許珊珊

(江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

44例重度潰瘍性結(jié)腸炎患者病情觀察及辨證施護

許珊珊

(江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

總結(jié)2012-01—2013-12我院消化內(nèi)科收治的44例重度潰瘍性結(jié)腸炎(SUC)患者的治療護理經(jīng)驗。在嚴密觀察患者病情變化的基礎上，注重中藥保留灌腸及用藥監(jiān)測，綜合運用中醫(yī)辨證施膳、心理干預及臨證施護等多種護理方法。住院8～50 d后，44例患者顯效11例，有效31例，無效2例。

潰瘍性結(jié)腸炎；辨證施護

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative coliti，CUC)是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬于炎癥性腸病的一種，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等[1]。重癥潰瘍性結(jié)腸炎(severe ulcerative colitis，SUC)為CUC的嚴重類型。相關資料顯示，歐美國家SUC占CUC的比例為15%～20%，我國SUC占CUC的比例為21.7%[2]。我院消化內(nèi)科于2012-01—2013-12收治CUC患者327例，其中SUC患者44例，占CUC發(fā)病率的13.5%。SUC患者血便次數(shù)多，常伴有貧血、低熱、乏力及不同程度的焦慮，癥狀難以控制，病情進展迅速，甚至可能發(fā)生中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，危及生命，臨床治療棘手。我科在中醫(yī)臨床治療及護理路徑的指導下，嚴密觀察SUC患者病情變化，配合中醫(yī)辨證施護及心理干預，44例患者除2例因病情需要轉(zhuǎn)外科手術外，其余均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡、病理組織學檢查、連續(xù)糞培養(yǎng)化驗，排除細菌性痢疾、血吸蟲腸病、阿米巴痢疾、克羅恩病等疾病，明確SUC診斷。參照《炎癥性腸病診斷與治療共識意見(2007)》[3]和《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(2009)》[1]中的相關標準確診?；颊哐愿篂a>6次/d，體溫>37.8 ℃，心率≥90次/min，血紅蛋白≤10.5 g/L，紅細胞沉降率≥30 mm/h。44例患者中男20例，女24例；年齡14～68歲，平均(42.36±14.79)歲；病程1～360個月，平均病程(47.76±69.74)個月；住院時間8～50 d，平均(23.41±10.76)d；職業(yè)：工人5例，農(nóng)民7例，職員8例，教師3例，學生5例，工程師1例，退休7例，無業(yè)8例；中醫(yī)辨證：大腸濕熱證28例，脾虛濕蘊證12例，肝郁脾虛證2例，陰血虧虛證2例。病變部位及臨床類型見表1。

表1 44例SUC患者病變部位及臨床類型

病變部位例百分比(%)臨床類型例百分比(%)全結(jié)腸2454.5慢性復發(fā)型3375.0廣泛結(jié)腸715.9慢性持續(xù)型24.5左半結(jié)腸920.5初發(fā)型920.5直乙狀結(jié)腸49.1

1.2 治療措施

1.2.1 西醫(yī)治療 患者常規(guī)靜脈滴注營養(yǎng)腸黏膜藥物，口服微生態(tài)制劑及5-氨基水楊酸制劑美沙拉秦緩釋顆粒，必要時外用美沙拉秦栓劑塞肛。疾病重度活動期間禁食，給予腸外高營養(yǎng)治療，疾病好轉(zhuǎn)后逐步過渡至流質(zhì)、無渣飲食。伴腸道感染者給予抗感染治療。出血嚴重者加用注射用生長抑素以250 μg/h速度持續(xù)靜脈泵入和注射用血凝酶靜脈注射，每8～12 h 1次。其中，17例患者加用類固醇激素治療，3例患者加免疫抑制劑硫唑嘌呤，未用環(huán)孢素和英夫利昔單抗治療。

