施長杲，季德林，朱先海，秦漢林，周磊，謝韜，費(fèi)一鵬，王偉昱

(安徽省腫瘤醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院西區(qū)介入科，安徽 合肥 230001)

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子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的血管影像及栓塞術(shù)后并發(fā)癥比較

施長杲，季德林，朱先海，秦漢林，周磊，謝韜，費(fèi)一鵬，王偉昱

(安徽省腫瘤醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院西區(qū)介入科，安徽 合肥 230001)

目的 比較行子宮動脈栓塞(UAE)治療子宮肌瘤及子宮腺肌瘤患者瘤體DSA減影圖像及栓塞治療后并發(fā)癥，以分析兩者瘤體血液供應(yīng)區(qū)別以及栓塞治療中進(jìn)一步優(yōu)化的臨床意義。方法 對87例子宮肌瘤及46例子宮腺肌瘤行UAE治療，對術(shù)中瘤體血管減影和栓塞術(shù)后綜合征進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。 結(jié)果 所有患者均成功完成雙側(cè)UAE治療，其中子宮肌瘤患者瘤體血管顯影明顯，并具有清晰包膜以及粗大供血動脈，且與周圍組織界限清楚；而子宮腺肌瘤與周圍則無明顯界限；腺肌瘤患者栓塞后綜合征則明顯較子宮肌瘤患者重(P<0.01)。結(jié)論 UAE術(shù)中DSA減影可以進(jìn)一步明確了解子宮肌瘤及腺肌瘤血供情況，術(shù)后后者栓塞綜合征明顯要較前者多且較重，需引起術(shù)中的重視。

子宮肌瘤；子宮腺肌瘤；子宮動脈栓塞術(shù)

局灶性子宮腺肌病又稱為子宮腺肌瘤，為子宮內(nèi)膜異位灶局限于子宮壁的一種。子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine arterial embolization，UAE)普遍應(yīng)用于臨床，目前已經(jīng)逐漸成為子宮腺肌瘤的主要治療方式之一。但是，隨著經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的普及以及診斷經(jīng)驗(yàn)的提高，臨床實(shí)踐中仍有不少誤診以及概念混淆，因?yàn)樽訉m肌瘤及腺肌瘤無論在二維還是在彩色多普勒顯像方面均存在著相似征像，因此臨床上進(jìn)行UAE時，經(jīng)常進(jìn)行無差別治療。本文即對介入診療子宮肌瘤及腺肌瘤患者瘤體血管減影及栓塞術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)一步觀察其術(shù)中瘤體血管形態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽省腫瘤醫(yī)院2011年9月至2014年9月經(jīng)超聲聯(lián)合糖鏈抗原125(CA125)診斷明確患者，其中子宮肌瘤87例，年齡33～52歲；子宮腺肌瘤46例，年齡28～49歲。

1.2 材料與設(shè)備 GE INNOVA 4100 DSA血管造影機(jī)，美國COOK公司5F-C2導(dǎo)管及PVA顆粒(直徑約300～500 μm)。

1.3 治療方法 股動脈穿刺點(diǎn)局麻下，經(jīng)皮穿刺并置入5F-C2導(dǎo)管并超選擇性插管至雙側(cè)子宮動脈，使用PVA顆粒進(jìn)行栓塞,直至子宮動脈造影劑滯留，栓塞成功后行動脈減影，確認(rèn)子宮染色消失，子宮動脈主干對比劑滯留。

1.4 觀察指標(biāo) 主要了解雙側(cè)子宮動脈栓塞前DSA血管減影影像，觀察子宮及瘤體對比劑染色形態(tài)，其中主要包括有無粗大供血動脈，瘤體和周圍組織情況及有無包膜及瘤體內(nèi)外有無血管網(wǎng)存在；栓塞術(shù)后主要臨床觀察并記錄患者栓塞綜合征，其腹痛主要按照疼痛模擬評分(Visual analoguescale，VAS)法，并記錄超過6分時間，及其他并發(fā)癥包括胃腸道反應(yīng)及體溫檢測，并記錄持續(xù)時間。

2 結(jié)果

所有患者均栓塞治療滿意，其中子宮肌瘤患者存在粗大供血動脈61例，瘤體包膜39例，內(nèi)外層血管網(wǎng)顯影66例；而腺肌瘤分別為20例、6例、19例，均明顯少于子宮肌瘤組(P<0.01)。見表1。

所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中子宮腺肌瘤出現(xiàn)2例明顯卵巢功能短期內(nèi)衰竭現(xiàn)象及1例宮腔黏連者，經(jīng)過長時間對癥治療后恢復(fù)；而在栓塞綜合征中腹痛、胃腸道反應(yīng)方面腺肌瘤均明顯多于子宮肌瘤(P<0.01)，見表2。

