華孫英，王櫻華，孟擁軍

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

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綜合干預(yù)對(duì)抗菌藥物使用情況影響分析

華孫英，王櫻華，孟擁軍

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800)

目的 通過對(duì)某院干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)、住院患者抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率的對(duì)比分析，提高醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用水平。方法 采用回顧性調(diào)查法，以2012年4～7月為干預(yù)前階段，2013年4～7月為第一輪干預(yù)，2014年4～7月為第二輪干預(yù)，計(jì)算各個(gè)階段住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率。結(jié)果 某院抗菌藥物使用強(qiáng)度干預(yù)前后分別為58.02、51.03和42.82，經(jīng)過兩輪干預(yù)住院患者抗菌藥物使用率顯著下降(P<0.05)，I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率顯著下降(P<0.05)。干預(yù)前后頭孢菌素都是主要抗菌藥物品種，排名第1位干預(yù)前為頭孢西丁干預(yù)后為頭孢呋辛。特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度干預(yù)前后分別為6.93、5.08和4.14。結(jié)論 通過綜合干預(yù)管理，有效降低了某院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用率，使用強(qiáng)度基本達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求，有效促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，干預(yù)措施仍需進(jìn)一步加強(qiáng)并成為常態(tài)化管理。

干預(yù)；抗菌藥物使用強(qiáng)度

2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》中，首次提到了用于反映住院患者抗菌藥物使用廣度、頻率和量的指標(biāo)，即抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)。衛(wèi)生部明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD以下，而當(dāng)時(shí)某院的實(shí)際AUD值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于規(guī)定的數(shù)值，為此醫(yī)院采取各項(xiàng)措施，通過行政和業(yè)務(wù)雙管齊下的管理機(jī)制和措施，循序漸進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)，不斷促進(jìn)臨床規(guī)范合理使用抗菌藥物，以降低抗菌藥物使用強(qiáng)度?，F(xiàn)將某院綜合干預(yù)管理下的醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度等情況對(duì)比分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)(HIS)中采集2012年4～7月、2013年4～7月和2014年 4～7月各科別住院患者抗菌藥物使用數(shù)據(jù)及同期住院天數(shù)等信息。

抗菌藥物納入統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部第84號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定的范圍設(shè)定，即不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，其他外用抗菌藥制劑如滴眼液、軟膏劑等亦不列入研究范圍。

1.2 研究方法 采用回顧性研究，以2012年4～7月為干預(yù)前階段，2013年4～7月為第一輪干預(yù)，2014年4～7月為第二輪干預(yù)，計(jì)算各個(gè)階段的抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率?？咕幬锸褂脧?qiáng)度的計(jì)算根據(jù)《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》的要求計(jì)算，即AUD=抗菌藥物總消耗數(shù)量(累計(jì)DDDs)×100/(同期出院人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) )，DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD值。各抗菌藥的DDD值參考衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，多組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)的方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多組之間兩兩比較采用P值修正的方法,即P<0.05/k認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本文中P<0.05/k=0.05/3=0.016 7。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 第一輪干預(yù) 落實(shí)抗菌藥物應(yīng)用管理各項(xiàng)制度和文件精神。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》為標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院35種抗菌藥物采購(gòu)和供應(yīng)目錄，與臨床科室簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，結(jié)合科室病人疾病譜，用藥品種等因素，與科主任共同商討制定本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度的考核指標(biāo)。加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，藥劑科臨床藥師專人負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，每月定期提交醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部根據(jù)點(diǎn)評(píng)中存在的抗菌藥物使用問題，及時(shí)跟進(jìn)干預(yù)，與相關(guān)科室溝通聯(lián)系，落實(shí)各項(xiàng)整改措施。制定特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程，規(guī)定填寫《特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)單》，需經(jīng)過醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專家組成員會(huì)診，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具醫(yī)囑后方可使用。

