錢章玉 雷 爽 韓新民 俞婉靜

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2014級碩士研究生，江蘇 南京 210023)

論 著

兒童多動癥中醫(yī)辨證分型專家調(diào)查問卷結(jié)果分析※

錢章玉 雷 爽1韓新民△俞婉靜

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2014級碩士研究生，江蘇 南京 210023)

目的 研究兒童多動癥的中醫(yī)辨證分型，為兒童多動癥中醫(yī)診療指南修訂奠定基礎。方法 以文獻研究為基礎，設計《兒童多動癥中醫(yī)診療指南專家問卷調(diào)查表》，運用德爾菲(Delphi)法進行問卷調(diào)查，共進行2輪，對2輪結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 2輪專家問卷的回收率分別為91.7%、100%。第一輪專家調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證、腎虛肝亢證、脾虛肝亢證6個證型變異系數(shù)(CV)值介于0.127～0.610之間，集中程度高，意見分歧較?。恍哪I不足證、肝郁脾虛證CV值分別為0.909、0.859，專家意見集中程度低，意見分歧大，可以直接刪除。第二輪專家問卷中的肝腎陰虛證或腎虛肝亢證、脾虛肝旺證或脾虛肝亢證的CV值介于0.82～1.34之間，也沒有達成統(tǒng)一意見。在專家論證會議討論后確定了兒童多動癥中醫(yī)辨證分型。結(jié)論 兒童多動癥中醫(yī)辨證分型為心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、脾虛肝亢證。

注意力缺陷障礙伴多動；辨證規(guī)范化

兒童多動癥又稱注意缺陷多動障礙，是兒童時期一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1-3]，據(jù)調(diào)查，我國兒童多動癥發(fā)病率為4.9%～6.6%[4]，病因和發(fā)病機制尚不清楚，治療手段有中樞神經(jīng)興奮劑、抗抑郁等藥物治療，心理治療、感覺統(tǒng)合訓練、腦電生物反饋等非藥物治療，近年來中醫(yī)藥治療該病也取得了較大的進展。中醫(yī)藥治療兒童多動癥只有30余年的歷史，屬于心、肝系疾病范疇，與現(xiàn)代醫(yī)學治療比較，具有療效持久、穩(wěn)定，基本無停藥反跳現(xiàn)象，無毒性及不良反應，優(yōu)勢明顯[5]。中醫(yī)治療兒童多動癥，辨證論治貫穿始終，多以陰陽虛實寒熱表里之八綱辨證為基礎，同時結(jié)合臟腑辨證[6]。2015年我們承擔了國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)兒科常見病診療指南·兒童多動癥(修訂)》項目。前期文獻研究中，我們發(fā)現(xiàn)兒童多動癥的中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一性，文獻中所涉及的證型有20余種。為了標準化兒童多動癥的中醫(yī)辨證，本研究首先基于文獻研究結(jié)果制訂《兒童多動癥中醫(yī)診療指南專家問卷調(diào)查表》，采用德爾菲(Delphi)法[7]對全國具有代表性的專家進行問卷調(diào)查，匯總、分析專家意見，對兒童多動癥中醫(yī)辨證分型進行初步標準化研究，為進一步規(guī)范臨床辨證論治奠定基礎，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 專家組的選擇 專家的遴選以對本病種擅長的臨床專家，包括部分中醫(yī)文獻研究學者在內(nèi)、精通本學科業(yè)務、有一定的知名度、具有高級職稱和長期臨床工作經(jīng)驗、有興趣和能夠堅持完成兩輪專家調(diào)查的中醫(yī)臨床專家為主，邀請部分中西醫(yī)結(jié)合和西醫(yī)專家、中醫(yī)文獻學和標準化學者組成咨詢專家組，具有廣泛性、代表性和權威性。本課題組挑選了具有代表性的高等中醫(yī)藥院校及三級甲等醫(yī)院36名兒科專家，以中醫(yī)兒科專家為主，并邀請了少數(shù)中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)文獻學專家參與。36名專家中33名完成兩輪問卷調(diào)查，其中男16名，女17名；年齡40+～50歲7名，50+～60歲17名， 60+～70歲9名；學歷：本科12名，碩士6名，博士13名，博士后2名；職稱：教授20名，副教授2名，主任醫(yī)師26名，研究員1名；專業(yè)：中醫(yī)兒科28名，中西醫(yī)結(jié)合兒科11名，西醫(yī)兒科2名；工作年限：5～15年1名，15+～25年5名，25+～35年17名，35年以上10名。

