孫繼艷 郝曉寧 薄 濤

1.青島大學政治與公共管理學院 山東青島 266071 2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.青島市衛(wèi)生和計劃生育委員會 山東青島 266071

·醫(yī)養(yǎng)結(jié)合·

北京市失能老人社區(qū)照顧現(xiàn)狀及需求分析

孫繼艷1*郝曉寧2薄 濤1，3

1.青島大學政治與公共管理學院 山東青島 266071 2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.青島市衛(wèi)生和計劃生育委員會 山東青島 266071

目的：通過研究北京市失能老人的社區(qū)照料現(xiàn)狀與需求，為完善老人社區(qū)照顧體系提供建議。方法：利用北京市社區(qū)老人社會支持狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，運用描述性統(tǒng)計分析、單因素卡方檢驗及多元Logistic回歸分析方法，對失能老人的社會照顧情況進行分析。結(jié)果：失能老人健康狀況不容樂觀，其對社區(qū)提供公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務和為老設施建設均有很高需求，對社區(qū)提供鐘點工入戶、日間照料、志愿者服務也有需求，但社區(qū)供給服務與設施建設不足。結(jié)論：我國失能老人基數(shù)大、增長快，但社區(qū)照顧供給不足，難以滿足老人的需求，亟需完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務建設與社區(qū)居家照顧體系。

失能老人； 社區(qū)照顧； 健康狀況； 需求

社區(qū)照顧是指老人不脫離其生活所在的熟悉社區(qū)，在本社區(qū)內(nèi)接受服務，同時運用社區(qū)資源和社會支持體系開展為老服務。[1]在英、美、日等人口老齡化發(fā)展較早、程度較深的發(fā)達國家，社區(qū)照顧已經(jīng)成為解決老人照料問題的重要思路。[2]由于社區(qū)不僅是老人生活活動的主要場所，其生活照料、醫(yī)療保健、精神文化生活都離不開社區(qū)，而且受文化習俗等傳統(tǒng)觀念的影響，老人大多不愿意離開自己熟悉的環(huán)境或社區(qū)去養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老[3-4]，所以，在我國老齡化呈現(xiàn)加速發(fā)展、失能老人不斷增多、家庭照料功能弱化的背景下，多數(shù)老人(包括失能老人)依然還是選擇依托社區(qū)居家養(yǎng)老。因此，社區(qū)就像政府、市場和家庭個人一樣，成為了解決老齡化的責任主體之一[5]，社區(qū)照顧也已經(jīng)成為一種不可或缺的健康養(yǎng)老形式，成為為失能老人提供日常照料和醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要服務載體，成為解決我國失能老人照料的重要途徑之一。因此，本文以失能老人為研究對象，分析失能老人社區(qū)照顧供需現(xiàn)狀及其影響因素，希望為完善失能老人社區(qū)照顧建設和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013年10—11月北京市西城區(qū)(含原宣武區(qū))、朝陽區(qū)、通州區(qū)社區(qū)60歲及以上老人典型抽樣問卷調(diào)查，抽樣選取的社區(qū)類型包括新建社區(qū)、老舊小區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合社區(qū)、大院型社區(qū)和村。調(diào)查對象為60周歲及以上的老人(到被調(diào)查日期為止)，共計1 185名，回收問卷1 125份，其中，有效問卷1 083，有效率為96.3%。

1.2 數(shù)據(jù)測算工具及方法

本文老人失能情況的測算采用的是由美國Lawton和Brody制定的ADL測量量表。該量表包括14項內(nèi)容，用來評價老人的生活自理及生活能力情況，ADL總分等于14分(共14項，每項最低分為1分)，說明老人能夠自理；總分大于14分的，說明老人自理能力有不同程度的下降，ADL總分在14～22分之間為部分失能老人(該量表最高得分為56分)；ADL總分為22分及以上為完全失能老人。本文所研究的失能老人為ADL總分大于14分，即包括部分失能和完全失能老人。

本研究涉及失能老人的健康狀況(包括患慢性病的情況)、社區(qū)服務供給情況以及社區(qū)老年設施設置情況都是老人的自我認知，而不是醫(yī)生診斷患某種疾病、社區(qū)服務或設施真實供給等客觀情況。

