陳關(guān)芬，辛麗芹

(1曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖655000)

糖尿病腎病與合并糖尿病的非糖尿病腎病患者臨床特征及預后比較

陳關(guān)芬，辛麗芹

(1曲靖市第二人民醫(yī)院，云南曲靖655000)

目的 比較終末期腎病(ESRD)患者中糖尿病腎病(DN)與合并糖尿病的非糖尿病腎病(NDN)患者預后的差異。方法 選擇接受腹膜透析的ESRD患者97例，按照原發(fā)病不同分為DN患者65例、合并糖尿病的NDN患者32例。收集患者在首次腹膜透析治療前的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、合并癥、血脂、血清CRP及透析前殘腎功能和營養(yǎng)狀況評估等實驗室指標。收集患者透析治療前后的清晨空腹靜脈血，檢測血Cr、BUN等指標，計算透析前后標準蛋白分解率(nPcr)，總、腹膜及殘腎的尿素氮清除指數(shù)(Kt/Vurea)，總、腹膜及殘腎的肌酐清除率(Ccr)。隨訪至2014年12月31日，記錄兩類患者的生存時間。結(jié)果 合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平高于DN患者，生存時間短于DN患者(P均<0.05)。合并糖尿病的NDN患者腹膜Ccr低于DN患者(P均<0.05)。結(jié)論 與DN患者相比，合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平較高、腹膜Ccr較低、生存時間較短。

糖尿病腎病；糖尿病；生存分析；腹膜透析

終末期腎病(ESRD)是導致腎病患者死亡的主要病因[1]。由糖尿病引起的糖尿病腎病(DN)是導致ESRD的主要病因之一[2,3]。由非糖尿病原因?qū)е碌腅SRD患者也常會在發(fā)生腎臟病變后合并糖尿病，稱為合并糖尿病的非糖尿病腎病(NDN)。近年來，合并糖尿病的NDN發(fā)病率不斷上升，但目前對該病的報道尚較少[4]。研究證實，不同類型的ESRD患者臨床預后不同[5,6]，但是否合并糖尿病對ESRD患者預后的影響尚不明確。2010年1月～2014年6月，我們對DN與合并糖尿病的NDN患者的臨床病理特征及預后進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2014年6月在我院接受腹膜透析的ESRD患者97例，男55例、女42例，年齡(62.4±12.7)歲，按照原發(fā)病不同分為DN患者(DN組)65例、合并糖尿病的NDN患者(NDN組)32例。DN患者中合并心腦血管疾病(包括冠狀動脈疾病、外周血管疾病及腦血管疾病)26例、慢性肺部疾病6例、腫瘤7例，合并糖尿病的NDN患者中合并心腦血管疾病18例、慢性肺部疾病0例、腫瘤2例。以GFR<15 mL/(min·1.73 m2)定義為ESRD。DN診斷參照2007年《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[7]：有確切的糖尿病病史，病程≥6～10年；尿蛋白排除率在6個月內(nèi)連續(xù)2次>20 μg/min，甚至出現(xiàn)顯性蛋白尿(>0.5 g/24 h)或有腎病綜合征的臨床特點；常伴有高血壓，眼底出現(xiàn)微血管瘤；晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。合并糖尿病的NDN診斷參考2012年《糖尿病腎病診斷》[8]中合并糖尿病的NDN診斷標準：患者伴有糖尿病病史：無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR短期內(nèi)快速下降(每個月下降>1 mL/min)；快速出現(xiàn)的蛋白尿或進展腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣鏡檢可見活動性表現(xiàn)，如紅細胞；伴有其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；首次應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療后2～3個月內(nèi)GFR下降>30%。均采用自動化腹膜透析(APD)治療。納入標準：年齡≥20歲；DN患者為糖尿病病因引發(fā)的腎?。缓喜⑻悄虿〉腘DN患者為由原發(fā)性腎炎、高血壓、梗阻性腎炎等非糖尿病病因引發(fā)的腎病；行腹膜透析時間≥3個月；隨訪時間≥6個月；患者均知情同意，簽署知情同意書。排除標準：年齡>80歲；有惡性腫瘤、嚴重肝膽疾病、神經(jīng)病史等；妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 臨床病理特征分析方法 收集患者在首次腹膜透析治療前的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、合并癥、血脂、血清CRP及透析前殘腎功能和營養(yǎng)狀況評估等實驗室指標?；颊哌M行腹膜透析治療后，選取患者臨床表現(xiàn)或GFR恢復且維持穩(wěn)定時的臨床資料，進行腹膜透析效果的評價。收集患者透析治療前后的清晨空腹靜脈血，檢測血Cr、BUN等指標，計算透析前后標準蛋白分解率(nPcr)，腹膜、殘腎及總的尿素氮清除指數(shù)(Kt/Vurea)，腹膜、殘腎及總的肌酐清除率(Ccr)。

1.3 預后評價方法 隨訪時間為48個月，隨訪終點時間為2014年12月， 以電話或登門詢問的方式進行隨訪。隨訪終點事件為患者死亡或退出腹膜透析治療，生存時間為患者首次接受腹膜透析開始到隨訪終點事件出現(xiàn)的時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平高于DN患者，生存時間短于DN患者(P均<0.05)。見表1。

