劉美穎 李琰峰 仇小歡 高 艷 焦 揚

(北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理部，北京 100037)

社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者四季證候分布規(guī)律探討※

劉美穎 李琰峰1仇小歡 高 艷 焦 揚2

(北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理部，北京 100037)

目的 探索慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者四季中醫(yī)證候分布規(guī)律。方法 篩選200例社區(qū)COPD患者，分別在連續(xù)2年的春分、夏至、秋分和冬至4個時間點收集中醫(yī)臨床癥狀、體征等，運用因子分析法總結其四季中醫(yī)證候特征。結果 結合中醫(yī)基礎理論將運用統(tǒng)計學分析的證候命名為“類證型”。四季證候中均可以出現(xiàn)類痰熱壅肺證、類瘀血阻絡證；類氣陰兩虛證型在春分、夏至、秋分時節(jié)出現(xiàn)較多；類肺脾氣虛證在秋分、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多；類肺腎氣虛證在夏至、秋分、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多；類脾腎陽虛證在春分、夏至、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多；類風寒犯肺證在夏至、秋分、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多。春分時節(jié)中較其他時節(jié)出現(xiàn)的不同證型為類脾腎陽虛及心陽不足、脾腎氣虧虛證。結論 本研究初步探索了COPD穩(wěn)定期患者在四季不同階段的證候分布規(guī)律，為社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生提供一定的參考，也為辨證規(guī)范化及療效評價的客觀化打下基礎。

肺疾病，慢性阻塞性；證候

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬中醫(yī)學肺脹、喘咳、痰飲、水氣等范疇[1],COPD患者證候復雜多變，多屬本虛標實，目前對COPD急性加重期和穩(wěn)定期的中醫(yī)證候演變情況有大量研究[2-4]，但在COPD四季證候演變方面研究尚少。本研究以社區(qū)COPD為切入點，通過采集臨床四診信息,運用因子分析法總結證候、證候要素的分布規(guī)律, 初步探索COPD的四季證候演變規(guī)律，結果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 篩選2010—2012年北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心的COPD患者200例，對其進行四季中醫(yī)證候情況進行調查研究。

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[5]。

1.1.2 納入標準 ①根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及實驗室和肺功能檢查，經(jīng)三級醫(yī)院確診為COPD的患者；②年齡18～80歲之間。

1.1.3 排除標準 ①患者的病史、癥狀、體征符合，但無肺功能檢查，不能確定分級者；②合并肺結核、惡性腫瘤者；③合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等各種其他器官嚴重病變者。

1.2 方法

1.2.1 制表 查詢、檢索文獻資料，回顧既往COPD中醫(yī)證候相關研究，整理資料，廣泛征求本專業(yè)專家的意見，制訂社區(qū)COPD患者四季中醫(yī)證候調查表。

1.2.2 針對社區(qū)COPD患者四季證候分布規(guī)律探討 分別在兩年的春分、夏至、秋分和冬至4個時間點的前后3 d內，通過面對面隨訪的形式，收集社區(qū)符合入組條件的社區(qū)COPD患者的不同中醫(yī)臨床癥狀、體征、舌象、脈象，填寫中醫(yī)證候調查表，分析、歸納、總結其中醫(yī)證候特征。

2 結 果

2.1 一般資料 220例患者納入調查，因患者搬家失去聯(lián)系等原因，其中脫落20例。最終共計調查人數(shù)200例，男120例，女80例；平均(72.49±12.04)歲；吸煙量(32.82±35.38)支/d；吸煙時間(46.97±14.13)年；體質量指數(shù)(24.98±4.66)。

2.2 COPD患者四季主要癥狀分布特點 對200例COPD患者進行望、聞、問、切四診信息收集，采用四級量化制(0、1、2、3分值代表該癥狀的輕重程度，分別是沒有、輕、中、重)，將出現(xiàn)頻次排名前十位的癥狀進行下一步統(tǒng)計。COPD患者四季癥狀分布特點 見表1。

