洪慶榮++++++顧紹慶++++++徐麗琴++++++葉元楓

[摘要]目的 探討生長(zhǎng)緩慢患兒的病因構(gòu)成，為臨床診斷治療提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2011年6月～2016年6月就診的156例生長(zhǎng)緩慢患兒的臨床資料，分析其病因。結(jié)果 156例生長(zhǎng)緩慢患兒中，平均年齡（7.43±2.37）歲，其中男童95例（61%），女童61例（39%）；原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥68例（43.6%），特發(fā)性矮?。ㄒ伤疲?5例（28.8%），小于胎齡兒4例（2.6%），染色體疾病6例（3.8%）（其中Turner綜合征4例，其它染色體異常2例），顱內(nèi)腫瘤10例（6.4%）（其中包括顱咽管瘤術(shù)后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，生殖細(xì)胞瘤放療術(shù)后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，垂體微腺瘤8例），垂體柄中斷1例（0.6%），肝功能損害10例（6.4%），慢性胃炎4例（2.6%），先天性心臟病3例（1.9%），慢性腎功能衰竭1例（0.6%），Bartte綜合征1例（0.6%），有機(jī)酸血癥2例（1.3%），心理情感障礙1例（0.6%）。結(jié)論 生長(zhǎng)激素缺乏癥是兒童生長(zhǎng)緩慢的最常見(jiàn)病因，但兒童生長(zhǎng)緩慢病因復(fù)雜，需根據(jù)不同病因選擇治療方案。

[關(guān)鍵詞]生長(zhǎng)緩慢；矮身材；兒童；病因?qū)W

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0078-04

[Abstract]Objective To explore the etiology in the children patients with poor growth，and to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods Clinical data of 156 children patients with poor growth from June 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed，the cause of the disease was analyzed.Results Among the 156 children patients with poor growth，the average age was （7.43±2.37） years，including 95 boys （61%） and 61 girls （39%）.Primary growth hormone deficiency were seen in 68 cases （43.6%），idiopathic pygmyism （suspected） were seen in 45 cases （28.8%），smaller gestational age were seen in 4 cases （2.6%），chromosomal disease were seen in 6 cases （3.8%） （Turner syndrome in 4 cases，other chromosomal abnormalities in 2 cases），intracranial tumors were seen in 10 patients（6.4%） （including postoperative craniopharyngioma secondary to a variety of pituitary hormone deficiency in 1 case，postoperative germ cell tumors secondary to a variety of pituitary hormone deficiency in 1 case，pituitary microadenoma in 8 cases），pituitary stalk breakage was seen in 1 case （0.6%），liver function damage were seen in 10 cases （6.4%），and chronic gastritis were seen in 4 cases （2.6%），congenital heart disease were seen in 3 cases （1.9%），chronic renal failure was seen in 1 case （0.6%），Bartte syndrome was seen in 1 case （0.6%），organic acidemia were seen in 2 cases （1.3%），and psychological affective disorder was seen in 1 case （0.6%）.Conclusion Growth hormone deficiency is the most common cause of poor growth in children，however，the etiology of slow growth in children is complicated，and an appropriate treatment protocol should be selected based on different causes of disease.

[Key words]Poor growth；Short stature；Children；Etiology

矮身材是兒科內(nèi)分泌的常見(jiàn)疾病。目前，我國(guó)矮身材的定義為在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2 SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88 SD）者[1]。在臨床實(shí)踐中，有相當(dāng)數(shù)量的兒童以生長(zhǎng)緩慢為主訴就診，通過(guò)監(jiān)測(cè)身高增長(zhǎng)速率半年以上，證實(shí)其存在生長(zhǎng)緩慢，身高百分位有下降趨勢(shì)，但始終在第3百分位（P3）到第10百分位（P10）。分析導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)緩慢的病因構(gòu)成比，對(duì)預(yù)防矮身材的發(fā)生具有一定意義；根據(jù)生長(zhǎng)緩慢兒童的不同病因選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方法，對(duì)改善兒童的最終成年身高具有重要意義，但國(guó)內(nèi)少見(jiàn)此類(lèi)研究報(bào)道。為此，我院兒科對(duì)此類(lèi)患兒進(jìn)行了相關(guān)檢查與診治，現(xiàn)整理臨床資料完整的生長(zhǎng)緩慢兒童病例，針對(duì)其病因構(gòu)成進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

