文/肇慶市第一人民醫(yī)院 麥紅芬

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當(dāng)前我院病案檔案編碼工作的現(xiàn)狀與對策

文/肇慶市第一人民醫(yī)院 麥紅芬

【摘要】本文分析了醫(yī)院編碼人員任務(wù)重、編碼質(zhì)量不高、效率低、沒有建立編碼質(zhì)量檢查制度等問題，有針對性提出了減輕編碼人員工作量，提高編碼的準(zhǔn)確性與效率，培養(yǎng)編碼人才等有效對策。

【關(guān)鍵詞】病案檔案；編碼；現(xiàn)狀；對策

醫(yī)院的大量活動都集中反映在病案上，為了充分發(fā)揮病案在檔案管理和利用上的積極作用，就要做好疾病名稱和手術(shù)名稱的分類編碼工作。編碼工作的目的是為了確定疾病和醫(yī)療類型，研究流行病學(xué)，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，提供衛(wèi)生領(lǐng)域的教材以及評估醫(yī)療質(zhì)量。它是我們病案室最基本和最主要的工作，如果編碼工作做得不完整，那么病案資料再寶貴也難以發(fā)揮它的作用，索引是開啟資料寶庫的鑰匙，是提供資料的一個關(guān)鍵，沒用鑰匙，資料儲藏再多也無從利用。

當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)保費(fèi)用支付方式的改革是醫(yī)療保險三方關(guān)注的焦點(diǎn)，也是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)研究的課題之一。探索使需方（患者）、付費(fèi)方（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）均能接受和滿意的、科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是成功實(shí)施醫(yī)療保險改革的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外公認(rèn)具有代表性的支付方式是起源于美國的疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis-relatedgroups，DRGs）,是一種以病例診斷和操作將診斷相關(guān)疾病組合的一種付費(fèi)方式，是一種經(jīng)超大樣本量研究制定出每組疾病支付標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付費(fèi)制度。它綜合考慮病例的主要診斷，其他診斷、手術(shù)、合并癥或并發(fā)癥、年齡、入院情況、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，將病例進(jìn)行分類組合形成若干診斷相關(guān)組，每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗。DRGs是我國醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的必然。隨著醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展，我國的醫(yī)療保險成本核算必然由人均醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傁虿》N成本控制的方向發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也將逐步由按項(xiàng)目收費(fèi)走向按病種收費(fèi)，按病種收費(fèi)的最終決定方案DRGs體系的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將完全依據(jù)ICD編碼（病案編碼），ICD分類（病案編碼）成為DRGs分組與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的結(jié)合點(diǎn)。ICD分類（病案編碼）質(zhì)量不僅對醫(yī)療保險的成本核算產(chǎn)生根本影響，而且還會直接影響DRGs付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響病人、醫(yī)院、保險機(jī)構(gòu)三方利益。因此，病案檔案的編碼工作責(zé)任重大，地位越來越重要，做好編碼工作刻不容緩。

一、病案檔案編碼的現(xiàn)狀

（一）編碼人員任務(wù)重。1.我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，現(xiàn)實(shí)際開放床位2000張，年出院病人總數(shù)接近5萬，比3年前翻了一番，編碼人員仍是以前的4人，現(xiàn)最突出的問題是對編碼人員要求越來越高，要求編碼人員“持證上崗”。2.病案檔案編碼員身兼數(shù)職。除了編碼工作，還兼檢索工作、復(fù)印工作和門診導(dǎo)診工作。3.每年醫(yī)務(wù)人員撰寫論文、申報(bào)科研成果、教學(xué)等等，都離不開檢索工作。每月常規(guī)檢索的有臨床路徑，單病種，傳染病病例等等。檢索不單純是為院內(nèi)臨床教學(xué)、科研總結(jié)服務(wù)，而是面向社會的各階層人士服務(wù)。4.復(fù)印窗口更繁忙。自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》實(shí)施以來，病案利用率不斷提高，病案的社會利用價值得到更進(jìn)一步體現(xiàn)，復(fù)印需求量也隨之增加。每天的病人和家屬在復(fù)印室門口人來人往，川流不息，門庭若市。

（二）編碼質(zhì)量不高，效率較低。臨床醫(yī)師的因素對編碼工作的影響。由于臨床醫(yī)生沒有接受過ICD分類（病案編碼）知識的學(xué)習(xí)，缺乏對ICD編碼（病案編碼）知識的基本了解，在一定程度上影響了編碼的質(zhì)量和效率。主要表現(xiàn)在主要診斷選擇錯誤，出院診斷不完整，主、次診斷顛倒，病案首頁填寫不準(zhǔn)確，濫用“術(shù)后”診斷，診斷名稱不規(guī)范等。

