鳳麟飛，薛浩偉，后軍，張令達(dá)，胡玉坤，孫明，趙麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科,安徽 合肥 230022)

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相關(guān)臨床因素對臨床Ⅰ期舌鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

鳳麟飛，薛浩偉，后軍，張令達(dá)，胡玉坤，孫明，趙麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科,安徽 合肥 230022)

目的 探討相關(guān)臨床因素對臨床Ⅰ期(cN0期)舌癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。方法 選擇104例cN0期舌鱗癌患者，分析隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與性別、年齡、腫瘤分期、病理分化及術(shù)前檢查方法之間的關(guān)系。結(jié)果 不同年齡段的術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，不同病理分化及術(shù)前檢查方法的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 隨著年齡的增長，其遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率也會增高，分化程度越低的cN0期舌癌患者其隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率也越高，術(shù)前對cN0期舌癌患者行MRI檢查，能有效降低隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率。

舌鱗狀細(xì)胞癌；臨床I期；淋巴轉(zhuǎn)移；磁共振成像

舌鱗癌作為口腔惡性腫瘤中較為常見的一種，因其具有惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)等特點，導(dǎo)致患者5年生存率仍然僅50%左右[1]。其在臨床上分為0～Ⅳ期，其中臨床Ⅰ期(cN0期)是指臨床檢查未發(fā)現(xiàn)有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而有約10%的舌癌cN0患者經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢測證實存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此目前對cN0期舌癌患者是否需行頸淋巴清掃術(shù)，特別是對存在頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移(occult metastasis，OM)的患者的處理上目前仍有爭議[2-3]。故必須強(qiáng)調(diào)舌癌頸部轉(zhuǎn)移的早期診斷與治療。臨床上常用的檢查方法有臨床觸診、MRI、CT、超聲等。其中MRI因其有著軟組織分辨率良好，成像能力多方位多序列，且能準(zhǔn)確顯示病變及周圍結(jié)構(gòu)情況等優(yōu)點，肯定了MRI對檢測舌癌原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的應(yīng)用價值[4]。本研究對 104例cN0期舌癌患者術(shù)前行臨床或MRI檢查，評定分級后采取不同手術(shù)方式，并對隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，為臨床選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2006年1月至2014年12月收治入院治療的cN0口腔鱗癌104例，根據(jù)是否使用MRI進(jìn)行診斷采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成A、B兩組。其中A組50例，B組54例，所有患者術(shù)前均未做過放療或化療，且手術(shù)順利且無較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后病理均診斷為鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后12個月時未死亡、未失訪。其中男性56例，女性48例，年齡30～79歲，中位年齡51歲。所有入選的病例均取得患者或其近親屬的知情同意，并簽署知情同意書。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前處理 A組術(shù)前由3位臨床經(jīng)驗豐富的主治或主治以上醫(yī)師分別獨(dú)立完成對患者病灶及頸部淋巴結(jié)觸診，其中兩位意見一致時作為最終的臨床觸診結(jié)果。原發(fā)灶的T分期參照國際抗癌協(xié)會UICC 2002 年的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，按照T1、T2、T3～T4分成3組。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：T1組：腫瘤直徑小于2 cm、T2組：腫瘤直徑大于2 cm并小于4 cm、T3～T4組腫瘤直徑大于4 cm。頸部檢查至少由2 位高年資醫(yī)師觸診,以均未觸及頸部腫大淋巴結(jié)為cN0。