1.2.2 中醫(yī)治療 患者禁食期間暫停中藥，改為流質(zhì)或無渣飲食后加中藥口服及灌腸。

1.2.2.1 中藥口服 ①大腸濕熱證：予芍藥湯或白頭翁湯加減。藥物組成：黃連3 g，黃芩10 g，白頭翁10 g，牡丹皮10 g，木香6 g，炒當歸10 g，白術10 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，陳皮10 g，防風10 g，茯苓15 g，生地榆15 g，白蘞15 g，肉桂(后下)3 g。②脾虛濕蘊證：予參苓白術散加減。藥物組成：黨參10 g，炒白術10 g，土茯苓15 g，山藥15 g，炒薏苡仁30 g，藿香10 g，黃連3 g，煨木香6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，石榴皮10 g，砂仁(后下)3 g。③肝郁脾虛證：予痛瀉要方加減。藥物組成：黃芪15 g，炒白術10 g，炒白芍藥20 g，陳皮10 g，防風10 g，當歸10 g，川芎10 g，黃連3 g，木香6 g，砂仁(后下)3 g。④陰血虧虛證：予駐車丸方加減。藥物組成：黃連3 g，阿膠10 g，炒當歸10 g，煨木香6 g，生黃芪20 g，白術10 g，白芍藥15 g，荊芥10 g，桔梗10 g，碧桃干15 g，糯稻根30 g。便血較多者，加敗醬草、秦皮、仙鶴草、地榆；大便黏液較多者，加蒼術、薏苡仁；腹痛較甚者，加徐長卿、延胡索；伴發(fā)熱者，加葛根；畏寒怕冷者，加炮姜；里急后重者，加檳榔、炒枳殼；久瀉氣陷者，加炙升麻。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.2.2.2 中藥保留灌腸 采用院內(nèi)協(xié)定方。藥物組成：黃柏30 g，地榆20 g，石菖蒲20 g，苦參或黃芩10 g，三七粉3 g，白及粉3 g，訶子10 g，錫類散1.5 g。必要時加利多卡因0.1 g促進藥液保留，每晚1次，7～14 d為1個療程。

1.3 轉(zhuǎn)歸 參照文獻[1]中的療效標準，44例患者住院8～50 d，出院時顯效11例，有效31例，無效2例。無效2例分別為1例(全結(jié)腸重度炎癥，結(jié)腸腸壁增厚，系膜渾濁)入院后腹痛頻作，第33 d突發(fā)橫結(jié)腸中段穿孔轉(zhuǎn)外科急行全結(jié)腸切除及末端回腸造口術；1例(降結(jié)腸重度炎癥，腸鏡病理示炎性肉芽及壞死組織)入院14 d后轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡輔助降結(jié)腸切除術。44例患者中有3例2年內(nèi)住院2次，復發(fā)時間為3～10個月。

2 護理方法

2.1 病情觀察

2.1.1 密切觀察患者生命體征變化，做好肛周護理 SUC患者常伴不同程度的發(fā)熱，最高可達40 ℃以上，血壓偏低。發(fā)熱患者按時監(jiān)測體溫，嚴重感染者遵醫(yī)囑應用抗生素，避免運用大量發(fā)汗的降溫藥。體溫高于38 ℃的患者在物理降溫基礎上，配合穴位按摩，取穴大椎及雙側(cè)曲池、合谷、外關，重按并左右旋轉(zhuǎn)，每穴2 min。血壓偏低的患者指導其起身時運用“坐位30 s、床邊雙腿下垂30 s、床邊站立30 s”三部曲法，避免體位性血壓下降導致跌倒等不安全事件的發(fā)生。囑患者每次便后用軟紙輕拭肛門，如肛周皮膚潮紅疼痛、肛門墜脹，及時予院內(nèi)自制中藥制劑黃芩油膏(主要成分為黃芩，蘇藥制字Z04000518)外涂。

2.1.2 嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，做好護理體檢 SUC易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、感染性并發(fā)癥、腸穿孔，甚至全身炎性反應導致的多器官功能衰竭，因此，需密切觀察腹痛性質(zhì)及腹部體征的變化。本組中有1例患者并發(fā)橫結(jié)腸中段穿孔轉(zhuǎn)外科急診手術；1例并發(fā)急性胰腺炎，初步懷疑是由于血液高凝狀態(tài)引起胰腺微循環(huán)障礙，導致胰管阻塞，也可能是口服美沙拉秦緩釋顆粒引起的藥物副作用。因此，需慎用解痙劑及止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。做好病房通風、手衛(wèi)生及消毒隔離工作，避免醫(yī)源性感染。對于突然加重的腹痛且持續(xù)不得緩解，要引起警惕，早期發(fā)現(xiàn)急腹癥先兆。配合醫(yī)生做好內(nèi)外科會診，預測手術治療因子，早期確定外科手術指征。

