李 權(quán)，李 濤，劉建河

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石43例臨床分析

李 權(quán)，李 濤，劉建河

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的安全性和有效性。方法 回顧分析我科2012年9月至2015年12月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石43例臨床資料。評估分析患者的手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥率以及腎功能變化。結(jié)果 一次成功進鏡率97.7%(42/43)，平均手術(shù)時間76.5±21.1(40～135)min，術(shù)后平均住院時間3.6±0.8(2～6)d。結(jié)石負荷<20 mm和≥20 mm兩組，平均手術(shù)次數(shù)分別為1.1(1～2)和1.6(1～3)次(P=0.007)；兩組術(shù)后1月結(jié)石清除率分別為85.7%和60.0%(P=0.073)；兩組最終結(jié)石清除率分別為96.4%和86.7%(P=0.275)。術(shù)后1月復(fù)查腎功能無明顯變化。術(shù)后并發(fā)癥率為20.9%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石可安全、有效地治療孤立腎腎結(jié)石，結(jié)石負荷≥20 mm的患者通過分期手術(shù)也可取得較高的結(jié)石清除率。

輸尿管軟鏡；孤立腎；腎結(jié)石；結(jié)石清除率

孤立腎合并腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科臨床工作中較為棘手的問題。由于孤立腎患者缺少正常腎臟的代償，在遇到尿路梗阻、感染和損傷時更容易發(fā)生急性腎盂腎炎或腎功能衰竭，如處理不當甚至需要終生腎臟代替治療。因此，對于孤立腎腎結(jié)石患者更需要謹慎的選擇治療方式，保證最低腎功能損害和并發(fā)癥的情況下達到最佳的結(jié)石清除率。隨著輸尿管軟鏡和激光碎石設(shè)備的飛速發(fā)展以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理孤立腎腎結(jié)石初步取得了良好效果。本研究回顧分析了我科2012年9月至2015年12月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石43例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共43例，男24例，女19例，年齡平均55.2±11.5(28～72)歲；結(jié)石平均負荷18.0±6.6(6～36)mm(結(jié)石負荷以結(jié)石最長直徑計算，多發(fā)結(jié)石為各結(jié)石最長直徑之和)。其中先天性孤立腎3例，對側(cè)腎切除所致孤立腎例16例，對側(cè)腎萎縮24例。既往有手術(shù)史者17例：開放取石術(shù)2例，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)2例，輸尿管軟鏡取石術(shù)(flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL)10例，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)3例。合并腎功能不全者8例，高血壓患者15例，糖尿病患者5例。術(shù)前雙J管置入者3例，2例因腎積水、尿路感染行雙J管置入術(shù)后4周，1例因急性梗阻性無尿入院急診行雙J管置入術(shù)。根據(jù)結(jié)石負荷分為直徑<20(1.39±0.37)mm和直徑≥20(2.51±0.41)mm兩組，兩組患者臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異，有可比性(表1)。所有患者術(shù)前行泌尿系CT明確結(jié)石位置、大小、尿路情況，常規(guī)行尿常規(guī)、腎功能、中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗等相關(guān)檢查，尿常規(guī)WBC>5個/HP及尿培養(yǎng)陽性患者術(shù)前根據(jù)藥敏試驗結(jié)果予以抗感染治療。

表1 兩組術(shù)前資料比較 (例)

組別年齡(歲)性別男女腎積水輕度中度結(jié)石數(shù)目單發(fā)多發(fā)<20mm組(n=28)56.7±10.71612721810≥20mm組(n=15)52.6±12.9875296χ2/t值1.110.570.090.08P值0.270.810.780.78

1.2 手術(shù)方式 腰骶麻醉38例，全身麻醉5例，麻醉成功后取截石位，經(jīng)尿道順利置入Wolf F8.0/9.8 輸尿管鏡，有雙J管留置的患者拔出預(yù)先留置的雙J管。然后沿導(dǎo)絲進鏡行輸尿管鏡檢，觀察輸尿管是否有狹窄、扭曲，盡量置鏡至腎盂輸尿管連接部水平，退鏡，沿導(dǎo)絲置入Cook F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘(一般男45 cm/女35 cm)，沿輸送鞘置入Olympus P5輸尿管軟鏡(如鏡鞘置入困難，可直接沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡碎石)，逐步檢查腎臟各盞，尋及結(jié)石，使用科醫(yī)人200 μm鈥激光激光光纖，設(shè)置初始能量0.8～1.2 J，頻率15～20 Hz。逐步粉碎結(jié)石至3 mm以下，套石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石碎片，術(shù)側(cè)常規(guī)留置F6雙J管，留置導(dǎo)尿。術(shù)后1 d復(fù)查腹平片評估殘石情況，若無發(fā)熱、無明顯出血，術(shù)后1 d拔除尿管。1月后復(fù)查腹平片及腎功能，視排石情況決定是否拔出雙J管。