B組術(shù)前行MRI檢查，采用GE Signa Excite 31.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，頸部表面線圈。患者取仰臥位，檢查前清潔口腔，去除假牙及金屬佩戴物，掃描范圍自顱底至鎖骨上。全部患者的MRI資料由2位主治或主治以上醫(yī)師利用PACS閱片系統(tǒng)進(jìn)行診斷，并達(dá)成一致意見。結(jié)合舌癌影像解剖特點，觀察分析內(nèi)容包括:腫瘤生長部位、病灶大小、累及范圍、邊界清楚否、對鄰近組織的侵犯情況、頸部及頜下頦下淋巴結(jié)大小(最長徑、最短徑)、和鄰近解剖定位標(biāo)志及有無壞死、強(qiáng)化方式、信號特征。并參照UICC 2002 年TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)完成對原發(fā)灶及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的分類，并記為T1、T2、T3～T4組，以便與手術(shù)清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行對照分析。對常規(guī)MRI圖像，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者可診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并將其排除：(1) 淋巴結(jié)橫斷面短徑≥10 mm；(2) 淋巴結(jié)包膜外侵犯；(3) 淋巴結(jié)中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化(圖1)。

注：A.箭頭示隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；B.箭頭示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

圖1 MRI圖像

1.3 手術(shù)方式 T1組病灶完整切除+頸部觀察；T2組病灶完整切除+肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃(supraomohyoid neck dissection,SOND)；T3～T4組病灶完整切除+擴(kuò)大型肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃(extended supraomohyoidneck dissection， ESOND)。肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)、擴(kuò)大型肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四區(qū)淋巴結(jié)。

1.4 病理檢查方法 患者行原發(fā)灶完整切除術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師參照美國Memorial Sloan-Kettering 醫(yī)院頭頸外科五區(qū)分組方法，記錄術(shù)中各淋巴組群的分區(qū)、淋巴結(jié)大小(最長徑、最短徑)及鄰近解剖標(biāo)志，并行常規(guī)病理檢查。原發(fā)灶及淋巴結(jié)用10%中性福爾馬林固定并用石蠟包埋，沿著淋巴結(jié)最大徑處切片，取2～3 張切片，行常規(guī)HE 染色，并由2 位資深病理醫(yī)師讀片。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗分析對比兩組患者隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年的遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及生存率的差異。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各相關(guān)臨床因素與隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年的遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率關(guān)系 術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果證實25例(24%)患者存在頸部隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有24例(23%)。性別、年齡、T 分期、病理分化程度與隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后1年的遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系分析見表1。經(jīng)χ2檢驗，年齡分組中1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率，病理分組中的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年的遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各相關(guān)臨床因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及生存率的關(guān)系

2.2 兩組患者隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年的遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及生存率的比較 A組患者共50例，術(shù)后病理結(jié)果顯示共19例具有隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前MRI檢測：54例B組患者中術(shù)后病理結(jié)果顯示僅有6例具有隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，A組與B組結(jié)果χ2檢測比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者共24例，其中A組17例，B組7例，通過χ2檢測比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年的遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

3 討論

舌鱗癌臨床上分為0～Ⅳ期，其中Ⅰ～Ⅳ期的治療方法較為確定，然而研究發(fā)現(xiàn)仍有約10%左右的舌癌cN0患者經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢測證實存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前通過各種手段來準(zhǔn)確判斷舌鱗癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并根據(jù)轉(zhuǎn)移情況來設(shè)計手術(shù)方案，以此來避免過度醫(yī)療一直是口腔頜面外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。單純靠有經(jīng)驗醫(yī)生的觸診來診斷cN0期舌癌患者，其假陰性率很高。MRI作為一種舌鱗癌術(shù)前重要的檢查方法，因其有著軟組織分辨率良好，成像能力多方位多序列，且能準(zhǔn)確顯示病變及周圍結(jié)構(gòu)情況等優(yōu)點，體現(xiàn)了對檢測舌癌原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的優(yōu)勢。本研究對 104例cN0期舌癌患者術(shù)前行臨床或MRI檢查，并研究cN0期舌鱗癌患者的隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與患者的性別、年齡、腫瘤分期、病理分化以及術(shù)前檢查方法之間的關(guān)系，為cN0期舌鱗癌患者臨床診斷及后續(xù)治療治療方案的選擇提供參考。