2.1.3 了解實驗室及各類功能檢查異常指標，重視危急值上報 SUC患者進食少，腹瀉持續(xù)時間長，易導致不同程度的營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，如低蛋白、低鉀、低鈉、低鈣等。因此，需密切觀察患者有無乏力、頭暈、肌肉抽搐等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。按時復查各項血化驗指標，嚴格按照危急值登記上報流程做好匯報，督促醫(yī)生及時給予補鉀、備血輸血等治療。有學者觀察到，動脈血高pH、高HCO3-伴低鈣、低鉀為SUC伴中毒性巨結(jié)腸的病危信號；C反應蛋白>45 mg/L，或強化治療第3 d大便次數(shù)>8次/d，腹部X線平片或CT發(fā)現(xiàn)結(jié)腸擴張、深潰瘍及黏膜島，特別是小腸充氣，是手術的重要預測因子[4]。

2.2 用藥護理

2.2.1 中藥保留灌腸 本組44例患者中70%的病變部位為廣泛結(jié)腸，因此保留灌腸時要選擇細長、柔軟的吸痰管代替導尿管；插入深度應更深，最好超過20 cm；插管動作要更加輕柔。灌腸結(jié)束后壓迫肛門括約肌3～5 min，有便意時囑其按壓環(huán)跳穴。灌腸后分別取左側(cè)臥位、俯臥位、右側(cè)臥位各30 min后再平臥，但對于部分灌腸后無法保留、30 min內(nèi)忍受不住將藥液排出的患者，建議其繼續(xù)左側(cè)臥位，不要移動身體，并做提肛運動，以延長保留時間。耐心指導患者及家屬行家庭自我保留灌腸的方法，講解注意事項。

2.2.2 類固醇激素 類固醇激素常用的有氫化可的松或甲潑尼龍靜脈滴注、醋酸潑尼松片口服、地塞米松灌腸等。激素可能引起滿月臉、痤瘡、血壓血糖升高、誘發(fā)感染加重、低血鉀等不良反應[5]。因此要做好患者的知情同意工作，告知患者停藥后癥狀可自行緩解，同時每班護士監(jiān)督服藥到口，并向患者強調(diào)驟然停藥的危害。本組使用激素的17例病例中，1例出現(xiàn)大便次數(shù)增多，考慮繼發(fā)真菌感染，后加用更昔洛韋治療后癥狀得以控制；有2例出現(xiàn)血壓升高和肝功能損傷，均給予對癥治療。對于加用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道潰瘍、鈣劑預防骨質(zhì)疏松、補充鐵劑的患者，同時做好用藥相關指導。在患者留取糞潛血標本前，做好試驗飲食指導，并教會其自我識別大便異常的表現(xiàn)，保證標本留取的及時性和有效性。

2.2.3 免疫抑制劑 目前常用的免疫抑制劑有環(huán)孢素(Cyclosporine，CyS)、硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)、6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP)、他克莫司(Tacrolimus)。GyS誘導緩解可先靜脈滴注1周后改口服，一般3～8 d后癥狀多可緩解，常見的副作用有腎損傷、多毛、手麻木、震顫、心悸、頭痛等，也曾有誘發(fā)巨細胞病毒感染的報道[6-8]。本組3例患者出現(xiàn)激素抵抗后，未首選CyS，而是加用AZA。AZA作用較CyS弱，起效慢，副作用大，但價格低廉。本組3例加用AZA者，1例為無業(yè)，2例為工人，經(jīng)濟條件普通。1例AZA口服后6 d顯效，大便從每日7次減至每日3次；1例18 d后轉(zhuǎn)外科手術；1例緩解期加用AZA是為了減少激素用量和不良反應，并同時予多潘立酮口服減輕胃腸道反應。在口服AZA患者的護理過程中，充分告知其可能發(fā)生的副作用，并將每周復查的肝腎功能結(jié)果及時反饋給患者。

2.2.4 生物制劑 目前應用最廣泛的是抗腫瘤壞死因子(tumor necrosisfactor，TNF)抗體英夫利西單抗(infliximab, IFX)。IFX具有起效快、黏膜修復快、不良反應少等優(yōu)點，但價格昂貴，臨床應用率低，且如若伴有活動性感染、潛伏性結(jié)核病、中重度充血性心力衰竭、惡性腫瘤等也不適宜使用[9-10]。本組1例轉(zhuǎn)外科手術前激素治療抵抗時擬行IFX治療，已予行結(jié)核菌素試驗及結(jié)核桿菌測定排除結(jié)核病史，但后因客觀因素未能運用轉(zhuǎn)而手術。