表1 子宮腺肌瘤與子宮肌瘤術(shù)中DSA表現(xiàn)對比/例

表2 子宮腺肌瘤與子宮肌瘤栓塞后綜合征對比

3 討論

近年來，隨著子宮動脈栓塞術(shù)的成熟應(yīng)用，子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的保守治療逐漸被患者所接收。但由于子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的超聲像圖有許多相似之處，使兩者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)鑒別診斷有時較為困難，容易混淆，并給正確診斷帶來一定的難度。

子宮腺肌瘤的病理機(jī)制至今尚不明確，多認(rèn)為是因?yàn)樽訉m缺乏黏膜下層，侵襲到子宮肌層，并伴以周圍的肌層細(xì)胞代償性肥大增生而形成了局灶性病變[1]。本文通過對一些確診腺肌瘤及肌瘤患者DSA血管減影進(jìn)行分析，以了解其不同瘤體內(nèi)部異同。其中子宮肌瘤患者血管減影發(fā)現(xiàn)18例瘤體有明顯的包膜形成，且包膜內(nèi)、外均有粗大動脈供血，這可能與子宮肌瘤為實(shí)質(zhì)平滑肌瘤性病灶，其表面光滑，與周圍子宮肌層組織有清晰界限有關(guān)。其實(shí)肌瘤本身無包膜覆蓋，但大部分肌瘤的周圍子宮肌層受壓形成假性包膜，所以早期動脈期其血管減影所顯示的外層血管網(wǎng)就在假包膜內(nèi)圍繞著肌瘤瘤體呈弧形行走；所以動脈晚期可見假包膜中的血管又發(fā)出許多滋養(yǎng)動脈分支呈放射狀進(jìn)入瘤體實(shí)質(zhì)供給腫瘤。其中瘤體體積越大，供給血管也隨之越粗，相互交織形成兩組不同大小的、雜亂的血管網(wǎng)。

其中血管網(wǎng)與包膜是子宮肌瘤血管減影表現(xiàn)的特別征象，子宮動脈主干不同程度增粗、迂曲、延長，動脈期血管呈弧形包繞肌瘤；動脈晚期整個瘤體內(nèi)毛細(xì)血管增多、增粗、紊亂，并聚集成毛線團(tuán)或網(wǎng)格樣，邊緣清楚；實(shí)質(zhì)期腫瘤呈球形染色，勾畫出腫瘤的大小和形態(tài)[2]。以此可以與子宮腺肌瘤相區(qū)別。而子宮腺肌瘤是子宮腺肌病的一種特殊表現(xiàn)形式，其實(shí)質(zhì)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位于子宮肌層中，并呈憩室樣向下長于子宮肌層所致，且呈局灶性生長形成瘤性結(jié)節(jié)或包塊，同時伴有增生的平滑肌環(huán)繞形成團(tuán)塊，在其周圍的代償性肥大和增生基層細(xì)胞中局限[3]，所以不是真正的腫瘤。病理分析發(fā)現(xiàn)腺肌瘤不同于肌瘤之處在于其周圍無包膜存在，并與周圍子宮臟器組織分界欠清晰，并且因它無假包膜而與周圍的肌層無明顯分界以致難以將其從肌層分出[4-5]，這與DSA血管減影上是一致的，其實(shí)質(zhì)期染色邊界也不如子宮肌瘤清楚，所以也很少有界限明確的血管網(wǎng)形成，而呈放射狀或彌漫狀分布。總結(jié)本文中局灶腺肌癥減影圖像發(fā)現(xiàn)大部分瘤體染色深淺、形態(tài)均欠規(guī)則，無明顯包膜，邊界欠清，周圍有毛刺征象，以及散在分布小充盈缺損。根據(jù)有無包膜及粗大引流血管比較，腺肌瘤與肌瘤差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

子宮動脈栓塞術(shù)的很少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般其發(fā)生率小于2%，其常見為栓塞后綜合征,國外文獻(xiàn)報道約有15%的患者會出現(xiàn)典型的栓塞后綜合征[6]，包括疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、感染以及對卵巢及子宮功能的影響[7]。本文中根據(jù)疼痛評分發(fā)現(xiàn)腺肌癥疼痛的程度6分以上持續(xù)時間明顯長于子宮肌瘤(P<0.01)，胃腸道反應(yīng)例數(shù)及持續(xù)天數(shù)也高于子宮肌瘤患者(P<0.01)。因此我們認(rèn)為子宮腺肌瘤栓塞后綜合征較重也可能與其瘤體與正常子宮組織供血邊界不清有關(guān)，一般子宮肌瘤的腫瘤血管叢直徑大部分在500～1 000 μm之間，而子宮肌層營養(yǎng)血管的直徑<500 μm。在對子宮肌瘤栓塞過程中一般要求低壓力推注，盡量使瘤體通過豐富粗大血管網(wǎng)的虹吸作用栓塞，避免藥物過多地分流到非靶性血管，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是子宮腺肌瘤其內(nèi)血管較細(xì)，一般和正常子宮組織供血血管類似直徑<500 μm，且和正常組織分界不清，栓塞過程中為了取得滿意的遠(yuǎn)期效果及減少復(fù)發(fā)率，不可避免的對正常子宮組織誤栓，從而使栓塞后癥狀較重，這也可能與之前兩者DSA血管減影的區(qū)別有關(guān)。