表1 COPD患者四季癥狀分布特點

序號春分構成比(%)夏至構成比(%)秋分構成比(%)冬至構成比(%)1咳嗽79.3咳嗽82.5咳嗽75.4咳嗽78.92氣短71.2氣短80.7氣短71.9氣短71.93呼多吸少,動則尤甚60.4口干68.4呼多吸少,動則尤甚58.8呼多吸少,動則尤甚60.54夜眠欠安59.5欲飲66.7痰多58.8咳聲重濁58.95口干58.6健忘66.7口干57.9喘息58.66痰多58.6久咳不愈65.8欲飲57.0痰多58.87大便干58.6痰多65.8大便干56.1惡風58.88欲飲57.7失眠64.9痰黃56.1惡寒57.99健忘55.9精神疲憊63.2遇刺激性氣味即咳55.3失眠57.910惡風54.1大便干結63.2惡風52.6欲飲57.011久咳不愈54.1痰黃62.3久咳不愈52.6健忘57.012惡寒50.5惡風60.5健忘51.8久咳不愈54.413眼花48.6呼多吸少,動則尤甚60.5失眠50.9大便干結52.614咳聲重濁46.8遇刺激性氣味即咳59.6眼花47.4口干49.115喘息45.9遇涼風即咳53.5惡寒45.6眼花48.2

由表1可見，四季癥狀排名多以咳嗽、氣短為主，兼次癥每個季節(jié)有各自的特點。

2.3 COPD的四季中醫(yī)證候分布規(guī)律 基于以上四診信息分析，選取出現(xiàn)前十位的癥狀進一步因子分析。分別對COPD春分、夏至、秋分和冬至中醫(yī)證候調查數(shù)據(jù)庫進行主成分分析方法、因子分析法及因子正交旋轉法的統(tǒng)計學處理分析,根據(jù)因子累計貢獻率>0.7,因子載荷陣絕對值≥0.4因子系數(shù)，篩選因子。

第1步：分別對春分、夏至、秋分、冬至4個時間點的數(shù)據(jù)進行KMO及Bartlett球形檢驗:Bartlett球形檢驗P值為0.00<0.05，提示原始變量存在相關性，可進行因子分析。用主成分分析法對上述癥狀進行分析后得到各自公因子方差。

第2步:提取因子，用主成分分析法。結合中醫(yī)證候學及臨床實踐，春分時節(jié)的數(shù)據(jù)庫，取特征值為1.001，累積貢獻率為73.061%的16個因子分析；夏至時節(jié)的數(shù)據(jù)庫，取特征值為1.012，累積貢獻率為75.322%的20個因子分析；秋分時節(jié)的數(shù)據(jù)庫，取特征值為1.134，累積貢獻率為71.833%的16個因子分析；冬至時節(jié)的數(shù)據(jù)庫，取特征值為1.119，累積貢獻率為70.821%的15個因子分析。見表2、3、4、5。

表2 社區(qū)COPD患者春分因子分析解釋的總方差

成分初始特征值合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)提取平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)旋轉平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)111.61321.50521.50511.61321.50521.5055.98211.07711.07724.4208.18529.6904.4208.18529.6904.8058.89719.97533.0985.73735.4273.0985.73735.4273.0835.70925.68442.5004.63040.0572.5004.63040.0573.0505.64931.33352.2394.14744.2032.2394.14744.2032.7645.11836.45061.9623.63347.8361.9623.63347.8362.2354.13840.58971.8303.38951.2251.8303.38951.2252.2184.10744.69681.7013.15054.3751.7013.15054.3751.9813.66948.36591.6713.09557.4701.6713.09557.4701.9343.58151.946101.4792.73960.2081.4792.73960.2081.8293.38755.333111.3522.50362.7111.3522.50362.7111.8153.36158.695121.2272.27364.9841.2272.27364.9841.7573.25461.948131.1682.16367.1471.1682.16367.1471.6513.05865.006141.1242.08169.2281.1242.08169.2281.4582.70167.707151.0691.98071.2081.0691.98071.2081.4552.69570.401161.0011.85373.0611.0011.85373.0611.4362.66073.061

