柳言平，李福廣，洪偉，熊裕民

(安康市中心醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000)

?

中西醫(yī)結(jié)合治療逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎療效觀察

柳言平，李福廣，洪偉，熊裕民

(安康市中心醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000)

目的 觀察常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥合并針刺治療逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后胰腺炎的臨床療效。方法 收集行ERCP手術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥聯(lián)合針刺治療。對比兩組患者的癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間、生化指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間和局部并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)率、死亡率及臨床療效。結(jié)果 相比對照組，治療組患者的腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、自主排便出現(xiàn)時(shí)間及住院時(shí)間均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.028，2.894，2.743，3.244；P=0.003，0.005，0.007，0.002)，而兩組患者消化道出血、胰腺囊腫發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胰腺假性囊腫發(fā)生率明顯降低(χ2=5.926，P=0.015)。治療組患者血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素恢復(fù)正常值的時(shí)間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.874，2.459，2.485，3.105，3.300，3.725；P=0.000，0.015，0.014，0.002，0.001，0.000)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療ERCP術(shù)后急性胰腺炎臨床療效顯著，且優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療，建議在臨床可以推廣使用。

西醫(yī)治療；中藥；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；胰腺炎

近年來，伴隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，膽總管結(jié)石在我國的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。既往在治療膽總管結(jié)石時(shí)多采取外科手術(shù)治療，但該法破壞性大，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高，無法滿足人們對治療效果的需求。伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在膽管結(jié)石治療領(lǐng)域，內(nèi)鏡治療手術(shù)取得了較大的應(yīng)用，這些術(shù)式包括逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholanigiopancreatography，ERCP)、十二指腸乳頭切開術(shù)、鼻胰管引流術(shù)等，這些新型術(shù)式使得膽總管結(jié)石的治療成功率有效提高，有效增加了患者的滿意度，縮短了治療時(shí)間。然而隨著臨床應(yīng)用的推廣，很多內(nèi)鏡相關(guān)治療的不良反應(yīng)逐漸引起了臨床工作者的重視，周祥慧等[1]研究報(bào)道ERCP手術(shù)可引起一系列不良反應(yīng)，包括胰腺炎、感染、出血等，其中胰腺炎發(fā)生率最高，發(fā)生率超過7%。劉大晟等[2]也認(rèn)為胰腺炎是ERCP術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活，降低了患者的手術(shù)滿意度。因此，如何有效預(yù)防和治療ERCP術(shù)后胰腺炎有著重要的臨床意義。

目前臨床對于ERCP術(shù)后胰腺炎的治療關(guān)注點(diǎn)多集中在西醫(yī)治療領(lǐng)域[3]，西醫(yī)治療對于部分患者療效確切，但對于一定比例患者治療效果有待提高。目前很多研究者將研究中心轉(zhuǎn)移至中醫(yī)治療領(lǐng)域，肖亞男等[4]采用針刺結(jié)合中藥治療ERCP術(shù)后出現(xiàn)的高淀粉酶血癥或胰腺炎，指出該治療方案臨床療效優(yōu)于單獨(dú)采用西醫(yī)治療，在臨床值得推廣。楊林等[5]也報(bào)道了采用通腑合劑治療逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎，指出該法的治療效果令人滿意。但截至目前，有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療ERCP術(shù)后胰腺炎的研究還比較少，無法滿足臨床對于治療方式多元化的需求。鑒于此，本研究通過對比中西醫(yī)結(jié)合治療和單用西醫(yī)治療ERCP術(shù)后急性胰腺炎的臨床效果，擬為臨床上采取中西醫(yī)結(jié)合治療ERCP術(shù)后胰腺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究得到了安康市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2012年1月至2015年1月期間于安康市中心醫(yī)院進(jìn)行ERCP手術(shù)且術(shù)后確診胰腺炎的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組60 例，對照組采取常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服中藥聯(lián)合針刺治療，兩組患者在年齡、性別、胰腺炎分型、手術(shù)情況、病情等方面具有可比性(P>0.05)，患者病情采用APACHⅡ評分評估，見表1。患者ERCP術(shù)后24～48 h均進(jìn)行對比增強(qiáng)腹部CT掃描，兩組患者胰實(shí)質(zhì)壞死及胰周積液等發(fā)生率同樣具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組患者診斷均參照Cotton PB標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要標(biāo)準(zhǔn)：患者ERCP術(shù)后血淀粉酶顯著提高，24 h血淀粉酶升高至正常范圍3倍以上，同時(shí)患者合并惡心、嘔吐，部分患者合并劇烈腹痛。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者簽署知情同意書，且配合治療；(3)年齡18～60 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ERCP手術(shù)前即具有急性或慢性胰腺炎患者；(2)患者發(fā)生器質(zhì)性胃腸病情況；(3)患者合并嚴(yán)重的心血管病或腎臟病；(4)其他不配合治療患者。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料對比