2.2.5 抗生素、抗凝劑 本組SUC多應用喹諾酮類、頭孢類、硝基咪唑類抗生素，因此要注意多種抗生素之間的配伍禁忌。如使用奧硝唑前后沖管，左氧氟沙星避光且慢滴，頭孢類控制用藥間隔時間，勤觀察，防止靜脈炎的發(fā)生。很多SUC 患者機體處于高凝狀態(tài),部分尸體解剖資料亦證實，近50%的CUC 患者有不同部位的微血栓形成[11-12]。無論是否運用肝素抗凝治療，均應觀察有無血栓形成征象，尤其是長期臥床者，應適度進行下肢主動、被動運動，防止微血栓引起下肢深靜脈血栓形成、腦梗死、肺栓塞等。

2.2.6 腸外高營養(yǎng)支持 SUC患者急性發(fā)作期多給予全腸外高營養(yǎng)，完全胃腸道休息，待病情緩解后逐步恢復飲食，可以保持腸道長久的緩解狀態(tài)，促進腸道功能恢復[13]。在輸注過程中盡量選用深靜脈途徑，選擇合適的輸注順序和滴速，并預防性使用院內(nèi)自制中藥青敷膏或水膠體康惠爾透明貼外敷預防靜脈炎的發(fā)生。

2.3 飲食護理

2.3.1 總原則 SUC患者急性發(fā)作期禁食或流質(zhì)飲食，待病情穩(wěn)定后可給予高熱量、高蛋白、高維生素、少渣低脂、無刺激性的食物。避免食用白薯、芹菜、韭菜、粗雜糧等。采用蒸、煮、燉等烹飪方法，選用含優(yōu)質(zhì)蛋白的魚肉、瘦肉等做成碎肉、肉泥等，蔬菜、水果可制成菜汁、果汁。避免食用蝦、蟹、鱉、牛奶、花生、紅豆等易導致腹瀉加重的食物。

2.3.2 辨證施膳 ①大腸濕熱證：推薦食用馬齒莧粥、石榴皮水煎劑清熱止瀉。②脾虛濕蘊證：推薦食用山藥蓮子粥、薏苡仁粥健脾祛濕。③肝郁脾虛證：推薦陳皮茶、山楂烏梅茶、檳榔茶理氣消脹。④陰血虧虛證：推薦當歸烏雞湯、大棗粥養(yǎng)陰補血。

2.4 心理護理 SUC患者有發(fā)病持續(xù)時間長、營養(yǎng)狀況差、全身反應重等臨床特點，其焦慮程度往往比輕癥患者更為嚴重，尤其需要心理干預。①大腸濕熱證：以黏液膿血便為主要表現(xiàn)，初發(fā)者、年輕者多見。因此，我們需要經(jīng)常與患者溝通，向其講解疾病知識，使其樹立身體健康重于學業(yè)、事業(yè)的觀念，避免繼續(xù)勞累。講解飲食控制對防治疾病的重要意義。同時介紹治療成功的病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵病友之間多交流。②脾虛濕蘊者常伴納差、乏力，喜臥床，不愛活動。此類患者需多鼓勵其下床進行輕體力鍛煉，如太極拳、八段錦等。推薦聆聽健脾的《春江花月夜》等宮調(diào)音樂。③肝郁脾虛者性格往往急躁易怒，腹痛發(fā)作常與肝氣不疏有關，便前腹痛，便后痛緩。此類患者重在耐心傾聽其抒發(fā)情感，適時開導。鼓勵其修身養(yǎng)性，多讀書或聽角調(diào)音樂，轉(zhuǎn)移對生活瑣事或疾病的注意力，同時做好家屬的宣教，避免激怒患者。④陰血虧虛證者女性、中老年多見，且大多病程較長，對病情較為了解。此類患者可以與其進行深入溝通，鼓勵其講解對疾病的體驗，教學相長。

