年3月，筆者對60例股骨轉子間骨折患者分別采取了PFNA-Ⅱ置入內固定術和人工股骨雙動頭置換術進行治療，對其手術情況及遠期功能恢復情況進行回顧性分析和比較，評價臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2015年3月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院和連云港市第一人民醫(yī)院收治的60例股骨轉子間骨折患者，依據(jù)手術方式分為PFNA組和對照組，各30例，均因摔傷和車禍致傷。PFNA組：男14例，女16例；年齡75～86歲，平均(81.3±3.1)歲；Evans分型Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例；合并心血管疾病4例，合并糖尿病3例。對照組：男17例，女13例；年齡76～87歲，平均(81.7±3.4)歲；Evans分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例；合并心血管疾病6例，合并糖尿病3例。納入標準：(1)年齡大于75歲；(2)均為單側股骨轉子間骨折，Evans分類Ⅱ～Ⅳ型[5]；(3)無絕對手術禁忌證，可耐受手術治療；(4)患者意識清楚，依從性好；(5)取得患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)行股骨正側位X線片，明確骨折類型，請相關科室會診，積極糾正各項生命體征，排除手術禁忌證。以掌握髖腔寬度、骨折線位置，擬定手術方案，術前行患肢脛骨結節(jié)牽引或皮膚牽引。兩組患者均采取氣管插管全身麻醉，PFNA組取仰臥位，對照組取健側臥位。

表1 兩組患者手術情況、遠期髖關節(jié)功能評估、術后并發(fā)病比較

1.2.2 手術方法 (1)PFNA組：麻醉生效后，患肢中立位內收15°，于C型臂X線透視下行骨折閉合復位。取大轉子上5cm縱行切口，于大轉子頂點插入導針并擴髓，插入適宜的主釘，矯正主針至適宜位置及深度，近端連接瞄準器，向股骨頸內打入一導針，以適宜長度的螺旋刀片完成擴旋轉鎖定；在定位器下鎖定遠端一螺釘，于近端擰入主釘尾帽，C型臂透視見骨折復位良好，沖洗并縫合刀口。(2)對照組：麻醉生效后，取股骨近端后外側弧形切口，經(jīng)大粗隆前緣向遠側延伸6cm作切口，游離闊筋膜張肌并充分暴露大轉子骨折部，予以截骨，取出股骨頭，經(jīng)股骨頸基底部擴大髓腔，將假體試模插入髓腔內，復位骨折端較大骨塊，骨水泥注入髓腔內，插入適宜假體柄，保持前傾角15°位。選取合適的雙極股骨頭進行髖關節(jié)復位，查看其松緊度及穩(wěn)定性，置負壓引流管，縫合刀口。

1.2.3 術后處理 兩組患者均配合早期功能鍛煉，麻醉效應消失后即行足趾活動、股四頭肌等主動長收縮鍛煉[6]。PFNA組術后3d復查髖關節(jié)、股骨正側位X線片，1周后下床進行不負重站立練習，2周后助行器輔助下離床部分負重行走，定期復查X線片；對照組術后1d指導功能鍛煉，于2～5d在助行器輔助下離床活動，逐漸負重行走。

1.3 觀察指標 分析對比兩組患者住院時間、手術時間、術中出血量及下床活動時間，隨訪觀察髖關節(jié)Harris評分、術后并發(fā)癥之間的差異[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者刀口均Ⅰ期愈合，無各種心腦血管意外，安全渡過圍術期。60例患者均獲隨訪，隨訪時間9個月至3年，平均1.5年。PFNA組住院時間、手術時間及術中出血量均明顯少于對照組(P<0.05)，而對照組下床時間早于PFNA組(P<0.05)。兩組患者配合早期功能鍛煉，術后2個月對照組Harris評分略高于PFNA組(P<0.05)，術后3、9個月Harris評分無明顯差異(P>0.05)。PFNA組術后出現(xiàn)尿路感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%(2/30)；對照組術后1例骶尾部褥瘡，1例肺部感染，1例下肢深靜脈血拴形成，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%(3/30)。兩組均無死亡病例。見表1。