表3 社區(qū)COPD患者夏至因子分析解釋的總方差

成分初始特征值合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)提取平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)旋轉平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)113.61420.02120.02113.61420.02120.0215.2987.7917.79125.3117.81027.8315.3117.81027.8314.3466.39214.18333.4385.05632.8873.4385.05632.8873.8135.60719.79043.0614.50237.3893.0614.50237.3893.6555.37625.16552.7474.04041.4292.7474.04041.4292.8744.22629.39162.3853.50844.9372.3853.50844.9372.7284.01233.40472.1013.08948.0262.1013.08948.0262.7244.00537.40981.9992.93950.9651.9992.93950.9652.6693.92541.33491.8342.69653.6611.8342.69653.6612.5373.73145.065101.7042.50656.1671.7042.50656.1672.3203.41248.477111.6592.43958.6061.6592.43958.6062.0533.01951.496121.5652.30260.9081.5652.30260.9082.0423.00454.500131.4802.17763.0851.4802.17763.0851.9702.89857.397141.3291.95565.0401.3291.95565.0401.8782.76260.159151.3061.92166.9611.3061.92166.9611.8312.69262.851161.2591.85168.8121.2591.85168.8121.8152.66965.520171.2051.77370.5851.2051.77370.5851.7622.59168.111181.1311.66372.2481.1311.66372.2481.6612.44370.554191.0781.58573.8331.0781.58573.8331.6402.41272.966201.0121.48975.3221.0121.48975.3221.6022.35675.322

表4 社區(qū)COPD患者秋分因子分析解釋的總方差

成分初始特征值合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)提取平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)旋轉平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)113.00321.67121.67113.00321.67121.6717.56612.61012.61024.9838.30429.9754.9838.30429.9753.3645.60618.21633.2725.45335.4283.2725.45335.4283.3335.55623.77142.6644.44039.8682.6644.44039.8683.2225.37129.14252.3133.85443.7222.3133.85443.7222.9854.97534.11762.1763.62647.3492.1763.62647.3492.9844.97339.09071.8963.16150.5101.8963.16150.5102.4174.02843.11881.8113.01853.5281.8113.01853.5282.3303.88347.00191.6902.81756.3451.6902.81756.3452.2673.77850.779101.6472.74659.0911.6472.74659.0912.0883.47954.259111.5062.51061.6011.5062.51061.6011.9443.24057.499121.3102.18463.7851.3102.18463.7851.8503.08360.582131.2532.08865.8731.2532.08865.8731.7992.99863.580141.2292.04967.9211.2292.04967.9211.7792.96566.545151.2122.02169.9421.2122.02169.9421.6592.76669.311161.1341.89171.8331.1341.89171.8331.5132.52271.833

表5 社區(qū)COPD患者冬至因子分析解釋的總方差

成分初始特征值合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)提取平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)旋轉平方和載入合計方差的貢獻率(%)累積貢獻率(%)111.59621.08321.08311.59621.08321.0839.33916.98016.98024.5398.25229.3354.5398.25229.3354.0747.40724.38733.0655.57234.9073.0655.57234.9073.0495.54329.92942.5504.63639.5432.5504.63639.5432.3104.20034.12952.2404.07343.6172.2404.07343.6172.3004.18238.31162.0813.78447.4012.0813.78447.4012.2484.08742.39771.8953.44650.8461.8953.44650.8462.2464.08446.48281.7593.19854.0441.7593.19854.0441.8413.34849.83091.6703.03657.0811.6703.03657.0811.8223.31353.143101.4782.68759.7671.4782.68759.7671.7873.24956.392111.3682.48862.2551.3682.48862.2551.7773.23059.622121.2242.22664.4811.2242.22664.4811.5852.88162.504131.1952.17366.6541.1952.17366.6541.5542.82665.329141.1732.13268.7871.1732.13268.7871.5152.75568.085151.1192.03570.8211.1192.03570.8211.5052.73770.821