2.5 臨證施護

2.5.1 大腸濕熱證 主要針對黏液膿血便的護理。①中藥外敷：取黃連 3 g、吳茱萸1.5 g、木香3 g研磨成粉，溫水調(diào)后制成圓餅狀，置于7 cm×7 cm的自粘敷料上，神闕穴外涂麻油后，固定好貼敷藥物，每日1次，每次4～6 h。②穴位按摩：取雙側(cè)合谷、下巨虛、四縫、后溪、少府、三間等，用拇指指腹順時針按揉，以有痠脹感覺為宜，每穴1～2 min，每日3～4次。③耳穴貼壓：將王不留行粘在醫(yī)用膠布上，貼于耳穴神門、皮質(zhì)下、脾、大腸后，每穴按壓10～20下，每日按壓3～4次，每周2次，兩耳交替使用。

2.5.2 脾虛濕蘊證 主要針對納差、乏力的護理。①艾灸或電子灸：艾灸運用溫和灸法，取神闕、雙側(cè)足三里，每穴灸10 min。電子灸儀取中脘、神闕、關元及雙側(cè)天樞、梁門、足三里，調(diào)節(jié)溫度55～60 ℃，以患者感覺溫熱舒適為宜。每日1次，每次30 min。②穴位按摩：取中脘及雙側(cè)內(nèi)關、豐隆、陽陵泉，拇指交替按摩以上穴位，每穴位按摩3～5 min。③耳穴貼壓：將王不留行粘在醫(yī)用膠布上，貼于耳穴神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、脾、胃、大腸、小腸后，每穴按壓10～20下，每日按壓3～4次，每周2次，兩耳交替使用。

2.5.3 肝郁脾虛證 主要針對腹痛、腹脹的護理。①中藥外敷：方法同2.5.1項下方法。②穴位按摩：取雙側(cè)天樞、期門、章門、太沖穴，用拇指指腹順時針按揉，每穴1～2 min，每日3～4次。③耳穴貼壓：取耳穴神門、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、肝、脾、大腸，操作方法同2.5.1項耳穴貼壓方法。

2.5.4 陰血虧虛證 主要針對頭暈、失眠的護理。①穴位按摩：取印堂及雙側(cè)太陽、安眠、三陰交、涌泉穴，點揉，每穴1～2 min，每日3～4次。②耳穴貼壓：取耳穴心、神門、交感、皮質(zhì)下、大腸、小腸，操作方法同2.5.1項耳穴貼壓方法。

3 小 結(jié)

SUC屬中醫(yī)學休息痢、久痢、腸澼范疇?！毒霸廊珪るs癥痢疾》曰“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸而在脾腎”。《類證治裁·痢疾》曰“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，并入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。中醫(yī)學認為，SUC多為本虛標實之證?；颊咚伢w脾胃虛弱，運化失常，濕邪內(nèi)生，日久蘊而化熱，腸道脂絡受損，而見黏液膿血便。大腸濕熱與脾虛濕蘊往往兼而有之，日久致陰血虧虛，如若肝火郁怒不得瀉，久而肝郁脾虛。

本研究收治的44例SUC患者以年齡40～50歲最為集中，且多為廣泛結(jié)腸病變。中醫(yī)治療SUC相對西醫(yī)來說具有形式多樣、身心同治、個性化用藥、副作用少等優(yōu)勢，且合理運用中藥還有增強激素療效、預防激素減量時復發(fā)的作用[14]。中醫(yī)護理相對西醫(yī)護理，除了共有的病情觀察、基礎護理、心理護理外，更強調(diào)整體觀念、因人施護，增加了辨證施食、特色中醫(yī)護理技術的運用。辨證施護注重人、病、證三者之間的關系[15]，注重對患者進行心理、寒熱、汗出、睡眠、飲食、二便、舌苔脈等觀察及評估。通過不斷與患者溝通交流，辨別證型并掌握患者心理狀況變化、家庭支持系統(tǒng)，依據(jù)個體差異對其進行生活、飲食、情志等護理，因而更易被患者接受，促進了護患關系的和諧，也提高了整體護理的效果。今后我們要繼續(xù)發(fā)揚中醫(yī)藥治療CUC的優(yōu)勢，并以循證為依據(jù)，進一步發(fā)揮中醫(yī)護理技術在促進SUC患者康復及預防復發(fā)中的作用。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.033

許珊珊(1985—)，女，主管護師，學士，碩士研究生在讀。研究方向：臨床護理。

R574.621；R248.9

A

1002-2619(2016)10-1572-05

2014-11-13)