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組患者采取常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療：包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶和胃酸分泌、維持水即電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)并控制感染，同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持、多臟器功能監(jiān)護(hù)，并對突發(fā)狀況對癥處理。

1.4.2 觀察組 觀察組在采取西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取針刺結(jié)合中藥治療。中藥組成：大黃70 g、木香70 g、枳實(shí)40 g、赤芍40 g、萊菔子40 g、厚樸40 g、陳皮30 g、甘草20 g，熬制取液。每次50 mL胃管注入，每天2次，胃管注入后夾閉胃管120 min后，采用提取液灌腸，每次200 mL，每天2次，持續(xù)30～60 min?；颊叻幒螅霈F(xiàn)自主排便排氣，每日大便次數(shù)>2次后，停藥觀察。

針刺治療：選取雙側(cè)天樞、足三里和內(nèi)觀穴位，采取提插捻轉(zhuǎn)，并以泄法為主，留針30 min，每天1次。護(hù)理時(shí)盡量避免選擇患者疲憊即精神緊張時(shí)，避免對皮膚感染、潰瘍、瘢痕處進(jìn)行針刺，同時(shí)避免對出血不止或自發(fā)性出血患者進(jìn)行針刺，針刺過程中嚴(yán)密觀察病人狀況，一旦出現(xiàn)暈針或不適，即行拔針并安慰病人，以使其放松并安心休息。

1.5 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者治療前后腹脹和腹痛癥狀緩解時(shí)間、患者胃腸功能(以患者是否有自主排氣排便以及腸鳴音是否正常為依據(jù))恢復(fù)時(shí)間、患者術(shù)后住院時(shí)間；ERCP術(shù)前及術(shù)后72 h相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血淀粉酶、尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞數(shù)、堿性磷酸酶、血鈣、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶和總膽紅素水平的變化；記錄兩組患者治療過程中局部并發(fā)癥：包括消化道出血、胰腺囊腫、胰腺假性囊腫和腹腔膿腫；同時(shí)記錄患者臨床有效率，臨床療效分為4檔，痊愈：癥狀、體征消失，全部實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善明顯，>75%實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：癥狀、體征一定程度改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常超過50%；無效：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯改變，以及患者出現(xiàn)病情惡化乃至出現(xiàn)死亡。臨床總有效率=(痊愈患者數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)+有效數(shù))/全部患者數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間 察組患者腹脹、腹痛消失時(shí)間較對照組患者下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；自主排便恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間也均有較大程度下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間對比

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況 觀察組血清淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及堿性磷酸酶恢復(fù)達(dá)正常水平所需時(shí)間均較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而尿淀粉酶和血鈣恢復(fù)正常水平所需時(shí)間與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后局部并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后消化道出血、胰腺囊腫等局部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組中2例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，顯著低于對照組中發(fā)生例數(shù)(10例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.926，P=0.015)，兩組患者均無轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)或者死亡。