第3步:因子旋轉，采用最大方差法旋轉，使因子和原始變量間的關系重新分配，使因子的意義更加明顯。旋轉法:具有 Kaiser 標準化的正交旋轉法。春分時節(jié)的數(shù)據(jù)庫：經(jīng)過24次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。夏至時節(jié)的數(shù)據(jù)庫：經(jīng)過25 次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。秋分時節(jié)的數(shù)據(jù)庫：經(jīng)過38 次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。冬至時節(jié)的數(shù)據(jù)庫：經(jīng)過25 次迭代后得出旋轉后的因子矩陣表。

第4步:提取其中有意義的公因子進行分析，根據(jù)中醫(yī)學基礎理論知識，分別整合四季中體現(xiàn)相同病因病機的因子Z，命名為類證型，如：春分時節(jié)Z1因子為相似F1因子、F10因子合并。分別得出四季的不同類證型，見表6、7、8、9。

表6 COPD患者春分中醫(yī)證候分型匯總

類證型(公因子)癥狀(載荷因子值)病位Z1痰熱蘊肺F1+F10胸悶憋氣(0.686),頭暈(0.675),喉中哮鳴(0.604),咳嗽不暢(0.614),口苦(0.606),頭痛(0.605),咳聲重濁(0.457),痰色黃(0.604),小便清長(0.601),耳鳴(0.594),齒松發(fā)脫(0.631),面色萎黃(0.569),眼花(0.557),痰多(0.324),大便干結(0.402),苔黃膩(0.514),脈滑(0.41)肺、腎Z2痰瘀互結F2+F8咳引胸痛(0.533),刺痛痛有定處(0.439),胸痛(0.505),腰膝痠軟(0.397),身痛(0.493),食后腹脹(0.367),大便溏薄(0.383),頭痛(0.381),小便色黃(0.349),咳而遺尿(0.325),喉中痰鳴(-0.419),咳嗽(-0.439),痰色黃(-0.455),喉中哮鳴(-0.478),失眠(-0.341)舌黯紅(0.365)脈澀(0.551)肺、脾、腎

續(xù)表6 COPD患者春分中醫(yī)證候分型匯總

類證型(公因子)癥狀(載荷因子值)病位Z3氣虛外感,水飲內停F3+F5+F13+F14+F12鼻流清涕(0.581),噴嚏(0.561),水腫(0.311),夜尿(0.34),腰膝痠軟(0.355),久咳不愈(-0.32),納呆食少(-0.389),大便干(-0.402),呼多吸少,動則尤甚(-0.561),惡寒(0.433),聲低氣怯(0.431),氣短(0.361),口苦(0.355),口干(0.333),精神疲憊(0.329),痰多(-0.354),易感冒(0.408),小便余瀝不盡(0.372),惡風(0.354),舌胖(0.366)肺衛(wèi)、腎Z4氣陰兩虛F4大便干(0.455),健忘(0.438),納呆食少(0.427),呼多吸少,動則尤甚(0.392),咳嗽不暢(-0.305),喉中痰鳴(-0.32),易感冒(-0.4),久咳不愈(-0.425),脈沉細(0.311),舌邊有齒痕(0.586)肺、脾Z5脾腎陽虛,心陽不足F6+F7+F9+F11心悸(0.401),喘息(0.381),咳而遺尿(0.366),噴嚏(0.34),欲熱飲(-0.32),面色萎黃(-0.32),食后腹脹(0.37),夜尿多(0.34),見涼風即咳(-0.332),大便溏薄(0.375),咳嗽無力(0.338),水腫(0.302),舌淡(0.451)肺、脾、腎、心