1.4.2 第二輪干預(yù) 經(jīng)過第一輪干預(yù)雖然AUD和抗菌藥物使用率有明顯降低，但是AUD與衛(wèi)計(jì)委的要求尚有不小差距，故在第一輪干預(yù)的基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行第二輪干預(yù)。第二階段干預(yù)強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制醫(yī)生抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限措施，控制Ⅰ類切口手術(shù)使用的抗菌藥物品種，改進(jìn)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程，系統(tǒng)控制和醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專家會(huì)診相結(jié)合，有效的對(duì)全院抗菌藥物進(jìn)行管理。除了系統(tǒng)控制外，根據(jù)第一輪干預(yù)的結(jié)果調(diào)整各科室抗菌藥物控制指標(biāo)，使得指標(biāo)更為合理，提高科主任及醫(yī)師的積極性。針對(duì)抗菌藥物用量大、使用強(qiáng)度高的科室，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專家組成員對(duì)感染病例進(jìn)行專業(yè)分析，提出治療上的改進(jìn)建議和降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的措施。質(zhì)控部做好抗菌藥物合理使用的數(shù)據(jù)分析和各項(xiàng)培訓(xùn)工作。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用情況 表1中，抗菌藥物使用率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=104.95，P<0.001)；經(jīng)P值修正法兩兩比較，抗菌藥物使用率在第二輪干預(yù)和干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，第三輪干預(yù)和干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，第三輪干預(yù)和第二輪干預(yù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)。

表1 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用情況

2.2 干預(yù)前后I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況 表2中，I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.20，P<0.001)；經(jīng)P值修正法兩兩比較，I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率在第二輪干預(yù)和干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)，第三輪干預(yù)和干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，第三輪干預(yù)和第二輪干預(yù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)。

表2 干預(yù)前后I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況

2.3 干預(yù)前后手術(shù)科室及非手術(shù)科室抗菌藥物使用情況 表3中，手術(shù)科室抗菌藥物使用率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.50，P<0.001)；經(jīng)P值修正法兩兩比較，手術(shù)科室抗菌藥物使用率在第二輪干預(yù)和干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，第三輪干預(yù)和干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，第三輪干預(yù)和第二輪干預(yù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)。非手術(shù)科室抗菌藥物使用率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.93，P<0.001；經(jīng)P值修正法兩兩比較，非手術(shù)科室抗菌藥物使用率在第二輪干預(yù)和干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)，第三輪干預(yù)和干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)，第三輪干預(yù)和第二輪干預(yù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.016 7)。

表3 干預(yù)前后手術(shù)科室及非手術(shù)科室抗菌藥物使用情況

表4 干預(yù)前后使用強(qiáng)度排序前10的抗菌藥物

2.4 干預(yù)前后使用強(qiáng)度排序前10的抗菌藥物 由表4可見，干預(yù)前后使用強(qiáng)度排序前10的抗菌藥物除藥品排序有所變化外，品種基本沒有變化，以頭孢菌素類居多數(shù)。使用強(qiáng)度在兩輪干預(yù)后除注射用頭孢呋辛和左氧氟沙星注射液有所上升外，其余均有不同程度下降。干預(yù)前使用強(qiáng)度排名第1的頭孢西丁，使用強(qiáng)度下降了29.35%，干預(yù)后排名第1的頭孢呋辛使用強(qiáng)度上升了104.13%。

2.5 干預(yù)前后特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況 由表5可見，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度在干預(yù)后有所下降。

表5 干預(yù)前后特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況

3 討論

抗菌藥物使用強(qiáng)度是目前監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況的最重要的指標(biāo)之一，可以準(zhǔn)確的反映抗菌藥物使用情況，可進(jìn)行各種水平的比較[1]。某院干預(yù)前、第一輪干預(yù)和第二輪干預(yù)三個(gè)階段出院人數(shù)基本持平，平均住院天數(shù)呈下降趨勢(shì)。經(jīng)過第一輪綜合措施干預(yù)后，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度較干預(yù)前明顯下降，但是仍高于衛(wèi)生部控制標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)第一輪發(fā)現(xiàn)的問題，持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行第二輪干預(yù)，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制權(quán)限、專家指導(dǎo)等綜合措施后抗菌藥物使用強(qiáng)度基本接近衛(wèi)計(jì)委的要求，有效的提高了抗菌藥物使用水平。

I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率經(jīng)過兩輪干預(yù)降到23.24%，已達(dá)到衛(wèi)計(jì)委30%的控制標(biāo)準(zhǔn)，I類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理必需常態(tài)化保持現(xiàn)有的水平[2]。

