楊洋，夏豪，劉浙波，李晶

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

?

早期應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死冠脈多支病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者臨床療效觀察

楊洋，夏豪，劉浙波，李晶

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

目的 探討替羅非班用于急性心肌梗死冠脈多支病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療的有效性及安全性。方法 選取行PCI的急性心肌梗死多支病變患者196例，根據(jù)術(shù)前是否使用替羅非班，將患者分為替羅非班組(觀察組，84例)和非替羅非班組(對(duì)照組，112例)。替羅非班組在術(shù)前常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班，而對(duì)照組未加用。術(shù)后均對(duì)患者隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者基本臨床資料、冠脈病變特征、藥物使用情況，分析隨訪期間主要不良心血管事件(死亡、再梗死、靶血管血運(yùn)重建)發(fā)生情況、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 在基本臨床資料、冠脈病變特征、藥物使用情況的統(tǒng)計(jì)中兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪期間(6個(gè)月內(nèi))MACE發(fā)生率觀察組較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床出血并發(fā)癥及總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 急性心肌梗死多支病變的患者早期應(yīng)用替羅非班，可有效降低MACE的發(fā)生率，改善臨床預(yù)后，且不增加出血并發(fā)癥發(fā)生率具有良好的安全性，值得臨床應(yīng)用和推廣。

替羅非班；急性心肌梗死；多支病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全性閉塞，是心血管病患者死亡的首要原因[1]。而臨床上常發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的多支病變患者則會(huì)引起更嚴(yán)重、彌漫的心肌損傷，常合并陳舊心肌梗死、心力衰竭等復(fù)雜情況，所以急性心肌梗死的冠狀動(dòng)脈多支病變患者是高危冠心病患者，也是冠心病治療中的難點(diǎn)及重點(diǎn)[2-3]。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已成為治療急性心肌梗死重要手段，但由于PCI手術(shù)中冠脈行介入的操作會(huì)增加冠狀動(dòng)脈血栓和繼發(fā)性遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，因此對(duì)急性心肌梗死特別是多支病變的高?；颊邅?lái)說(shuō)PCI手術(shù)的抗栓預(yù)防治療就顯得尤為重要。作為現(xiàn)如今被認(rèn)為最強(qiáng)抗血小板藥的血小板膜GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑中的一種，替羅非班可有效抑制血小板聚集和血栓形成，減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，從而改善患者的臨床預(yù)后[4]。本研究通過(guò)觀察急性心肌梗死冠脈多支病變PCI術(shù)后患者196例，探討替羅非班在急性心梗中應(yīng)用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年7月至2015年7月就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科成功行PCI治療同時(shí)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為多支病變的196例急性心肌梗死患者，其中男性163例，女性33例，平均年齡(60.90±10.81)歲。其急性心肌梗死的診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)( ACC/AHA)關(guān)于急性心肌梗死的診斷和治療指南。冠脈多支病變：冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%累及2支或2支以上冠狀動(dòng)脈或其主要分支。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心功能不全，瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等其它的心血管系統(tǒng)疾??；(2)合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病包括凝血疾病，血小板減少證；(3)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(4)近期內(nèi)有重大手術(shù)史，外傷，腦血管意外及其他活動(dòng)性出血病史；(5)無(wú)法耐受替羅非班者；(6)缺少完善的實(shí)驗(yàn)室檢查患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影 所有入選的患者都均由我院專業(yè)心內(nèi)科醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法行冠脈造影及支架植入術(shù)。2～3名心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度對(duì)患者的造影結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.2.2 用藥方法 兩組患者術(shù)前均給予負(fù)荷劑量氯吡格雷和阿司匹林常規(guī)抗凝，替羅非班組在PCI術(shù)前至少30 min以上即開(kāi)始給予10 μg·kg-1的負(fù)荷劑量替羅非班，3 min內(nèi)靜脈推注完畢，然后予以0.10～0.15 μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入維持36～48 h，而對(duì)照組不用替羅非班。術(shù)中兩組均給予普通肝素抗凝處理，術(shù)后低分子肝素抗凝3～5 d，常規(guī)服用阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次，服用1年，均對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) (1)臨床基本資料：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、急性心肌梗死病史、吸煙史飲酒史；(2)入院24 h實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇(TCh)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(Uric acid)、超敏肌鈣蛋白I(cTnI)；(3)記錄患者調(diào)脂，降壓等其它藥物使用情況；(4)記錄冠脈病變部位、病變數(shù)量及病變支數(shù)等冠脈情況；(5)隨訪期間主要心血管不良事件(MACE：再發(fā)胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、死亡)發(fā)生情況；(6)記錄總不良反應(yīng)發(fā)生率及出血并發(fā)癥發(fā)生率包括：小出血、中出血、大出血。①小出血：牙齦出血、注射部位滲血等不許要特殊處理的出血；②中出血：出血量較多，但不需要住院或輸血治療；③大出血：腦出血、消化道大出血、失血性休克等危及生命情況。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 替羅非班組和非替羅非班組在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、急性心肌梗死病史、吸煙史、飲酒史、TCh、TG、HLD、LDL、UA及cTnI水平之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈病變情況比較 兩組患者在冠脈病變部位、病變數(shù)量及病變支數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組用藥情況比較 兩組患者在β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AECI)、血管緊張素受體1(AT1)阻滯劑、他汀類降脂藥等藥物使用方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組研究對(duì)象隨訪期間主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者隨訪期間(6個(gè)月內(nèi))再發(fā)胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運(yùn)重建及死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但同項(xiàng)目替羅非班組發(fā)生比率卻低于非替羅非班組，且在MACE發(fā)生率方面替羅非班組顯著低于非替羅非班組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組總不良發(fā)應(yīng)及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者在治療期間小出血、中出血、大出血及總不良反應(yīng)發(fā)生率之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：TC:總膽固醇;TG:甘油三酯;HDL:高密度脂蛋白;LDL:低密度脂蛋白;UA:血尿酸;cTnI:超敏肌鈣蛋白。