本文采用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行描述統(tǒng)計分析、單因素χ2檢驗及多元Logistic回歸分析，問卷中相關(guān)變量進行了必要的轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

2.1 失能老人基本情況

根據(jù)ADL量表篩選出來的失能老人一共為347人(占總樣本的32.04%)，其中部分失能老人占56.8%，完全失能老人占43.2%。女性偏多，占到總體的56.2%。失能老人年齡偏大，均值為78.1歲(總樣本年齡均值為71.6歲)?？芍湓率杖霝? 301元，其經(jīng)濟狀況中有結(jié)余和收支平衡的僅有60.8%，即仍有39.2%的老人收不抵支。從受教育程度來看，失能老人普遍文化程度不高，小學及以下占73.2%(表1)。

表1 失能老人基本情況

2.2 失能老人的健康及醫(yī)療保障問題

2.2.1 失能老人的健康問題

對失能老人的健康狀況進行分析，發(fā)現(xiàn)影響失能老人健康的主要問題是患有慢性病，占失能老人總數(shù)的54.8%，其次是行動不便(20.7%)與睡眠障礙(12.7%)(圖1)。在慢性病的調(diào)查中，問及“您現(xiàn)在是否患有慢性病”，88.8%的失能老人回答“有”，遠高于自理老人回答患慢性病的比例(76.9%)。

圖1 失能老人主要健康問題

對308名患有慢性病的失能老人患病情況進行分析發(fā)現(xiàn)，循環(huán)系統(tǒng)疾病(包括高血壓、心臟病、腦血管病、動脈硬化等)是失能老人的主要慢性病類型(82.1%)，其次是關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(47.4%)，這也使得老人的生活自理能力變差。調(diào)查結(jié)果還顯示，大部分失能老人同時患有多種慢性疾病，患有2種及以上慢性病的失能老人占到80%左右，一半以上的失能老人患有3種以上(包括3種)慢性疾病，甚至還有患8種慢性疾病的老人(表2)。

表2 失能老人慢性病患病情況

2.2.2 失能老人的醫(yī)療保障問題

失能老人的醫(yī)療保障不容樂觀，相對而言，其醫(yī)療費用高于自理老人。347名失能老人“去年一年個人花費的醫(yī)療費用”平均為5 914元(調(diào)查樣本中736名自理老人的平均醫(yī)療費用為4 053元)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失能老人參加醫(yī)療保險的比例達到了98.6%，但是仍有一半以上(52.4%)的失能老人認為醫(yī)療保險并不能解決自己的醫(yī)療費用，其個人負擔的比例均值仍然達到了33.9%，其中，有四分之一的老人個人支付醫(yī)藥費超過50%，具體情況見表3。

表3 失能老人醫(yī)療保障情況

2.3 失能老人社區(qū)照顧供給及需求情況

在失能老人生活自理能力急劇下降、健康狀況亟需關(guān)注、醫(yī)療保障不足的情況下，就近生活的社區(qū)日常照料和醫(yī)療衛(wèi)生服務情況(特別是社區(qū)提供的免費或低費的公益性服務與設施)，對失能老人而言，具有重要的意義。

2.3.1 社區(qū)服務供給情況

對北京市三區(qū)老人所居住的社區(qū)進行分析，發(fā)現(xiàn)社區(qū)能提供的服務有限(或者失能老人知悉情況不足)。認為社區(qū)能夠組織社會及娛樂活動服務的老人比例約為1/4，其次是提供法律援助，占到11.2%，而對于如日常購物、聊天解悶、起居照顧等其他社區(qū)服務，均不到2%(表4)。在社區(qū)提供的為老服務有限的情況下，失能老人能夠享受到的老年服務更少，可以享受來自老年服務中心等社區(qū)(街區(qū))組織幫助的失能老人僅有26人(7.5%)，而享受不到服務的則多達279人(79.3%)。

表4 失能老人對社區(qū)服務供給的知悉情況(n,%)