其中疼痛是子宮動脈栓塞后最常見的癥狀，子宮腺肌瘤栓塞術(shù)后較子宮肌瘤較重,除了瘤體的界限不同因素之外，一般也可能與子宮的神經(jīng)分支伸展到子宮內(nèi)膜的固有層內(nèi)，形成壁內(nèi)神經(jīng)叢有關(guān)。子宮腺肌瘤含有異位的內(nèi)膜成分，而且與鄰近內(nèi)膜關(guān)系密切，瘤體其本身含有肌層的血管成分，亦含有內(nèi)膜的血管成分，因此推測子宮腺肌瘤的血流動力學(xué)應(yīng)與子宮肌層及內(nèi)膜均有關(guān)，其內(nèi)含有豐富的神經(jīng)[8]。

子宮動脈長且彎曲，發(fā)出三個分支，其中中支主要供應(yīng)子宮體，也是子宮肌瘤和肌腺瘤主要供血動脈，術(shù)中尤其是對子宮動脈中支栓塞時可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥；本文中腺肌瘤1例即出現(xiàn)術(shù)后宮腔感染，后抗炎治療無效行子宮切除術(shù)，這可能與子宮屬開放器官，大量正常子宮組織栓塞后側(cè)枝循環(huán)建立較慢，易發(fā)生壞死、感染。另外3例腺肌瘤患者術(shù)后出現(xiàn)子宮月經(jīng)量少，其中1例發(fā)生宮腔黏連，可能也與正常宮體部供血動脈誤栓有關(guān)；另外2例卵巢一過性衰竭可能與瘤體血管網(wǎng)較細(xì)，栓塞劑反流誤栓了卵巢動脈交通支。因此，對于UAE術(shù)后要重視預(yù)防感染等問題[9]，尤其是子宮腺肌瘤，并盡早干預(yù)，防止宮腔黏連及卵巢早衰等[10]。而術(shù)后出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛等疑似尿路刺激征則可能與栓塞后瘤體、子宮充血水腫而刺激膀胱所致，一般很少出現(xiàn)。

本臨床觀察研究樣本量不足，并且沒有對相關(guān)混雜因素進(jìn)行校正，容易產(chǎn)生混雜偏奇，這也是本文的不足之處。對于UAE治療子宮肌瘤和腺肌瘤，雖然屬保守治療，但因其屬微創(chuàng)治療，可有效地縮小瘤體及子宮的體積及明顯改善臨床癥狀，且具有保留子宮等優(yōu)勢，其應(yīng)用亦隨之廣泛。因可能出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥，我們應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎注意術(shù)中栓塞技巧，及術(shù)后臨床并發(fā)癥處理，并根據(jù)術(shù)中造影情況進(jìn)一步明確肌瘤、腺肌瘤之間的鑒別診斷，防止可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。

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Comparison of the uterine artery angiography images and complications between uterine fibroids and adenomyoma after embolization

SHI Changgao,JI Delin,ZHU Xianhai,et al

(DepartmentofInterventionalRadiology,AnhuiProvincialTumorHospital,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To compare the uterine artery angiography images and complications after interventional embolization of uterine artery embolization(UAE)in the treatment of uterine fibroids and adenomyosis tumor patients,to analyze the diagnostic difference between angiography images and to optimize therapeutic schedule.Methods A total of 87 patients with uterine fibroids and 46 cases with adenomyosis tumor received UAE treatment.Angiography images and complications were retrospectively analyzed.Results UAE treatment was successfully completed in all patients.The tumor profile imaging and its supplying arteries of uterine fibroids were obvious in angiogram,with clear boundaries to the surrounding tissues.But the surrounding of adenomyosis had no obvious boundaries.Postoperative complications of uterine fibroid patients were significantly fewer than patients with adenomyosis(P<0.01).Conclusions Uterine artery embolization angiography can further clarify the diagnosis of uterine fibroids and uterine adenomyosis.Postoperative embolization syndromes of adenomyosis were more and more serious than those of uterine fibroid,which should be paid special attention.

Uterine fibroids；Adenomyosis；Arterial embolization

王偉昱，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：介入放射學(xué)，E-mail:wwy901@sohu.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.017

2016-06-30，

2016-09-12)