表2 兩組患者冠脈病變情況

表3 兩組患者藥物使用情況/例(%)

表4 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況/例(%)

表5 兩組患者總不良發(fā)應(yīng)及出血并發(fā)癥發(fā)生率/例(%)

3 討論

盡早、盡快疏通梗死相關(guān)血管，使冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血流再灌注是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵所在[5],而目前急診PCI已經(jīng)成為急性心肌梗死的重要治療手段。雖然PCI的重要治療作用已被大家廣泛認(rèn)可，但是它作為一種有創(chuàng)治療手段，則會(huì)不可避免的引起血管內(nèi)膜的損傷，從而引起血小板黏附聚集，導(dǎo)致血栓形成，特別是在冠狀動(dòng)脈豐富的血栓存在的情況下，更易引起血栓脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，從而形成慢血流和無(wú)血流現(xiàn)象[6]，因此急性心肌梗死特別是具有高危傾向的多支病變患者的抗栓治療就顯得尤為重要。替羅非班是一種可逆性非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，與阿司匹林，氯吡格雷這些僅作用于血小板聚集初始階段的抗血小板藥物不同，它主要通過(guò)抑制血小板聚集的最終共同通路凝血因子Ⅰ與血小板膜表面激活的GPⅡb/Ⅲa 受體的結(jié)合,阻斷血小板交聯(lián),抑制了血小板的聚集，從而有效減少血栓負(fù)荷和遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生[7]，改善心肌梗死病人的冠脈血流和組織灌注。大樣本多中心的臨床實(shí)驗(yàn)如TARGET[8-9]研究結(jié)果表明,替羅非班可顯著降低急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率,使患者臨床癥狀和預(yù)后得到明顯改善,行介入治療的ACS 患者應(yīng)用替羅非班后可得到明顯受益。同樣本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死多支病變患者PCI術(shù)前早期應(yīng)用替羅非班，6個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率較對(duì)照組降低(P<0.05)，雖然兩組患者在再發(fā)胸痛、心力衰竭、心肌梗死、再次血運(yùn)重建及死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但替羅非班組在同項(xiàng)目發(fā)生率均顯示出下降趨勢(shì)，提示替羅非班能有效降低AMI多支病變患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率并改善預(yù)后。