手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度經(jīng)過第一輪干預(yù)都呈下降趨勢(shì)。手術(shù)科室抗菌藥物使用率經(jīng)第一輪干預(yù)后有顯著性差異，與I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率降低有關(guān)，非手術(shù)科室抗菌藥物使用率在干第一輪預(yù)前后無顯著變化，針對(duì)這一情況，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專家組成員對(duì)抗菌藥物矛盾突出科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析，提出針對(duì)性建議，經(jīng)過第二輪干預(yù)，使用強(qiáng)度和使用率明顯下降。

干預(yù)前后排名前10的抗菌藥物品種基本沒有變化，頭孢菌素類占大多數(shù)。干預(yù)后排名第1的為注射用頭孢呋辛，且構(gòu)成比明顯增加。頭孢呋辛是二代頭孢菌素按非限制使用級(jí)管理，干預(yù)前排名第1的頭孢西丁屬于頭霉素類按照限制使用級(jí)管理，排名變化與嚴(yán)格的計(jì)算機(jī)控制抗菌藥物醫(yī)生使用權(quán)限有關(guān)，同時(shí)也與控制I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用品種有關(guān)。

某院為二級(jí)甲等醫(yī)院，因地處上海郊區(qū)，內(nèi)科系統(tǒng)收治患者比例高，高齡患者多，合并癥多，部分患者入院前長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院等衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，耐藥菌等重癥感染可能性大。通過分析確實(shí)存在特殊級(jí)抗菌藥物適應(yīng)癥掌握不適宜、用法用量不合理等問題。對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理，一方面嚴(yán)格計(jì)算機(jī)權(quán)限控制，一方面經(jīng)過醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專家組成員會(huì)診，從流程管控和專業(yè)支持兩個(gè)方面提高重癥感染的診治水平。經(jīng)過干預(yù)特殊級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降，臨床使用更為合理[3]。

在干預(yù)前，醫(yī)院已經(jīng)制定了抗菌藥物分級(jí)管理、處方管理等制度，但是缺乏針對(duì)性的計(jì)算機(jī)控制手段和制度落實(shí)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，無法達(dá)到衛(wèi)生部的要求。經(jīng)過細(xì)化考核指標(biāo)、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)、制定相應(yīng)流程等第一輪干預(yù)，抗菌藥物使用強(qiáng)度有了較大幅度的下降，但是抗菌藥物使用強(qiáng)度仍然高于衛(wèi)生部控制標(biāo)準(zhǔn)。于是在第一輪干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)抗菌藥物權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制、對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行針對(duì)性的分析和建議等措施，抗菌藥物使用強(qiáng)度基本接近衛(wèi)計(jì)委要求，住院患者抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求。說明采取綜合管理措施，不斷的持續(xù)改進(jìn)，在實(shí)踐中抗菌藥物使用進(jìn)入常態(tài)化管理，使抗菌藥物合理使用成為醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全。

[1] 周慧,王長(zhǎng)連,陳惠蘭.系統(tǒng)干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(17):1399-1401.

[2] 倪政彪，蔡華晶.醫(yī)院外科I類切口預(yù)防用抗菌藥物情況分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013,8(5)：682-683.

[3] 刁麗，王淑梅，孫慧芬.干預(yù)前后特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013,13(10)：891-893.

Analysis of antibiotics use before and after comprehensive interventions

HUA Sunying,WANG Yinghua,MENG Yongjun

(JiadingCentralHospital,Shanghai201800,China)

Objective To promote rational antibiotics use by analyzing antibacterial use density(AUD)and rate of antibiotics use before and after comprehensive interventions.Methods It were retrospectively measured that AUD、rate of antibiotics use and rate of antimicrobial prophylaxis in type Ⅰ incision surgery of three period of from April to July in 2012,2013 and 2014.Results In three periods,AUD were 58.02,51.03 and 42.82,and AUD of antibacterial agents for special use were 6.93,5.08 and 4.14.After comprehensive interventions,rate of antibiotics use decreased remarkably(P<0.01)and rate of antibiotics use and rate of antimicrobial prophylaxis in type Ⅰ incision surgery were decreased remarkably(P<0.05).After interventions,No.1 antibiotic was cefoxitin.Conclusion Trough comprehensive interventions,AUD and rate of antibiotics use were decreased,and rational antibiotics use was promoted effectively.

Interventions；AUD

孟擁軍，男，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，E-mail:myjun5520@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.051

2016-06-13，

2016-08-22)