2.3.2 社區(qū)老年設施供需情況

對失能老人對社區(qū)老年設施的供給及設施設置的必要性認知情況進行對比分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年設施的供給遠遠小于老人對老年設施設置的要求。目前各社區(qū)最普遍設置的老年(文化)活動中心，老人應答比例也僅為35.7%。而對于失能老人亟需的老年設施，如可提供上門服務的為老服務中心、托老所和護理院，認為社區(qū)有此類設施的老人比例均不足5%。同時，從失能老人對所在社區(qū)設置老年設施的必要性來看，對于可提供上門服務的為老服務中心、老年活動中心，80%以上的老人認為有必要設置，而其他設施，如養(yǎng)老院、護理院和日間照料中心(托老所)，認為有設置必要性的老人比例均占70%以上，是社區(qū)設施供給認知的十幾倍。

表5 失能老人對社區(qū)老年設施供給情況及必要性認識(%)

2.3.3 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務需求情況

對失能老人而言，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務具有重大意義，從調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，老人對社區(qū)提供公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求很大。問及“您希望社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供什么公益性服務”時，有80%以上的老人希望社區(qū)能夠為老人量血壓，有70%以上的老人希望社區(qū)能夠提供上門送藥打針的服務。對于治療、康復等專業(yè)護理和家庭病床這些服務，均有200多名老人希望社區(qū)能夠提供。其他三項，如健康教育、定期開展咨詢、陪同看病等，需求也超過了50%(表6)。

表6 失能老人對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供公益性服務的需求(n,%)

2.3.4 失能老人對社區(qū)照顧的個人需求情況

對失能老人社區(qū)照顧的具體需求進行分析發(fā)現(xiàn)，雖然失能老人對社區(qū)服務的期望很高，需求很大，但是在被問及“是否需要鐘點工入戶服務”、“是否需要社區(qū)內(nèi)日間照料服務”和“是否需要社區(qū)志愿性質(zhì)的服務”時，并沒有出現(xiàn)表5、表6中的高需求。即便需求最高的社區(qū)志愿性服務，也僅有35.4%的失能老人回答有需要，對于日間照料和鐘點工的需求比例僅有21.0%和15.3%(表7)。

表7 失能老人對社區(qū)照顧服務項目的實際需求(n,%)

失能老人社區(qū)照顧的個人實際需求并不高，其原因是多方面的。有146位老人(50%)表示，自己不使用社區(qū)服務是由于不了解社區(qū)有什么服務；有81位老人(28%)認為自己現(xiàn)階段不需要社區(qū)服務，也有老人認為社區(qū)等組織提供的服務不方便或者是收費過高(表8)。

表8 失能老人很少使用或不使用社區(qū)服務的原因

2.4 失能老人社區(qū)照顧個人需求的影響因素分析

為了進一步了解失能老人社區(qū)照顧個人需求的影響因素及其影響程度，根據(jù)數(shù)據(jù)的特點和變量的性質(zhì)，進行卡方檢驗與多元非線性回歸分析。兩個模型均以鐘點工入戶服務需求、社區(qū)日間照料服務需求及社區(qū)志愿性服務需求作為行變量和因變量，將可能影響調(diào)查對象社區(qū)照顧需求的因素如個人基本特征、家庭結(jié)構(gòu)特征、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)距離、醫(yī)療費用及個人收入等作為列變量和自變量，進行單因素和多因素分析。

2.4.1 失能老人社區(qū)照顧個人需求狀況的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，戶口、醫(yī)療費用、月收入是失能老人社區(qū)照顧個人需求的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表9)。

表9 調(diào)查對象社區(qū)照顧個人需求的單因素分析

(續(xù))

2.4.2 失能老人社區(qū)照顧個人需求狀況的多因素分析

以是否有需求為因變量，將單因素分析中P<0.1的自變量納入多因素分析，即戶口、婚姻狀況、子女數(shù)量、居住安排、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)距離、醫(yī)療費用和月收入，采用最大似然法進行分析，結(jié)果見表10。