1.2 研究方法

1.2.3 專家論證會議 綜合兩輪的調(diào)查問卷分析結(jié)果，確定兒童多動癥辨證分型的主要證型，對在兩輪專家問卷仍未最后確定的、存在一定爭議的指標通過專家之間相互討論，并撰寫專家論證會紀要后統(tǒng)計確定。

2 結(jié) 果

2.1 問卷調(diào)查專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)即調(diào)查問卷的回收率和每個問題的應答率，說明專家對本課題的關注、了解程度。第一輪專家調(diào)查問卷共36份，收回33份，專家調(diào)查問卷回收率為91.7%，專家積極系數(shù)為91.7%。第二輪專家調(diào)查問卷發(fā)出33份(專家為回復第一輪調(diào)查問卷的專家)問卷，收回33份位專家回信，回收率為100%，專家積極系數(shù)為100%。兩輪專家調(diào)查問卷均符合《計劃任務書》提出的不少于30份的要求。集中體現(xiàn)了全國中醫(yī)兒科及中西醫(yī)結(jié)合兒科專家的意見，保證了專家調(diào)查問卷的設計、調(diào)查及答卷統(tǒng)計分析工作的完成。

2.2 第一輪專家問卷調(diào)查結(jié)果 見表1。

表1 第一輪專家問卷調(diào)查結(jié)果分析 n=33

2.3 第二輪專家問卷調(diào)查結(jié)果 第二輪專家調(diào)查問卷表是在第一輪問卷分析及專家提出的修改意見的基礎上形成的指南雛形。在前期文獻研究及2012年版《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[9]的基礎上，結(jié)合第一輪專家調(diào)查問卷結(jié)果，心肝火旺證、心脾兩虛證、痰火內(nèi)擾證這3個證型專家認為較為重要，專家意見集中程度較高；在第一輪的專家問卷調(diào)查中，有專家書面提出是否可以將脾虛肝旺證列入，在前期文獻檢索中也的確有脾虛肝旺證[10-11]，但因出現(xiàn)的頻次不高，故未列入第一輪專家調(diào)查問卷中。肝腎陰虛證、腎虛肝亢證、脾虛肝亢證、脾虛肝旺證雖在納入文獻中均有描述，但表述方式存在不同。因此第二輪專家調(diào)查問卷再次列入肝腎陰虛證、腎虛肝亢證、脾虛肝亢證、脾虛肝旺證以征求專家意見。結(jié)果見表2。

表2 第二輪專家問卷調(diào)查結(jié)果 n=33

2.4 專家論證會議 經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查，心肝火旺證、心脾兩虛證、痰火內(nèi)擾證的專家意見比較一致，協(xié)調(diào)性好，專家意見集中程度高。對于有爭議的2個證型“肝腎陰虛證或腎虛肝亢證”和“脾虛肝旺證或脾虛肝亢證”，經(jīng)專家論證會議討論認為，陰虛必定會導致陽亢，且“腎虛肝亢證”否定了“肝陰虛”的存在，所以“肝腎陰虛證”比“腎虛肝亢證”更全面；“旺”是一種生理狀態(tài)，“亢”是一種病理狀態(tài)，所以“脾虛肝亢證”更優(yōu)于“脾虛肝旺證”，因此“肝腎陰虛證”和“脾虛肝亢證”的表述更合適。經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查分析和專家論證會會議商討，最后確定兒童多動癥的中醫(yī)辨證分型為：心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、脾虛肝亢證5個證型。

3 討 論

中醫(yī)古代文獻并沒有“兒童多動癥”之病名及典型癥狀的記載，自20世紀70年代，中醫(yī)學者開始對其病因病機、辨證治療、特色治法等方面進行了積極的探索，并取得了一定的研究成果。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，文獻研究中提出將其歸屬于中醫(yī)學 “健忘”“臟躁”“躁動”等范疇，但細究這些疾病特點，亦存在不妥之處，不能全面反應疾病的臨床特征。由于文化背景的不同[12]，多動不安、脾氣暴躁、不能安靜學習、與其他人進行交往存在困難等表現(xiàn)是促使患兒家長來醫(yī)院就診的主要原因，因此《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動癥(修訂)》選擇“兒童多動癥”為中醫(yī)病名。