表7 COPD患者夏至中醫(yī)證候分型匯總

類證型(公因子)癥狀(載荷因子值)病位Z1氣虛血瘀F1+F17咳引胸痛(0.775),胸痛(0.753),咳逆倚息不得臥(0.5),心悸(0.644),刺痛痛有定處(0.631),夜咳影響睡眠(0.439),咳而遺尿(0.377),腰膝痠軟(0.371),脘腹脹滿(0.31),胸悶憋氣(0.311),食后腹脹(0.310),口淡(0.752),胸脹(0.482),欲熱飲(0.382),小便清長(0.339),舌有瘀斑(0.412),脈沉(0.561)肺、脾、腎Z2氣陰兩虛F2+F8+F14聲低氣怯(0.822),惡寒(0.702),精神疲憊(0.67),惡風(0.559),面色萎黃(0.528),氣短(0.487),面色晦黯(0.473),口干(0.407),遇刺激性氣味即咳(0.328),五心煩熱(0.677),食后腹脹(0.671),心煩(0.566),脘腹脹滿口苦(0.732),咳逆倚息不得臥(0.354),頭暈(0.339),胸脹(0.325),舌淡苔少(0.488)肺、脾Z3肺腎氣虛F3+F4+F11+F13胸悶憋氣(0.671),咳嗽不暢(0.581),欲飲冷(0.566),眼花(0.557),氣短(0.487),肢體痠痛(0.38),喘息(0.377),喉中痰鳴(0.324),腰膝痠軟(0.320),小便余瀝不盡(0.318),痰白(0.308),耳鳴(0.306),健忘(0.72),齒松發(fā)脫(0.688),眼花(0.557),頭暈(0.442),面色萎黃(0.344),小便清長(0.333),肢體沉重(0.689),皮下瘀斑(0.427),精神疲憊(0.304),咳嗽無力(0.831),脈沉(0.662)肺、腎、脾Z4風寒犯肺F9+F10+F18噴嚏(0.828),鼻流清涕(0.782),頭暈(0.343),咽喉異物感(0.775),咽癢(0.700),遇刺激性氣味即咳(0.642),遇涼風即咳(0.334),易感冒(0.656),惡風(0.477),苔白(0.485)肺Z5痰熱壅肺F5+F6+F7+F15+F19+F17痰黃(0.804),痰多(0.832),喉中痰鳴(0.629),小便余瀝不盡(0.354),耳鳴(0.319),納呆食少(0.680),久咳不愈(0.797),咳嗽(0.696),咳聲重濁(0.601),咳嗽不暢(0.376),喘息(0.302),欲飲(0.827),口淡(0.752),胸脹(0.403),夜咳影響睡眠(0.346),舌苔黃厚(0.555)肺、腎Z6脾腎陽虛F12+F16+F20形寒肢冷(0.837),大便溏薄(0.513),咳而遺尿(0.645),夜咳影響睡眠(0.349),遇涼風即咳(0.302),夜尿(0.784),脈沉(0.664)肺、脾、腎