作為一種血小板拮抗劑，與其它抗血小板藥物一樣，出血和血小板減少是替羅非班最主要的副作用，但其在急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死介入治療中的發(fā)生率較低，安全性好。PRISM-PLUS[10]試驗(yàn)表明，替羅非班與肝素聯(lián)合治療組及肝素單獨(dú)治療組之間的出血發(fā)生率，血小板減少癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.0%vs3.0%,P=0.34)(1.9%vs0.8%,P=0.07),并且血小板數(shù)量可在停藥后迅速恢復(fù)到用藥前的正常范圍。本研究結(jié)果顯示總的不良反應(yīng)及出血并發(fā)癥發(fā)生率在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示替羅非班用于AMI冠脈多支病變患者不會(huì)增加出血并發(fā)癥具有良好的安全性，長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)的發(fā)生率不會(huì)顯著增加。綜上所述結(jié)合本研究結(jié)果來(lái)看，我們可以得出：急性心肌梗死多支病變的PCI患者早期應(yīng)用替羅非班，可以有效降低PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，明顯改善預(yù)后，且安全性較好不增加出血事件的發(fā)生值得在臨床上推廣。

[1] Mohindra R，Haggar C.Is it more accurate to measure the absolute or the relative change of new high or ultrasensitive troponin assays to diagnose acute myocardial infarction[J].CJEM,2014，16( 4):323-326.

[2] Roberto A，Corpus MD，John A，et al.Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction[J].Am Heart，2004，148：493-500.

[3] Zbigniew K,Radoslaw L.Importance of complete revascularization in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention[J].Am Heart，2007，153：304-312.

[4] Montalescot G,Borentain M,Payot L,et al.Early VS late administration of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segmentelevation myocardial infarction:ameta-analysis[J].JAMA,2004,292(3):362-366.

[5] 張優(yōu),高傳玉,李牧蔚,等.早期應(yīng)用替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的療效[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(4)273-277.

[6] Uyarel H,Uzunlar B,Unal DS,et al.Effect of tirofibantherapyon ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment Elevated acute myocardial infarction undergoing primaryangioplasty[J].Cardiology,2006,105(3):168 -175.

[7] Lee DP,Herity NA,Hiatt BL,et al.Adjunctive platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes:results of the tIrofibangiven in the emergency room before primary angioplasty(TIGER-PA)pilot trial[J].Circulation,2003,107(11):1497-1501.

[8] Topol EJ,Moliterno DJ,Herrmann HC,et al.Comparison of two platelet glycoprotein Ⅱb/ Ⅲa inhibitors,tirofiban and abciximab,for the prevention of ischemic event s with percutaneous coronary revascularization[J].N Engl J Med,2001,344:1888-1894.

[9] Moliterno DJ,Yakubov SJ,DiBattiste PM,et al.Outcome at 6 months for the direct comparison of tirofiban and abciximab during percutaneous coronary revascularisation with stent placement:the TARGET follow-up study[J].Lancet,2002,360(9350):355-360.

[10] Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms(PRISM-PLUS)study investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/ Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction[J].N Engl J Med,1998,338:1488-1497.

Clinical effect observation for early tirofiban application in acute myocardial infarction patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention

YANG Yang,XIA Hao,LIU Zhebo,et al

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China)

Objective To evaluate theefficacy and safety of tirofiban in treatment of patientssuffering from acute myocardial infarction with multivessel diseases undergoing percutaneous coronary intervention.Methods A total of 196 patients of acute myocardial infarction with multi-vessel coronary artery disease who received PCI were randomized into tirofiban group(observation group,n=84)and non-tirofiban group(control group,n=112)according to whether or not tirofiban was used during PCI procedure.The observationgroup usedtirofibanon the basis of preoperative conventional treatment,while thecontrol groupdidnot usetirofiban.Basic clinical data,laboratory results,therapeutic use of drugs,coronary artery disease characteristics and major adverse cardiovascular events during the 6-monthfollow-up and bleeding complications were observed and compared betweenthe two groups.Results There were no statistically significant differences in basic clinical data,therapeutic use of drugs and coronary artery disease characteristics between the two groups(P>0.05).During the 6-month follow-up,the incidence of MACE in the observation group was significantly lower than that of controlgroup(P<0.05).There were no significant differences in adverse reaction and clinical bleeding complications(P>0.05).Conclusions Early tirofiban application can effectively reduceincidence of MACE on patients suffering from acute coronary syndrome with multivessel diseases undergoing percutaneous coronary intervention,and there is no increase in bleeding complications.Therefore,tirofiban is an effectiveand safe antiplatelet drug in the treatment of AMI.

Tirofiban;Acute myocardial Infarction;Multivesseldiseaes;PCI

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( 81270184)

楊洋,女，碩士研究生

夏豪，男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：心臟介入，E-mail:xiahao1966@163.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.039

2016-07-05，

2016-10-11)