德爾菲法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，對評價對象作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預測、評價方法，避免了權威專家對結(jié)果的干擾，反映了專家的真實想法。本課題在文獻研究的基礎上，通過專家問卷調(diào)查(德爾菲法)全面匯總專家的意見，歸納整理各項指標，最后經(jīng)過專家論證會議討論確定了兒童多動癥中醫(yī)辨證分型。目前循證醫(yī)學是國外制訂診療指南的主要方法和手段，但是專家經(jīng)驗在中醫(yī)藥學術中較之西醫(yī)有獨特的作用和較高的地位。韓新民等[13]認為，對中醫(yī)藥的標準化研究不應該照搬循證醫(yī)學方法，應該根據(jù)中醫(yī)學自身的特點，合理地運用德爾菲法，充分聽取專家的意見，結(jié)合循證醫(yī)學方法進行研究。經(jīng)過標準化后的兒童多動癥的辨證分型對臨床醫(yī)師治療本病具有重大的指導意義，但是作為臨床診療指南，是隨著醫(yī)學的進步在不斷更新的，因此我們不能拘泥于本指南的證型分類，而應以指南中的證型為參考，在臨床上靈活運用。

前期文獻研究總結(jié)表明，兒童多動癥的中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一性。但從五臟辨證來看，本病涉及的主要臟腑為心、肝、脾、腎，從虛實辨證來看，因虛致實的虛實夾雜證較為常見。兒童多動癥的中醫(yī)證候復雜，證型種類名稱繁雜，多見臟腑、虛實兼夾同病，缺乏標準化、規(guī)范化，影響了研究者對同一病證研究的一致性和可比性[13]。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，完善中醫(yī)的證型分類，有助于認識不同亞型兒童多動癥的中醫(yī)證候特征。如心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證主要以實證為主，患兒以多動多語、沖動任性為主要臨床表現(xiàn)，注意力缺陷癥狀不典型；心脾兩虛證病程較長，主要以虛證為主，患兒以神思渙散、注意力缺陷為主要臨床表現(xiàn)，多動癥狀不典型；肝腎陰虛證、脾虛肝亢證這兩者主要為因虛致實，虛實夾雜，患者兼有注意力缺陷及多動沖動的臨床表現(xiàn)。所以心肝火旺證、痰火內(nèi)擾證可對應西醫(yī)注意缺陷多動障礙的多動沖動為主型，心脾兩虛證可對應西醫(yī)的注意缺陷為主型，肝腎陰虛證、脾虛肝亢證可對應西醫(yī)的混合型[14-15]。中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的臨床分型之間存在一定的聯(lián)系，臨床上將兩者結(jié)合來看，對中醫(yī)藥規(guī)范治療本病有積極作用。但是目前臨床缺乏大樣本的臨床驗證，有待于進一步研究。

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(本文編輯：曹志娟)

Analysis of the expert questionnaire of Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation of attention deficit hyperactivity disorder in children

QIANZhangyu*,LEIShuang,HANXinmin,etal.

*2014GradePostgraduateStudent,FirstClinicalMedicineCollegeinNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangsu,Nanjing210023

Objective To study the Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome differentiation of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children, to lay the foundation for the amendment of the ADHD traditional Chinese medicine clinical practice guideline. Methods Based on the document research, a self-designed expert questionnaire was employed to survey the TCM syndrome differentiation of ADHD in children by Delphi method, conducted two-round,and the two-round results were analyzed. Results Two-round expert questionnaire returns-ratio was 91.7% and 100%, respectively. The first round questionnaire showed that the CV values of the hyperactivity of heart-fire and liver-fire type, the internal disturbance of pyrophlegm type, the deficiency of liver-yin and kidney-yin type, the heart-spleen deficiency type, the renal deficiency and liver accentuation type and the spleen deficiency and liver accentuation type were between 0.127 and 0.610, with a high degree of concentration and fewer disagreement. The CV values of the heart-kidney deficiency type and the liver depression and spleen deficiency type was 0.909 and 0.859 respectively, with lower degree of concentration and more different opinions, which could be removed. The second round questionnaire showed that the CV values of the deficiency of liver-yin and kidney-yin type, the renal deficiency and liver accentuation type, the spleen deficiency and liver-yang hyperactivity and the spleen deficiency and liver accentuation type were between 0.82 and 1.34, which was no commonly agreed. After the expert demonstration meeting, the TCM syndrome differentiation of ADHD was determined. Conclusion The TCM syndrome differentiation of children ADHD was the hyperactivity of heart-fire and liver-fire type, the internal disturbance of pyrophlegm type, the heart-spleen deficiency type, the deficiency of liver-yin and kidney-yin type and the spleen deficiency and liver accentuation type.

Attention deficit disorder with hyperactivity; Syndrome differentiation sandardization

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.003

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化項目[編號：SATCM—2015—BZ〔060〕]

錢章玉(1990—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：小兒精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

R742.89；R241.6

A

1002-2619(2016)10-1451-04

2016-08-18)

△ 通訊作者：南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029