表8 COPD患者秋分中醫(yī)證候分型匯總

類證型(公因子)癥狀(載荷因子值)病位Z1肺腎氣虛F1+F2+F9耳鳴(0.767),眼花(0.673),齒松發(fā)脫(0.670),喉中哮鳴(0.662),小便余瀝不盡(0.661),健忘(0.573),頭暈(0.5696),咳嗽無力(0.543),痰白(0.524),喉中痰鳴(0.521),胸悶憋氣(0.490),喘息(0.484),面色萎黃(0.481),惡寒(0.420),舌淡黯(0.664)肺、腎Z2肺脾氣虛F3+F4食后腹脹(0.718),胸痛(0.691),大便溏薄(0.619),夜咳影響睡眠(0.579),胸脹(0.546),納呆食少(0.393),咳引胸痛(0.349),胸悶憋氣(0.326),精神疲憊(0.746),聲低氣怯(0.727),面色萎黃(0.508),氣短(0.499),舌邊有齒痕(0.625)肺、脾Z3氣虛血瘀F5+F6身痛(0.794),刺痛痛有定處(0.656),咳引胸痛(0.603),心悸(0.528),胸痛(0.406),小便色黃(0.746),咳而遺尿(0.709),肢體沉重(0.619),夜眠不安(0.537),腰膝痠軟(0.414),舌有瘀斑(0.597)肺、腎、心Z4氣陰兩虛F10+F14+F11小便清長(0.404),夜尿多(0.349),胸脹(0.333),納呆食少(0.303),欲飲(0.736),口干(0.576),氣短(0.336),口苦(0.306),喉中異物感(0.846),脈細(0.786)肺、腎、脾Z5痰熱壅肺F7+F15+F16大便干(0.812),呼多吸少,動則尤甚(0.805),納呆食少(0.567),喘息氣粗,鼻翼煽動(0.542),遇涼風即咳(0.516),欲飲冷(0.349),喉中痰鳴(0.322),舌紅(0.425),脈弦滑(0.649)肺、腎Z6風寒襲肺F8+F12+F13噴嚏(0.841),鼻流清涕(0.812),不欲飲(0.404),心悸(0.382),易感冒(0.648),惡風(0.593),惡寒(0.435),喘息(0.318),舌淡(0.635)肺、心

表9 COPD患者冬至中醫(yī)證候分型匯總

類證型(公因子)癥狀(載荷因子值)病位Z1肺脾氣虛F1+F8+F15+F14氣短(0.529),聲低氣怯(0.573),惡風(0.589),惡寒(0.617),口苦(0.593),面色萎黃(0.556),咳嗽無力(0.535),咳嗽不暢(0.617),咳嗽(0.517),喉中哮鳴(0.595),痰白(0.588),咳引胸痛(0.546),胸悶憋氣(0.688),胸痛(0.523),小便清長(0.602),頭暈(0.678),頭痛(0.616),眼花(0.56),耳鳴(0.587),精神疲憊(0.42),舌胖(0.546)肺、脾Z2痰濕壅肺,瘀血阻絡F2+F9咳嗽(-0.457),喉中哮鳴(0.595),痰色黃(0.588),咳引胸痛(0.546),頭痛(0.379),胸痛(0.547),欲熱飲(0.406),喘息氣粗,鼻翼煽動(0.465),夜眠(-0.368),脈沉細(0.647)肺Z3寒邪犯肺,脾腎虧虛F3+F4+F5+F6+F13噴嚏(0.516),鼻流清涕(0.531),呼多吸少,動則尤甚(-0.59),納呆食少(-0.382),大便干(-0.427),夜尿(0.376),腰膝痠軟(0.377),眼花(0.355),脘腹脹滿(0.437),易感冒(-0.414),咳聲重濁(-0.41),健忘(0.46),舌黯(0.542),脈弱(-0.524)肺、脾、腎Z4肺腎氣虛F11+F12欲飲冷(0.35),咳而遺尿(0.338),夜尿(0.393),水腫(0.393),久咳不愈(-0.353),喘息氣粗,鼻翼煽動(0.369),舌胖(0.425)肺、腎Z5脾腎陽虛F4+F7+10咳而遺尿(0.611),心悸(0.45),形寒肢冷(-0.342),咳嗽無力(0.399),痰多(0.424),舌邊有齒痕(0.542)肺、脾、腎

第5步：依照中醫(yī)診斷學知識，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]及《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[7]等分析以上因子分析結果，將四季的類證型統(tǒng)一歸類分析，進一步得出社區(qū)COPD患者四季證候類分型分布情況，見表10。

表10 社區(qū)COPD患者四季證候類分型分布情況

節(jié)氣類證候分型春分痰熱壅肺痰瘀互結氣虛外感,水飲內停氣陰兩虛脾腎陽虛,心陽不足夏至痰熱壅肺氣虛血瘀肺腎氣虛氣陰兩虛風寒犯肺脾腎陽虛秋分痰熱壅肺肺脾氣虛肺腎氣虛氣陰兩虛風寒犯肺氣虛血瘀冬至痰濕壅肺,瘀血阻絡肺脾氣虛肺腎氣虛脾腎陽虛風寒犯肺,脾腎虧虛