表10 調(diào)查對象社區(qū)照顧個人需求的多元Logistic回歸分析

注：a.參考類別是無需求；“b”：設為參考類別，賦值為0；“+”P<0.1、“*”P<0.05。

回歸結(jié)果顯示，對鐘點工入戶服務的需求與子女數(shù)量及居住安排有統(tǒng)計學意義。子女數(shù)量少的老人需求較高(Exp(B)>1)，但與老伴一起居住的老人對鐘點工服務的需求較低(Exp(B)<1)。對社區(qū)日間照料服務的需求，只有收入對其有統(tǒng)計學意義，其中，0～1 000元收入組失能老人需求約為5 000～收入組老人的0.152倍。對社區(qū)志愿性服務的需求，其影響因素有戶口、醫(yī)療花費及月收入水平。有農(nóng)業(yè)戶口的老人更傾向于社區(qū)性志愿服務，其需求約為城鎮(zhèn)戶口老人的3.083倍。結(jié)果亦顯示，失能老人和醫(yī)療花費多、月收入高的老人對社區(qū)志愿性服務需求較高。

3 討論與建議

3.1 我國失能老人健康問題不容忽視，亟需進一步完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

我國老人口基數(shù)大，增長速度快，同時殘疾老人、失能老人占比大。2015年，中國2.22億老人口中[7]，失能老人近4 000萬，同時，有近1.5億的老人為慢性病患者[8]。在本研究的調(diào)查中，30%以上的老人有不同程度的失能問題，70%以上的老人患有慢性病，而且失能老人慢性病患病率比正常老人高12%左右，老人的健康問題已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。

關(guān)注老年健康是現(xiàn)實需求也是時代發(fā)展的要求，實現(xiàn)健康老齡化對實現(xiàn)“健康中國”具有重大意義。一般而言，老人患病率比正常人高，尤其是老人慢性病患病率很高，導致其醫(yī)療衛(wèi)生服務需求較大。針對老人的健康問題，加強慢性病管理，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應在為老人建立健康檔案的基礎上，對慢性病老人制定個體化慢病管理方案，如健康宣教、用藥及飲食指導、心理疏導等。對失能老人而言，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應該發(fā)揮就近優(yōu)勢，設置家庭病床與提供上門醫(yī)療護理服務。當?shù)卣畱摻Y(jié)合社區(qū)特點，針對老人所需服務，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供家庭病床與醫(yī)務人員上門看病等服務標準與政策支持，完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務制度和體系建設，方便失能老人看病就醫(yī)，提高老人的健康生活水平。

3.2 失能老人照料需求大， 需形成社區(qū)居家整合型照料服務體系

我國老人受傳統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)老人仍然會選在居家養(yǎng)老。在“9073”的養(yǎng)老格局下，社區(qū)、居家養(yǎng)老不是相割裂的，而是相互支持、相互融合。在家庭照護功能逐漸弱化的現(xiàn)實情況下，社區(qū)照顧需求大大增加。本調(diào)查結(jié)果顯示，老人認為社區(qū)設置上門服務的為老服務中心、養(yǎng)老院、護理院等老年設施是必要的，但是，目前社區(qū)大部分社區(qū)老年設施建設是不健全的。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然老人社區(qū)照顧潛在需求很大，但是，因受各方面條件的限制，如對社區(qū)服務內(nèi)容了解不足、社區(qū)衛(wèi)生服務中心距離遠，經(jīng)濟收入低等，導致老人的實際需求并不高。因此，滿足老人社區(qū)照顧需求，不能僅簡單設置老年設施，更應該關(guān)注服務內(nèi)容與服務價格保障。一方面，需要加強老年設施建設，如可供老人使用的小飯桌、日托中心、養(yǎng)老院等，解決老人自己生活不便的問題。另一方面，完善上門服務內(nèi)容與服務標準，針對老人的家庭特點、自身老人失能及經(jīng)濟情況進行分級評估，確定需保障的老年群體，根據(jù)老年的綜合評估情況，對需上門服務的老人給予不同比例的政府補貼，強化老人購買上門服務的實際能力。同時，針對老人需求較高的日常照顧、醫(yī)療保健及維修代購等服務，完善服務內(nèi)容及價格標準。形成以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務供給為補充的整合型照料服務體系。在完善服務體系的基礎上，應該加強政策和服務宣傳，讓老人知曉服務內(nèi)容，擴大潛在服務需求，提升老年生活幸福感。