156例生長(zhǎng)緩慢患兒均來(lái)自鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專(zhuān)業(yè)組2011年6月～2016年6月就診的5歲以上兒童，其中男童95例（61%），女童61例（39%）；平均年齡（7.43±2.37）歲；身高標(biāo)準(zhǔn)參照2009年《0～18歲兒童青少年身高體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線(xiàn)》[2]。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①生長(zhǎng)緩慢，5歲至青春期兒童<5 cm/年，青春期兒童<6 cm/年[1]（家長(zhǎng)主訴生長(zhǎng)緩慢且參考幼兒園、學(xué)校發(fā)放的手冊(cè)記載數(shù)據(jù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速率至少半年）。②身高在同性別同年齡兒童的P3～P10[2]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速率至少半年，5歲至青春期兒童>2.5 cm/半年，青春期兒童>3 cm/年。②監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速率至少半年，發(fā)現(xiàn)身高低于同性別、同年齡兒童的P3，或已達(dá)P10以上。

1.2方法

①現(xiàn)病史采集：包括發(fā)現(xiàn)患兒生長(zhǎng)緩慢的初始年齡、生長(zhǎng)速率、胃納及有無(wú)反復(fù)腹痛情況、有無(wú)反復(fù)頭痛、嘔吐情況、智力及成績(jī)情況、有無(wú)懶動(dòng)及便秘等。②既往史采集：包括出生史，喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)情況，生長(zhǎng)發(fā)育史，既往有無(wú)心臟、肝臟、腎臟疾病及腦炎、顱腦外傷等器質(zhì)性疾病史，父母身高及青春發(fā)育史、家族性遺傳性疾病史等。③體格檢查：包括身高、體重、發(fā)育是否勻稱(chēng)、有無(wú)特殊面容與體態(tài)、第二性征發(fā)育等，身高由專(zhuān)人測(cè)量。④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、血?dú)夥治?、甲狀腺功能。⑤影像學(xué)檢查：骨齡、腹部B超檢查、垂體磁共振等。骨齡評(píng)估采用G-P圖譜法由專(zhuān)人判讀，當(dāng)懷疑有骨骼畸形時(shí)進(jìn)行相應(yīng)部位的骨骼檢查。⑥特殊檢查：生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）激發(fā)試驗(yàn)[1]采用可樂(lè)定法與精氨酸法（分2 d序貫進(jìn)行），必要時(shí)進(jìn)行染色體核型分析（有體貌異常疑染色體異常者采用該檢查）、垂體磁共振等檢查。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①生長(zhǎng)激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）：身高落后或生長(zhǎng)緩慢，勻稱(chēng)性矮小、面容幼稚，智力發(fā)育正常，骨齡落后，可樂(lè)定法和精氨酸法2項(xiàng)GH激發(fā)均顯示GH峰值<10 ng/ml。②特發(fā)性矮?。╥diopathic short stature，ISS）：患兒身高低于同年齡、同性別健康兒童2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，且無(wú)全身性、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)性疾病或染色體異常狀況，出生體重及生長(zhǎng)激素水平正常，排除表型異常、小于胎齡兒以及有明確病因的患兒。③小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）：出生體重和（或）身高低于同胎齡正常參考值P10的患兒[3-4]。