3 討 論

COPD屬中醫(yī)學喘證、肺脹范疇，屬于本虛標實，本虛主要以肺、脾、腎三臟虧虛為主，標實主要以痰濁、瘀血、水飲為主，綜合因子分析結果來看，符合中醫(yī)基本理論知識。四季證候中均可以出現(xiàn)類痰熱壅肺證型，表示痰濁、痰熱為COPD的病理因素之一，肺氣郁滯，脾失健運，津液不化，日久肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸騰氣化，故痰濁潴留而致喘咳。其中瘀血阻絡證在四季證候中均可出現(xiàn)，血瘀為COPD的病理因素之一，痰濁久蘊，肺氣郁滯導致心脈不暢，血郁為瘀而致瘀阻血脈，痰和瘀又相互影響，痰邪阻遏氣機，致肺氣被遏，不能助心行血，形成或加重瘀血;瘀血停滯，經(jīng)脈澀滯，百脈不能正常朝于肺，引起肺氣郁閉或肺氣受損，肺失宣降，津液輸布失常，聚而成痰。痰瘀既成，極易互結，痰瘀伏肺為COPD反復發(fā)作的宿根。痰瘀內阻貫穿COPD病程的始終；類氣陰兩虛證型在春分、夏至、秋分出現(xiàn)較多；類肺脾氣虛證在秋分、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多；類肺腎氣虛在夏至、秋分、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多；類脾腎陽虛在春分、夏至、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多；類風寒犯肺證在夏至、秋分、冬至時節(jié)出現(xiàn)較多。春分時節(jié)中較其他時節(jié)出現(xiàn)的不同證型為脾腎陽虛，心陽不足，脾腎氣虧虛，心陽根源于命門真火，脾腎虧虛則命門火衰，心陽不足，心脈瘀阻而致心悸、喘息等。

證候是中醫(yī)辨證論治的前提和基礎。中醫(yī)證候診斷的不足,具有模糊性、主觀性、相對欠科學性，證候分類的規(guī)范化尚未取得一致認同。證候的診斷規(guī)范化和標準化是中醫(yī)藥現(xiàn)代化無法規(guī)避的必由之路[8]。有研究表明，COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)驗辨證名稱表述存在不規(guī)范問題[9]，其證候表現(xiàn)類型可概括為以肺腎脾的氣虛、陰虛為主的虛證;以肺中痰、濕(濁)、熱、瘀相互搏結為主的實證;以肺腎氣虛+痰熱壅肺為主的虛實夾雜證。于麗麗等[1]研究表明，COPD急性加重期以標實為主,而在進入穩(wěn)定期的過程中則向虛證或兼有虛證的方向演變,出現(xiàn)痰濁、痰瘀、痰濕，或氣虛、氣陰兩虛、陽虛等證候或兼夾表現(xiàn)。查閱文獻發(fā)現(xiàn)在COPD四季證候方面的研究尚少。本研究立足于社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務對社區(qū)COPD患者進行健康管理，建立健康檔案，可為患者提供連續(xù)性、持續(xù)性、方便有效的服務，因此本研究突出了4個時間點，分別在春分、夏至、秋分、冬至對社區(qū)居民進行中醫(yī)證候調查，收集臨床一線資料，進行COPD四季證候演變分布規(guī)律探討。

本研究運用因子分析方法初步探索了COPD穩(wěn)定期患者在四季不同階段的證候分布規(guī)律，為中醫(yī)醫(yī)生提供一定的參考，也為辨證規(guī)范化及療效評價的客觀化打下基礎。但由于目前證候規(guī)范的統(tǒng)計方法多種多樣，且在研究過程中也發(fā)現(xiàn)許多臨床不典型的癥狀體征，因受統(tǒng)計學方法的制約而剔除。因此，我們認為，下一步將研究資深專家對COPD四季中醫(yī)證候特點的看法，與之相結合，更加深入的調查分析四季中醫(yī)證候變化情況，找出證候的分布和組合規(guī)律，客觀地制訂出證候標準，結果才具有可靠性和科學性[9]。

[1] 于麗麗,王天芳,徐雯潔,等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候及證候要素分布特點的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2010,33(10):699-702.