2.4 臨床療效 相比對照組，觀察組患者的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，好轉(zhuǎn)率、無效率和有效率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組相比對照組，痊愈率顯著提高(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間對比

表4 兩組患者臨床療效對比/例

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP在胰膽管疾病治療中的應(yīng)用日趨成熟。然而盡管這些技術(shù)使得患者治療時(shí)間大大縮短，且無需手術(shù)治療，但其術(shù)后并發(fā)癥仍困擾著廣大患者，胰腺炎作為ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，目前其預(yù)防和治療已成為眾多研究者研究熱點(diǎn)之一[7]。關(guān)于胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前還有爭論，胰酶自身消化學(xué)說、胰腺微循環(huán)學(xué)說、共同通道學(xué)說等均為部分研究者所推崇[4]。

既往治療ERCP術(shù)后胰腺炎的方式比較局限，西醫(yī)防治該病時(shí)主要通過禁食水、抑酸、抑酶、控制感染及置入胰管支架，但胰腺炎的發(fā)生一旦啟動(dòng)，很難中途對其發(fā)展進(jìn)行控制，因此，單純西醫(yī)治療該病對于多數(shù)患者療效有待提高。部分患者ERCP手術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹或腸麻痹后細(xì)菌移位時(shí)，西醫(yī)治療效果更較局限。伴隨著中醫(yī)中藥的發(fā)展，其在胰腺炎治療領(lǐng)域取得了一定應(yīng)用，中藥不僅可以有效清除內(nèi)毒素、抑制細(xì)菌移位，而且能夠擴(kuò)張十二指腸乳頭、調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)[4-5,8]。目前已有一些研究開始探索中藥在胰腺炎治療中的應(yīng)用。楊林等[5]研究指出通腹合劑治療ERCP術(shù)后胰腺炎能夠顯著縮短患者恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)顯著降低炎性因子，具有較好的臨床療效，本研究在通腹合劑基礎(chǔ)上，連用針刺治療，取得了較好的治療效果。

中醫(yī)學(xué)中，急性胰腺炎辨證多為肝郁氣滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，屬少陽，陽明合病或陽明腑實(shí)證。病機(jī)多認(rèn)為中焦?jié)駸巅杖?，肝膽失疏而阻滯，熱瘀腸腑而不通。因此治療因多以瀉下解毒，化瘀瀉實(shí)為主要手段，通過蕩滌中焦?jié)駸?，從而達(dá)到治療效果。本研究中通腹合劑的組成為大黃、枳實(shí)、陳皮、赤芍、木香、甘草、厚樸、萊菔子，合劑中萊菔子、陳皮能夠消食、化積、除脹，甘草緩急和胃，木香、枳實(shí)運(yùn)氣調(diào)中，赤芍化瘀活血、厚樸下氣除滿、消積導(dǎo)滯，大黃瀉下攻積。全方共湊通腑瀉濁、清熱解毒的功效。除中藥組成外，本研究聯(lián)合針刺治療，選用雙側(cè)天樞、足三里和內(nèi)觀穴位，采取提插捻轉(zhuǎn)，足三里和內(nèi)觀穴可以和胃氣，通胃腑，天樞穴通大腸腑，多個(gè)穴位共同促進(jìn)上下消化道蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸道功能。本研究中，兩組患者治療前具有可比性，治療后，觀察組患者腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、自主排便出現(xiàn)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著下降(P<0.05)，考慮針刺治療有效促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，協(xié)同通腹合劑共同發(fā)揮瀉實(shí)通下的功效。胰腺炎治療過程中生化指標(biāo)的改善亦具有一定的臨床意義，本研究中，觀察組患者血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、堿性磷酸酶、總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常值的時(shí)間均較對照組顯著縮短(P<0.05)，考慮是因?yàn)橥ǜ购蟿┠軌蛞种埔让富钚?，減少IL-6等多炎癥因子的釋放，從而降低局部或全身炎性反應(yīng)。這在一定程度上說明胰酶在體內(nèi)存在特定的抗消化系統(tǒng)，一旦被破壞可以導(dǎo)致其對自身細(xì)胞造成危害，這提示我們治療ERCP所致胰腺炎時(shí)，胰酶自身消化確實(shí)發(fā)揮著一定作用，因此適當(dāng)降低或抑制胰酶活性可以一定程度上減輕損傷。與此同時(shí)，針刺結(jié)合中藥可協(xié)同促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速腸道內(nèi)部分菌群排除體外。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療對ERCP術(shù)后胰腺炎效果較好，臨床上可考慮應(yīng)用治療。但考慮到本次實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間較短、病例數(shù)有限，故最終結(jié)論有待于更大樣本的病例回顧和更長時(shí)間的隨訪研究。相信隨著進(jìn)一步研究，中西醫(yī)結(jié)合在治療ERCP術(shù)后胰腺炎中的意義將進(jìn)一步明確，從而進(jìn)一步為臨床治療提供依據(jù)。