2結(jié)果

在156例生長(zhǎng)緩慢患兒中，GHD 68例（43.6%），ISS（疑似）45例（28.8%），SGA 4例（2.6%），染色體疾病6例（3.8%）（其中Turner綜合征4例，其他染色體異常2例），顱內(nèi)腫瘤10例（6.4%）（其中包括顱咽管瘤術(shù)后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，生殖細(xì)胞瘤放療術(shù)后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，垂體微腺瘤8例），垂體柄中斷1例（0.6%），肝功能損害10例（6.4%），慢性胃炎4例（2.6%），先天性心臟病3例（1.9%），慢性腎功能衰竭1例（0.6%），Bartte綜合征1例（0.6%），有機(jī)酸血癥2例（1.3%），心理情感障礙1例（0.6%）（表1）。

3討論

兒童生長(zhǎng)障礙包括以下三個(gè)方面的內(nèi)容：身高低于同年齡、同性別正常兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或P3；生長(zhǎng)速度比同年齡、同性別正常兒童慢2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（以年生長(zhǎng)速率為標(biāo)準(zhǔn)）；青春期突增年齡比同年齡、同性別正常兒童落后2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[5]。目前對(duì)矮身材（即身高

兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)非等速的過(guò)程，短期的生長(zhǎng)速率下降提示生長(zhǎng)緩慢的證據(jù)不足，較為準(zhǔn)確的評(píng)估生長(zhǎng)速率至少需觀(guān)察3個(gè)月以上[1]，故本研究對(duì)于家長(zhǎng)主訴生長(zhǎng)緩慢就診的患兒，不僅參考幼兒園、學(xué)校發(fā)放的學(xué)期手冊(cè)所記載數(shù)據(jù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速率至少半年。

兒童生長(zhǎng)發(fā)育的調(diào)控同時(shí)具有年齡特征，一般而言，<3歲兒童的生長(zhǎng)緩慢主要考慮遺傳（染色體疾病等）、營(yíng)養(yǎng)攝入等因素的影響；3歲后身高的增長(zhǎng)與內(nèi)分泌因素（以生長(zhǎng)激素為主）有密切關(guān)系[6-7]?？紤]5歲前生長(zhǎng)緩慢兒童由于年齡幼小、體格瘦小，耐受生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的多次采血檢查的依從性較差，故針對(duì)其身高問(wèn)題給予持續(xù)監(jiān)測(cè)與觀(guān)察，待其≥5歲再予評(píng)估后納入本研究分析。

本研究資料顯示，身高百分位在P3～P10的生長(zhǎng)緩慢兒童中，GHD為最主要病因，共68例（43.6%），與國(guó)內(nèi)報(bào)道的矮身材兒童中GHD的病因構(gòu)成比相仿[8-11]，鑒于針對(duì)GHD患兒GH替代治療越早效果越好，且越早花費(fèi)越少，提示對(duì)此類(lèi)患兒需密切監(jiān)測(cè)身高增長(zhǎng)速率，評(píng)估身高情況，及時(shí)檢測(cè)GH分泌情況，以便盡早干預(yù)。本研究中有45例（28.8%）遵循上述檢查程序，未能發(fā)現(xiàn)異常，考慮可能存在GH抵抗等特發(fā)性矮小相關(guān)因素，故導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢。

國(guó)內(nèi)研究者報(bào)道，未能發(fā)現(xiàn)病因的ISS占兒童矮身材的構(gòu)成比為30%～47%[8-11]。本研究中此類(lèi)患兒身高位于P3～P10，給予定期監(jiān)測(cè)身高。在持續(xù)隨訪(fǎng)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分患兒身高增長(zhǎng)速率持續(xù)降低，身高百分位達(dá)到P3以下，符合矮身材的嚴(yán)格定義，從而診斷為ISS。ISS的發(fā)生一般認(rèn)為與GH受體及受體后的作用通路異常有關(guān)。國(guó)際ISS共識(shí)[4]指出，ISS占所有身材矮小兒童的60%～80%。從本研究結(jié)果來(lái)看，兒童生長(zhǎng)速率的下降常常是ISS致矮身材的早期表現(xiàn)，提示對(duì)生長(zhǎng)速率降低的患兒要加強(qiáng)密切隨訪(fǎng)，如達(dá)到矮身材標(biāo)準(zhǔn)，即可啟動(dòng)兒童特發(fā)性矮身材的診治程序，進(jìn)一步檢查，必要時(shí)干預(yù)。