[2] 余學慶,李建生,李力.慢性阻塞性肺疾病(COPD)中醫(yī)證候分布規(guī)律研究[J].河南中醫(yī)學院學報,2003,18(4):44-46.

[3] 于麗麗,王天芳,徐雯潔,等.慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期到穩(wěn)定期中醫(yī)證候演變特點的研究[C]//全國第十二次中醫(yī)診斷學術年會論文集。銀川：中華中醫(yī)藥學會，2011：70-74.

[4] 徐雯潔,王天芳,王智瑜.基于現(xiàn)代文獻的慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候及證候要素的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(1)：19-22.

[5] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007，46(1)：254-261.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:5.

[7] 中華中醫(yī)藥學會內科分會肺系病專業(yè)委員會.咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)[J].中醫(yī)雜志,2011,52(10)：896-899.

[8] 劉美陽，李江山.中醫(yī)證候規(guī)范化及標準化的幾點思考[J].中醫(yī)藥導報,2014,20(1):1-3.

[9] 呂愛平.關于中醫(yī)基礎理論現(xiàn)代化研究幾個問題的思考[J]．中醫(yī)雜志,2001,42(2):113-115．

(本文編輯：李珊珊)

Study of the symptoms distribution regularity of chronic obstructive pulmonary disease at four seasons in community

LIUMeiying*,LIYanfeng,QIUXiaohuan,etal.

*DepartmentofHealthManagement,ZhanlanRoadCommunityHealthServicesCenterofXichengDistrictinBeijingCity,Beijing100037

Objective To study the symptoms distribution regularity of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at four seasons in community. Methods 200 COPD patients were selected at the time of the spring equinox, the summer solstice, the autumn equinox and the winter solstice in two years. The clinical symptoms and signs of traditional Chinese medicine (TCM) were collected, and then to analysis the TCM syndrome characteristic at four seasons by means of factor analysis. Results Based on the TCM basic theory, the syndrome which using statistical analysis was classified as "Type of syndrome". The types of syndrome of phlegm-heat obstructing lung and the obstruction of blood circulation by blood stasis were found in four seasons. The type of syndrome of Qi and Yin deficiency was common in the spring equinox, the summer solstice and the autumn equinox. The type of syndrome of Qi deficiency of lung and spleen was common in the autumn equinox and the winter solstice. The type of syndrome of Qi deficiency of lung and kidney was common in the summer solstice, the autumn equinox and the winter solstice. The type of syndrome of Yang deficiency of spleen and kidney was common in the spring equinox, the summer solstice and the winter solstice. The type of syndrome of wind-cold invading the lung was common in the summer solstice, the autumn equinox and the winter solstice. The types of syndrome of Yang deficiency of spleen and kidney, Yang deficiency of heart, and Qi deficiency of spleen and kidney in the spring equinox were other than those in other seasons. Conclusion This study tentative exploration the symptoms distribution regularity of COPD at four seasons in community, provide a reference for general practitioner of traditional Chinese medicine in community, and lay a foundation of standardization of syndrome differentiation and the objectification of therapeutic evaluation.

Pulmonary disease; Chronic obstructive; Syndrome

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.005

※ 項目來源：2012年度北京市西城區(qū)衛(wèi)生局青年科技人才培養(yǎng)項目(編號：1402)

劉美穎(1984—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)全科醫(yī)學在社區(qū)中的應用。

R563

A

1002-2619(2016)10-1462-07

2016-03-23)

1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院外二科，北京 100700

2 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院呼吸科，北京 100078