1.3 評價指標 本研究依據(jù)結(jié)石負荷為將患者分為<20 mm組和≥20 mm兩組，評估患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)次數(shù)、結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)、并發(fā)癥率、腎功能變化。術(shù)后結(jié)石無殘留或結(jié)石直徑<4 mm的臨床無意義殘石定義為結(jié)石清除。

2 結(jié) 果

一次成功進境率97.7%(42/43)，1例因輸尿管狹窄沿導(dǎo)絲裸鏡進鏡失敗，留置F6雙J管擴張輸尿管4周后再次手術(shù)。3例結(jié)石未完全清除的患者因結(jié)石殘留于腎下盞，但直徑均<6mm,未引起梗阻，給予密切隨訪。<20mm組和≥20mm組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥率均無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)次數(shù)≥20mm組要多于<20mm組(表2)。

表2 患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較

項目總體<20mm≥20mmχ2/t/z值P值例數(shù)432815手術(shù)時間(min)76.5±21.172.4±20.684.35±20.51.820.076手術(shù)次數(shù)(n)1.31.11.62.7180.007術(shù)后住院時間(d)3.6±0.83.5±0.73.8±0.91.190.240術(shù)后1月結(jié)石清除率(%)76.785.760.02.320.073最終結(jié)石清除率(%)93.096.486.70.3240.275并發(fā)癥發(fā)生率(%)20.917.926.70.080.696

兩組患者均無輸尿管穿孔、撕脫、腎周血腫等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱4例，給予積極抗感染治療恢復(fù)正常。3例患者出現(xiàn)延長血尿，保守治療2d后好轉(zhuǎn)。腎絞痛患者1例，行腹平片檢查未見明顯異常，考慮雙J管置入引起不適，對癥治療后好轉(zhuǎn)。1例患者輸尿管石街形成(位于輸尿管中上段，長度為3.2cm)，于復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，二期手術(shù)時取出。術(shù)后1月復(fù)查肌酐無明顯變化(表3)，其中8例腎功能不全患者5例患者肌酐有不同程度的下降，3例患者肌酐輕度升高。

組別術(shù)前術(shù)后1月t值P值總體(43例)100.5±62.3(44～325)102.4±58.0(49～300)1.5060.155<20mm組(n=28)103.1±65.6(50～325)105.2±61.4(54～300)1.2450.250≥20mm組(n=15例)98.7±57.6(44～265)101.5±52.7(49～258)0.8170.428

3 討 論

目前，ESWL、PCNL和FURL及其聯(lián)合治療已經(jīng)逐步取代開放手術(shù)應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的一線治療。ESWL推薦處理直徑<20mm的腎盂、中上盞結(jié)石[1]。盡管相對無創(chuàng)，但由于結(jié)石清除率較低，常需要重復(fù)多次治療,尤其在處理腎下盞結(jié)石ESWL結(jié)石清除率明顯低于FURL[2-3]。反復(fù)ESWL引起腎組織損傷如血尿、腎包膜下血腫形成，孤立腎腎結(jié)石行ESWL后形成石街，可引起急性腎功能衰竭[4]。PCNL與ESWL和FURL相比可以取得較高的結(jié)石清除率，但嚴重出血的并發(fā)癥(11.2%～17.5%)往往是臨床工作中首要解決的問題[5]，保守治療無效的出血需行腎動脈栓塞甚至腎切除，對孤立腎患者造成不可逆的損傷[6]。由于孤立腎腎臟代償增生，皮質(zhì)增厚，增加了PCNL穿刺和擴張時損傷出血的風(fēng)險[7]。BUCURAS等[8]研究發(fā)現(xiàn)孤立腎結(jié)石患者與正常雙腎患者相比有更高的心血管疾病風(fēng)險和美國麻醉協(xié)會風(fēng)險評分，PCNL輸血率明顯增高(10.1%vs.5.6%，P=0.014)而結(jié)石清除率低于正常雙腎患者(65.4%vs.76.1%，P=0.001)，后者可能與術(shù)者更加謹慎操作避免出血和腎臟損傷有關(guān)。

輸尿管軟鏡鏡體纖細、柔軟，可以經(jīng)人體自然通道到達各個腎盞進行碎石，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、具有可重復(fù)性等優(yōu)點，已經(jīng)成熟運用于臨床,對于某些復(fù)雜結(jié)石的處理，如結(jié)石負荷>20mm、合并慢性腎功能不全、有出血風(fēng)險的患者均取得了良好的效果[7，9-11]。KURODA等[12]采用FURL治療孤立腎結(jié)石患者，結(jié)石長徑(10.42±6.92)mm，一期結(jié)石清除率達到94.7%，與正常雙側(cè)腎患者相似(SFR86.1%,P=0.329)，兩組并發(fā)癥率無明顯差別(21.1%vs.11.1%,P=0.320)。本研究術(shù)后1月結(jié)石清除率為76.7%，最終結(jié)石清除率為93.0%,直徑≥20mm組SFR低于直徑<20mm組,但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)石直徑≥20mm組與直徑<20mm組相比需要較多手術(shù)次數(shù)(1.6 vs. 1.1,P=0.007)。其中8例患者行二期、2例患者行三期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。本組并發(fā)癥率為20.9%，無尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔、輸血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，F(xiàn)URL術(shù)后腎功能可以保持穩(wěn)定或得到改善[3，12]。