（三）沒有建立編碼質(zhì)量檢查制度。由于目前我院的編碼人員之間不同的編碼人員“各自為政”，且水平不一，不可避免地出現(xiàn)一病多碼或多病一碼的現(xiàn)象，而且目前我院沒有建立ICD編碼（病案編碼）質(zhì)量檢查制度，編碼的準(zhǔn)確性有多高都是未知數(shù)，編碼質(zhì)量與編碼的獎金待遇沒有關(guān)聯(lián)，工作完全靠自覺，毫無疑問，那些不負(fù)責(zé)任者的編碼質(zhì)量不會令人滿意，沒有檢查制度，編碼的質(zhì)量就難以保證。

（四）編碼人員不足。目前我院病案編碼人員為4人，正在培養(yǎng)中1人，其中有2人將快面臨退休，編碼工作將出現(xiàn)脫節(jié)狀態(tài)。培養(yǎng)編碼人才與提高編碼員業(yè)務(wù)水平迫在眉睫。

（五）編碼人員水平較低。我院現(xiàn)有病案管理隊(duì)伍存在著結(jié)構(gòu)不合理，基礎(chǔ)學(xué)歷低，知識層次差，缺乏正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)及素質(zhì)教育，不能熟練掌握ICD-10疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)及要求，影響編碼質(zhì)量。

二、病案檔案編碼的對策

（一）減輕編碼人員工作量。為了給編碼人員有較為寬裕的時間去做好分類，首先需要院領(lǐng)導(dǎo)重視，增加病案管理人員；其次要科學(xué)、合理地分配編碼任務(wù)，因?yàn)椴煌剖彝瑯臃輸?shù)的病案，其編碼的數(shù)量和編碼的難易程度可以相差很大；再次取消編碼人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象。

（二）提高編碼的準(zhǔn)確性與效率。1.提高編碼員的業(yè)務(wù)水平。重視對編碼人員的再教育工作，支持編碼人員不定期參加國內(nèi)及省內(nèi)ICD編碼（病案編碼）的培訓(xùn)班，

使編碼員能夠及時了解疾病分類方面的新進(jìn)展。對編碼過程中出現(xiàn)的典型問題組織科內(nèi)人員一起討論，從而加深對問題的理解。同時督促編碼員自學(xué)與編碼有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和疾病編碼知識，從而提高編碼的業(yè)務(wù)能力。2.建立病案編碼管理制度。通過制度管理，加強(qiáng)編碼員的責(zé)任心，使編碼員在工作中增強(qiáng)責(zé)任心，在編碼的過程中養(yǎng)成認(rèn)真閱讀病案的習(xí)慣，對病案的病程記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等相關(guān)的記錄進(jìn)行仔細(xì)的查閱，發(fā)現(xiàn)除病案首頁之外的編碼問題，使得病案首頁信息不漏項(xiàng)。3.建立醫(yī)師編碼培訓(xùn)制度。對醫(yī)師進(jìn)行疾病分類編碼知識培訓(xùn)，組織醫(yī)師進(jìn)行疾病分類編碼相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。使臨床醫(yī)師能夠了解疾病分類編碼的相關(guān)知識，以及主要診斷選擇的原則等。4.加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)師的交流。由于很多編碼人員對臨床知識所知甚少，疾病編碼過程中經(jīng)常會遇到不懂的各種疾病，以及對手術(shù)的部位、術(shù)式、入路及疾病性質(zhì)的不理解等，從而出現(xiàn)編碼困難、模棱兩可現(xiàn)象。通過與醫(yī)師的溝通，可以了解上述問題，準(zhǔn)確進(jìn)行疾病分類編碼。

（三）建議增加病案管理人員，培養(yǎng)編碼人才。ICD-10內(nèi)容豐富，涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床各個方面，要求編碼人員掌握ICD的基本結(jié)構(gòu)，分類及編碼原則，具有較全面的醫(yī)學(xué)知識。培養(yǎng)具有臨床醫(yī)學(xué)知識背景的病案編碼人員。同時，培養(yǎng)與時俱進(jìn)，具有創(chuàng)新意識的病案管理人員。醫(yī)院病案室是直接為醫(yī)院的管理、臨床和科研教學(xué)服務(wù)的。隨著醫(yī)療事業(yè)的日益發(fā)展，只有提高病案管理人員的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)與時俱進(jìn)的管理人員，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理隊(duì)伍的專業(yè)化，才能充分發(fā)揮人的主觀能動性、積極性、創(chuàng)造性；才能開創(chuàng)病案工作的新局面，更好地為領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療護(hù)理、科研教學(xué)服務(wù)；病案工作才能做出更好的成績。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案檔案編碼在醫(yī)療、教學(xué)、科研中的作用越來越突顯，一些醫(yī)學(xué)院近年來作為全日制本科教育也設(shè)置了此專業(yè)，隨著對病案管理的重視和規(guī)范，對病案編碼的準(zhǔn)確性要求也越來越高，在與國際學(xué)術(shù)交流過程中，準(zhǔn)確的病案編碼也將起到不可替代的作用。

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