3 討 論

股骨轉子間是骨質疏松的好發(fā)部位，高齡老年人常伴有不同程度的骨質疏松，故此在直接或間接的外力作用下容易引起股骨轉子間骨折，從而降低生活質量。近年來，針對股骨轉子間骨折的治療大多主張采用手術治療，其中通過PFNA置入和人工股骨雙動頭置換術成為目前治療股骨轉子間骨折的主要手段[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術治療股骨轉子間骨折患者，可較早的下床活動，以早期配合功能鍛煉可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生；但由于較多的高齡老年人伴有骨質疏松癥，且身體狀態(tài)相對較差，常合并不同程度的慢性疾病，置換術相對其他方式創(chuàng)傷較大、出血量較多，而且術后有可能會存在關節(jié)脫位、假體下沉等缺陷；同時股骨轉子間骨折容易累及股骨矩，定位前傾角時較困難，易引起術后肢體不等長的情況；股骨近端常為不穩(wěn)定粉碎性骨折，且轉子間碎裂骨塊復位困難，使得人工關節(jié)近端的固定強度受到影響，易出現(xiàn)肢體內外展功能受限[10]。故此，在臨床診療中，應嚴格掌握人工關節(jié)置換手術指征，筆者認為其適應證主要包括：(1)伴有嚴重骨質疏松癥者；(2)高齡老年人，呈現(xiàn)不穩(wěn)定型轉子間骨折，尤以具有大轉子冠狀面骨折或外側壁破碎骨折類型者；(3)伴有不同程度的慢性疾病，不能耐受長期臥床者；(4)意識不清，依從性較差者。

PFNA是在PFN基礎上改良設計出來的一種新型髓內固定系統(tǒng)，對其螺旋刀片予以改良，通過直接捶擊打入，并伴有自身旋轉作用，對周圍骨質施加壓力使得更加致密，提高了與骨質之間的咬合力，起到最佳的抗旋轉和穩(wěn)定支撐的作用[11]。通過內固定材料的成熟改進，PFNA-Ⅱ得以推出，其主釘出現(xiàn)5°外傾角，更利于良好的插入髓腔，可有效對其相對位置和深度進行評估；量化設計近端外側面以減低對外側皮質的側壓力，縮小了近端直徑，同時有效地避免了因局部應力集中出現(xiàn)再骨折的風險[12]。PFNA相對更加有效、簡便，提高了對骨質的咬合力，抗拔出力提高，兼顧著抗旋轉和固定支撐的作用，對于不穩(wěn)定型的轉子間骨折可獲得良好的臨床效果。本組臨床研究中，PFNA組術中出血量、手術時間及住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)；以配合早期功能鍛煉，術后3、9個月的髖關節(jié)功能Harris評分無明顯差異(P>0.05)，說明PFNA其遠期髖關節(jié)期望評價較高。針對PFNA的應用須注意以下幾點[13-14]：(1)骨折斷端需良好復位，但對于不穩(wěn)定型粉碎性骨折無需強行達到解剖復位，以避免追求解剖復位而大范圍剝離骨膜，進而影響局部血運出現(xiàn)骨壞死可能，僅需恢復股骨干與股骨頸之間的解剖關系即可；(2)由于國人股骨大轉子相對較短，故此應積極調整主針的位置和深度，以指導螺旋刀片有效打入，以防出現(xiàn)再骨折移位可能；(3)探查螺旋刀片導入的最佳位置，在正位片其位置在股骨頸的中下1/3處，近端于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，側位片上位于股骨頸的中間或稍偏后。

對于高齡股骨轉子間骨折患者選取PFNA-Ⅱ置入內固定術和人工股骨雙動頭置換術治療均可獲得滿意的臨床效果，但采用PFNA置入內固定術操作簡單、手術時間短、術中出血少且固定穩(wěn)定，更符合股骨近端生物力學特性，同時配合早期功能鍛煉，其遠期髖關節(jié)功能期望評價較高，具有良好臨床療效，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.044

連云港市衛(wèi)生局指令性項目(局1426)。 作者簡介：張鵬程(1966-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事骨科工作?！?/p>

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張鵬程1，吳 健2，孟祥啟1△，李 南1，蘇 騰1

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1671-8348(2016)36-5172-03

2016-08-01

2016-10-26)

李順品(1966-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事兒科學研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:Lumingzhang_2006@126.com。