3.3 失能老人醫(yī)療保障不足，需建立與完善老年護理保險制度

在調(diào)查中，有98.6%的失能老人參加了醫(yī)療保險，但是，有52.4%的失能老人醫(yī)療保險報銷費用不足以解決其醫(yī)藥開支問題，平均而言，其個人負擔的醫(yī)療費用仍然占到就診費用的30%以上。據(jù)有關(guān)調(diào)查，2013年，老人應住院未住院比例為18.2%，城市地區(qū)為17.2%，農(nóng)村地區(qū)為18.8%，而經(jīng)濟困難是老人應住院未住院的主要原因。[9]在此種背景下，政府應該健全老年醫(yī)療保障體系，提升老人的重大疾病保障水平，實施老人醫(yī)療救助政策。同時，針對失能老人的特點，可以借鑒國際經(jīng)驗，建立長期護理保險制度，同時參考國內(nèi)已實施長期護理保險的城市，結(jié)合當?shù)卣那闆r，適時開展長期護理保險制度，減輕失能老人家庭和個人經(jīng)濟負擔。

本研究是基于北京市失能老人的情況，北京經(jīng)濟發(fā)展水平高，其社區(qū)建設、老年醫(yī)療衛(wèi)生服務、老年醫(yī)療保障和老人收入并不能完全代表全國失能老人的情況。可想而知，國內(nèi)其他地區(qū)老人的健康照護問題更是我國實現(xiàn)健康老齡化需要解決的重大問題。隨著社會的發(fā)展，老人社區(qū)照顧需求會進一步釋放，因此，我們應該提前做好準備，迎接老齡化帶來的健康挑戰(zhàn)。

[1] 楊蓮秀. 城市社區(qū)照顧在失能老年人口中的作用[J]. 中國名城， 2011(1)： 20-23.

[2] 王連巧. 社區(qū)照顧理念與中國特色養(yǎng)老模式的構(gòu)建[J]. 邢臺學院學報， 2010(3): 127-128．

[3] 周玉芳. 武漢市失能老人照料方式選擇的個人資本影響因素及對策[J]. 中國老年學雜志, 2014(18): 5221-5222.

[4] 郝曉寧， 薄濤， 劉建春， 等. 北京市失能老人照料現(xiàn)狀及需求影響因素研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2015, 34(8): 59-62.

[5] 王莉莉， 陳剛， 伍小蘭. 社區(qū)照顧理念下的社區(qū)老年人日間照料中心建設[J]. 河南工業(yè)大學學報：社會科學版, 2011, 7(2): 44-49.

[6] Alemayehu B， Warner K E. The Lifetime Distribution of Health Care Costs[J]. Health Services Research , 2004, 39(3): 627-642.

[7] 中華人民共和國民政部. 2015年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].[2016-09-06]. http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201607/20160700001136.shtml

[8] 人民網(wǎng). 中國人口老齡化加速 老齡法律政策配套進展緩慢[EB/OL].(2015-10-28)[2016-09-06]. http://politics.people.com.cn/n/2015/1028/c1001-27747915.html

[9] 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2015.

(編輯 趙曉娟)

Analysis of the status quo and needs of community care for disabled elderly in Beijing

SUNJi-yan1,HAOXiao-ning2,BOTao1,3

1.CollegeofPoliticsandPublicAdministrarionofQingDaoUniversity，QingdaoShandong266071,China2.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China3.QingdaoMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,QingdaoShandong266071,China

Objective: To study the current status and needs of Community Care for disabled elderly in Beijing and put forward the suggestions for improving the elderly Community Care system. Methods: Descriptive statistical analysis, Chi-square test and Multivariate logistic analysis were adopted to analyze the situation of Community Care for Disabled elderly using data from the community survey of elderly population in Beijing. Results: The status of health is not optimistic for Disabled elderly, there are high demands for the community health services and welfare facilities for elderly and the needs for services provided by part-time home care, day care and volunteers are high, but those services and facilities provided by communities were found to be inadequate. Conclusion: China has a large population base of Disabled elderly and its number grows fast, but community care supply is in shortage and cannot meet the needs of those people. It is therefore urgent to improve community health services and community care system.

Disabled elderly; Community care; Health status; Needs

國家自然科學基金(71003063；71373184)；北京市自然科學基金(9162018)

孫繼艷，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會保障。E-mail:sunjiyan11@163.com

郝曉寧。E-mail: xnhao5421@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.11.010

2016-08-20

2016-10-27