[1] 周祥慧，何繼東，朱毓江，等．非甾體類抗炎藥直腸給藥預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的系統(tǒng)評價(jià)[J]．西部醫(yī)學(xué)，2013，25(9)：1360-1365．

[2] 劉大晟，羅羽宏，李震東，等．NSAIDs預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J]．肝膽胰外科雜志，2014，26(5)：439-440．

[3] Boeken U,Ansari E,Lichtenberg A.Endovascular stenting as treatment for occult perforated abdominal aorta caused by acute necrotizing pancreatitis as rare complication after heart transplantation[J].Ann Vasc Surg,2014,28(7):1794.

[4] 肖亞男，劉俊麗，林一帆，等．針刺結(jié)合中藥治療膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎的臨床研究[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32(11)：2626-2628．

[5] 楊林，時(shí)昭紅，李軼西，等．通腑合劑治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34(4)：423-425．

[6] Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management:an attempt at consensus[J].GastrointestEndosc,1991,37(3):383-393.

[7] Elmunzer BJ,Scheiman JM,Lehman GA,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[8] 傅長來，鄭影影，唐光華，等．柴芍承氣湯在治療重癥胰腺炎合并感染中的作用[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(13)：3130-3132．

Traditional Chinese medicine combined with western medicine treatment onpancreatitis in patients with choledocholithiasis after ERCP

LIU Yanping,LI Fuguang,HONG Wei,et al

(DepartmentofGeneralSurgery,AnkangCentralHospital,Ankang,Shaanxi725000,China)

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture and traditional Chinese medicine combined with western medicinetreatment on pancreatitis in patients with choledocholithiasis after ERCP.Methods A hundred and twentypatients with choledochlithiasis after ERCP were randomized into two groups:treatment group and control group,with 60 patients in each group.The control group was given conventional western medicine,while the treatment group was given acupuncture and traditional Chinese medicine and the above normal therapy.Results In the treatmentgroup,the recovery time of abdominal pain,abdominal distension,defecation and hospital stay were significantly lower than those in the control group(t=3.028,2.894,2.743,3.244;P=0.003,0.005,0.007,0.002).There were no significant differences in incidence of the associated digestive tract hemorrhage and pancreatic cyst.Incidence of pancreatic pseudocyst in treatment groupreduced significantly(χ2=5.926，P=0.015).The coincidence times of hemodiastase,CRP,WBC,AKP,glutamyltranspeptidase and the total bilirubin in the treatment groupwere significantly lower than those in the control group(t=3.874，2.459，2.485，3.105，3.300，3.725；P=0.000，0.015，0.014，0.002，0.001，0.000).Conclusions Traditional Chinese medicine and acupuncture combined with western medicine treatment have good clinical preventive effects on choledocholithiasis after ERCP.It's worthy of clinic application.

Western medicine treatment;Traditional Chinese medicine;ERCP;Pancreatitis

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.044

2016-03-01，

2016-08-06)