表1 DN與合并糖尿病的NDN患者臨床特征比較

臨床特征DN患者合并糖尿病的NDN患者P年齡(歲)63．96±8．4566．49±7．490．154BMI(kg/m2)21．1(20．4．24．3)23．0(21．1，25．5)0．171甘油三酯(mmol/L)1．55(1．11，2．38)1．67(1．18，2．52)0．380血磷(mmol/L)1．40(1．03，1．60)1．52(1．10，1．80)0．196血鈣(mmol/L)2．21(2．00，2．42)2．28(2．01，2．99)0．526血清CRP(mg/L)2．86(1．23，5．95)3．86(1．34，13．82)0．026血紅蛋白(g/L)101．62±13．80104．92±12．570．257血清白蛋白(g/L)32．25±2．9233．50±3．410．065總膽固醇(mmol/L)4．78±0．685．01±0．820．147生存時間(月)28．83(17．58，44．24)25．61(14．34，33．89)<0．05

2.2 DN與合并糖尿病的NDN患者透析前后殘腎功能比較 合并糖尿病的NDN患者腹膜Ccr低于DN患者(P均<0.05)。見表2。

表2 DN與合并糖尿病的NDN患者透析前后殘腎功能比較

3 討論

DN是糖代謝紊亂、腎臟血流動力學改變等因素綜合作用的結(jié)果[9]。近年來，DN患者明顯增多，因DN引起的ESRD人數(shù)也逐年增加[10]。研究證實，與NDN相比，DN患者在透析過程中的并發(fā)癥更多、預后更差、病死率更高，DN透析患者年病死率超過20%，5年生存率僅31%[11]。近年來，在引起ESRD患者人群中，合并糖尿病的NDN患者也呈增多趨勢，合并糖尿病的NDN往往是由非糖尿病病因引發(fā)的腎病，包括原發(fā)性腎炎、高血壓等。該類型疾病的患者糖尿病的病史要短于DN患者的糖尿病病史[12]，患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的概率遠低于DN患者[13]。此外，這類人群的預后也較差。但是,目前關(guān)于合并糖尿病NDN患者預后的研究較少。

隨著老齡化人口和飲食習慣的改變，糖尿病的發(fā)病率逐漸增加，患者的病情可通過控制飲食和藥物治療進行緩解。然而，當糖尿病與腎病綜合征合并出現(xiàn)時，會對患者的病情造成非常重要的影響[14,15]。合并糖尿病后，腎病患者的病程發(fā)展往往更加迅速，發(fā)生心腦血管疾病的風險增加，且易多發(fā)各種系統(tǒng)性疾病，長期累積會進一步引發(fā)糖尿病腎病，加重病情。此外，合并糖尿病后，腎病患者的診斷及治療更加復雜，診斷多依賴于病理活檢，治療中需對多種并發(fā)因素考慮，治療效果欠佳，對患者的診斷及治療造成極大困難。本研究發(fā)現(xiàn)，與DN組相比，NDN組腹膜Ccr水平降低，提示合并糖尿病的NDN患者的腹膜透析效率較差。

血清CRP是一種時相反應蛋白，在急性炎癥反應或存在組織臟器損傷時可出現(xiàn)血清水平明顯增高[16]。相關(guān)報道證實，血清CRP水平的升高是心腦血管疾病發(fā)生的獨立預測因子[17]。年齡[18]和心血管疾病[19]與合并糖尿病的NDN腹膜透析患者的血清CRP水平呈正相關(guān)，提示合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平較DN患者可能較高。這可能由于這兩種疾病患者的腎臟受損程度不一致導致的，腎病綜合征的患者免疫系統(tǒng)和功能受損嚴重，DN患者由于是糖尿病引發(fā)的腎病，腎病病程較短；而合并糖尿病的NDN腎病病程較長，且在合并糖尿病后，病程進展迅速，因此合并糖尿病的NDN患者腎臟受損程度高于DN患者，血清CRP的水平因此較高。本研究發(fā)現(xiàn)，與DN組相比，NDN組血清CRP水平升高，提示合并糖尿病的NDN患者比DN患者的血清CRP水平升高。

研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的NDN患者病死率與NDN患者相近[20]。但也有研究報道，與NDN相比，DN患者的病死率更高[11]。合并糖尿病的NDN患者病情受諸多因素影響，研究顯示，隨著腎病綜合征的發(fā)展，患者會進入ESRD階段[10]，死亡風險增加。此外，在合并糖尿病后，患者發(fā)生心腦血管疾病風險增加，腎病病程進展迅速，且易伴隨多種系統(tǒng)性疾病的發(fā)生[14,15]，都會加速患者的死亡。本研究生存分析發(fā)現(xiàn)，DN組生存時間長于NDN組，提示合并糖尿病的NDN患者的生存率更低。

綜上所述，與DN患者相比，合并糖尿病的NDN患者血清CRP水平較高、腹膜Ccr較低、生存時間較短，提示對于合并糖尿病的NDN患者應引起臨床重視，進一步加強臨床治療。

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