本研究中分析了cN0期舌癌患者的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、年齡、腫瘤分期與病理分化之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其中只有不同病理分化的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，我們知道惡性腫瘤的分化程度與腫瘤的惡性密切相關(guān)，分化程度越低，惡性程度越高。本研究中cN0期舌癌患者的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，高分化為7%，中分化為20%，低分化為50%。目前對于T2 ～ T4 N0期舌鱗癌，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行選擇性頸淋巴清掃(elective neck dissection,END)，而對T1期是否選擇頸部處理還存在爭議[2-3]。而有研究認(rèn)為如果cN0頸部發(fā)生隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高于20%，則應(yīng)對該頸部行選擇性治療。根據(jù)本研究可考慮，對于高分化的T1期患者選擇單純切除原發(fā)灶，頸部選擇密切觀察，而對于中、低分化的患者則建議在切除原發(fā)灶的同時進(jìn)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃。

在研究相關(guān)臨床因素與cN0期舌癌患者的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系的同時，還研究了這些臨床因素與患者術(shù)后1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其中不同年齡段與不同病理分化的1年遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著年齡的增長，其遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率也會增高，這可能與隨著年齡的增長，機(jī)體的各方面機(jī)能下降造成抗腫瘤能力下降引起的。而對于病理分化來說，分化程度越低其遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率越高，由高分化的0%增至低分化的60%，考慮這是由于分化程度越低的舌鱗癌其惡性程度越高造成的。

在研究術(shù)前MRI檢查對與cN0期舌癌患者的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的影響時發(fā)現(xiàn)，cN0期舌癌患者總的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24%，這與前人的研究發(fā)現(xiàn)相似[5-6]。而其中未使用MRI檢查的患者隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38%，使用MRI檢查的患者為11%。cN0期舌癌患者總的1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率為23%，這與Dias等[7]的研究發(fā)現(xiàn)相似。其中未使用MRI檢查的患者1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率為34%，使用MRI檢查的患者為13%。所以使用MRI術(shù)前檢查cN0期舌癌患者可以有效的降低隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率。

綜上所述，通過本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，由于機(jī)體的各方面機(jī)能下降造成抗腫瘤能力下降，而使得cN0期舌癌患者的術(shù)后1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率也隨之增長。而分化程度越低的cN0期舌癌患者其隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率也越高。因此根據(jù)本研究結(jié)果認(rèn)為，對于中分化及低分化的患者則建議在切除原發(fā)灶的同時進(jìn)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)前對cN0期舌癌患者行MRI檢查，能有效的降低隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及1年遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率，有助于提高舌癌的術(shù)前診斷及分期分級的準(zhǔn)確性，以期采取不同手術(shù)方式 。

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Effect of clinical factors on lymph mode metastasis in cN0tongue squamous cell carcinoma

FENG Linfei,XUE Haowei,HOU Jun,et al

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Objective To investigate the effect of clinical factors on lymph node metastasis in cN0tongue squamous cell carcinoma.Methods Totally 104 cases of cN0tongue squamous cell carcinoma patients were chosen to analyze the effect of gender,age,tumor stage,histological differentiation and preoperative examination methods on occult lymph node metastasis rate and postoperative 1-year forward rate of lymph node metastasis.Results As for occult lymph node metastasis rate,there were significant differences in groups of age,histological differentiation and preoperative examination methods.And as for postoperative 1-year forward lymph node metastasis rate there were significant differences in histological differentiation and preoperative examination methods.Conclusions The forward lymph node metastasis rate is growing with age.And the lower the degree of differentiation of cN0tongue squamous cell carcinoma patients,the higher rate of its occult lymph node metastasis and 1-year forward lymph node metastasis.Preoperative MRI can effectively reduce the occult lymph node metastasis rate and 1-year forward metastasis rate of cN0tongue squamous cell carcinoma patients.

Tongue squamous cell carcinoma；cN0；Lymph node metastasis；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.025

2016-08-21，

2016-10-10)