FURL結(jié)石清除率與結(jié)石的數(shù)目、腎下盞的情況和腎盂積水的程度密切相關(guān)[13]。為了達到較高的結(jié)石清除率，建議采用高頻低能鈥激光碎石(能量0.8～1.2J，頻率15～20Hz)。對于體積較大或位于腎下盞的結(jié)石碎片，應(yīng)盡可能用套石網(wǎng)籃取出。腹式呼吸明顯或腎下盞角度較小碎石困難的患者，可以配合控制主動呼吸、助手腎區(qū)上托加壓或采用套石網(wǎng)籃調(diào)整結(jié)石位置后進行碎石。對于結(jié)石負荷較大、質(zhì)地堅硬、特殊位置的結(jié)石，可以分期手術(shù)碎石，盡量控制手術(shù)時間，避免術(shù)中出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)感染是臨床十分關(guān)注的問題，術(shù)前尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗對預(yù)防感染及指導(dǎo)用藥有重要意義。為了維持視野清晰術(shù)中灌注液可能會導(dǎo)致腎盂壓的增高，引起腎實質(zhì)的損傷破裂，另外細菌和內(nèi)毒素可能通過腎盂靜脈和淋巴循環(huán)反流，引起術(shù)后感染和膿毒血癥[14]。術(shù)中輸尿管軟鏡輸送鞘置入可以有效降低腎盂壓，利于較小結(jié)石的排出，同時避免反復(fù)進境和網(wǎng)籃取石時對輸尿管、尿道的損傷。本研究中術(shù)中放置軟鏡輸送鞘39例(90.7%)，4例因為輸尿管狹窄、扭曲放置失敗。對輸送鞘置入失敗的患者，我們認為若結(jié)石體積較小(<15mm)、手術(shù)時間較短(<60min)可以嘗試裸鏡碎石，并且盡量做到“粉末化”，碎石過程中通過針筒沿輸尿管軟鏡進水通道間斷進行負壓吸引，可以一定程度上降低腎盂壓。術(shù)后常規(guī)留置雙J管可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進結(jié)石排出，防止石街形成引起急性梗阻[15]。本組術(shù)后石街形成1例(位于輸尿管中上段，長度為3.2cm)，患者除輕微腰部酸痛無其他不適主訴，術(shù)后1月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。但即使術(shù)側(cè)留置雙J管也有結(jié)石碎片堵塞支架管內(nèi)外管腔引起急性梗阻性無尿的可能發(fā)生[16]，F(xiàn)URL術(shù)后特別是孤立腎結(jié)石患者應(yīng)嚴密觀察尿量、腎功能及生命體征變化。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療孤立腎結(jié)石安全、有效，創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作、對腎功能影響較小，對于結(jié)石負荷≥20mm的患者通過分期手術(shù)也可以取得較高的清除率，從而避免腎穿刺取石可能帶來的大出血、腎組織損傷等嚴重并發(fā)癥。

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(編輯 王 瑋)

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《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of calculi of solitary kidney：a report of 43 cases

LI Quan，LI Tao，LIU Jian-he

(Department of Urology，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of flexible ureteroscopy combined with holmium laser in the treatment of calculi of solitary kidney. Methods Clinical data of 43 cases of solitary renal calculi treated with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy during Sep. 2012 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Operation time，number of operations，postoperative hospital stay，stone-free rate，complication rate and changes in renal function were reviewed. Results Of all 43 cases，42 (97.7%) operations were successful with one session. The average operation time was 76.5±21.1 (40-135) min. The mean postoperative hospital stay was 3.6±0.8(2-6) days. The average number of procedures needed for patients with stones <20 mm and ≥20 mm in diameters were 1.1 (1-2) and 1.6(1-3) times，respectively (P=0.007); the initial stone-free rate (after 1 month) was 85.7vs. 60.0%，(P=0.073); the final stone-free rate was 96.4%vs. 86.7%，(P=0.275). No significant change of renal function was observed 1 month after operation. The overall complication rate was 20.9%，and no serious complications occurred. Conclusions Flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment for solitary renal calculi. Patients with renal stones≥20 mm in diameter can achieve a high stone-free rate by staging surgery.

flexible ureteroscope; solitary kidney; calculi; stone-free rate

2016-06-01

2016-10-19

劉建河，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：ljianh@126.com

李權(quán)(1990-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療和基礎(chǔ)研究.E-mail：binghaiyuan@126.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.007