SGA是身材矮小的高危人群，有10%～15%的SGA兒童在成年后身材矮小[12-14]。SGA患兒在出生后的第1年會(huì)經(jīng)歷一段快速生長(zhǎng)的時(shí)期，約90%的SGA患兒在2歲前可實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)[15]。追趕生長(zhǎng)有兩層含義，其一為身長(zhǎng)和體重超過(guò)同年齡、同性別正常兒童的P3；其二為生長(zhǎng)速率超過(guò)同年齡、同胎齡兒童的均值。本研究4例（2.6%）SGA患兒均主訴生長(zhǎng)緩慢就診，身高在P3～P10，但監(jiān)測(cè)身高半年，證實(shí)身高增長(zhǎng)速率低下，顯示追趕生長(zhǎng)失敗。行生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10 ng/ml，提示評(píng)判SGA患兒是否實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，要結(jié)合其身高與生長(zhǎng)速率綜合判斷，若SGA患兒生長(zhǎng)速率持續(xù)下降，出現(xiàn)GH缺乏或垂體功能低下的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行GH分泌功能的評(píng)估。

本研究中有6例（3.8%）染色體異常，其中Turner綜合征患兒均為女孩，除生長(zhǎng)緩慢外，均有Turner綜合征的典型表現(xiàn)[16]，如身材矮小、面部黑痣、頸蹼、后發(fā)際低、盾狀胸、乳距寬、肘外翻、性腺發(fā)育不全、臟器和（或）骨骼畸形。在本組患兒中尚有1例男性染色體異常，提示對(duì)有體貌異常疑染色體異常的生長(zhǎng)緩慢兒童應(yīng)采用染色體檢查以除外Turner綜合征等染色體異常[1]。

本研究中有10例（6.4%）顱內(nèi)腫瘤，其中垂體微腺瘤8例，均表現(xiàn)為生長(zhǎng)速率明顯下降。兒童顱內(nèi)腫瘤初期，常常無(wú)頭痛、嘔吐、視物不清等顱內(nèi)高壓及顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，而首先表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育異常的內(nèi)分泌改變[17]，提示對(duì)于生長(zhǎng)速率較前顯著下降的患兒，要仔細(xì)評(píng)估顱內(nèi)占位疾病的可能。

GH發(fā)揮其促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)作用的主要途徑為GH-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸，而胰島素樣生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生、代謝與肝臟功能有密切關(guān)系。本研究中，肝功能損害10例（6.4%），提示如肝功能異常，GH-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸的功能將受到影響，導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢。在進(jìn)一步檢查中，發(fā)現(xiàn)6例患兒存在與肥胖癥相關(guān)的高脂血癥、脂肪肝，3例患兒為EB病毒感染導(dǎo)致的肝功能損害，1例患兒為丙型肝炎病毒感染。消除肝功能損害的影響后，患兒的生長(zhǎng)速率均有一定程度的增長(zhǎng)。提示對(duì)于肥胖的患兒，在對(duì)其進(jìn)行身高發(fā)育評(píng)估時(shí)要及時(shí)檢測(cè)肝功能。

在本研究中發(fā)現(xiàn)了外傷后垂體柄中斷、Bartte綜合征、有機(jī)酸血癥、心理情感障礙等少見(jiàn)病因及消化性潰瘍、先天性心臟病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，提示導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)緩慢的原因很多[18]，應(yīng)警惕少見(jiàn)的生長(zhǎng)緩慢病因，及時(shí)診治原發(fā)病，去除病因才能從根本上改善身高的增長(zhǎng)。

綜上所述，導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)緩慢的原因復(fù)雜，針對(duì)不同的病因，治療手段不同。要結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)，綜合分析與判斷，及時(shí)診斷生長(zhǎng)緩慢的病因，密切隨訪(fǎng)，避免漏診，對(duì)部分病因暫不能明確的患兒需密切隨訪(fǎng)觀(guān)察。

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